Stanford B型主動脈夾層TEVAR術后并發截癱的護理對策

沈 丹，申屠敏姣，倪麗萍，夏 燕

浙江省人民醫院，浙江杭州 310014

胸主動脈夾層是臨床最復雜、最兇險的血管疾病之一。我國急性主動脈夾層的發病率呈逐年上升的趨勢，其未經治療24 h死亡率為33%，48 h死亡率高達50%[1-2]。Stanford B型主動脈夾層是指起源于降主動脈未累及升主動脈的主動脈夾層。隨著微創技術的發展，胸主動脈腔內修復術(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)已逐漸成為Stanford B型主動脈夾層的首選治療方法之一。該手術采用介入的方式，將覆膜支架直接覆蓋于主動脈夾層的原發破口，擴大主動脈真腔，提高主動脈遠端臟器、肢體血供，促進假腔血栓化和主動脈重塑[3-4]。截癱是TEVAR術后的嚴重并發癥之一，其發生率為2%～10%[5]。由于TEVAR術后截癱發生的危險因素復雜，時間無法確定，因此目前臨床上還沒有能夠準確預測發生截癱風險的有效方法。所以如何及早發現和識別截癱的早期癥狀，并通過多學科聯合治療和護理對策，使患者盡早康復，成為TEVAR術后截癱患者護理的重點。浙江省人民醫院2018年1月至2021年12月共收治372例Stanford B型胸主動脈夾層患者并施行TEVAR手術，術后并發截癱4例，現將護理對策總結如下。

1 臨床資料

本組患者男3例、女1例，平均年齡(65±15)歲。經早期發現截癱癥狀，通過多學科聯合治療和有效的護理對策，3例取得較好效果，順利出院，1例因術后并發全身多臟器功能衰竭，自動出院。4例截癱患者臨床資料見表1。

2 截癱的主要原因

2.1 脊髓缺血(spinal cord ischemia，SCI)

TEVAR術后發生截癱的主要原因是SCI，一旦在血管腔內介入治療的過程中，移植物突然阻斷了大量肋間動脈，特別是大動脈，是直接導致胸腰段SCI的最主要因素[6]。另外血管腔內操作容易造成粥樣斑塊、血栓脫落,栓塞脊髓供血動脈。本組4例患者均于術后48 h內發生不同程度的SCI而出現截癱癥狀。

2.2 圍手術期低血壓

圍術期嚴重低血壓或腦脊液壓力持續增高、血壓持續降低等因素均可能影響脊髓灌注造成SCI。研究[7]發現圍手術期血壓過低(平均動脈壓在55 mmHg)是導致主動脈腔內修復術后截癱的獨立危險因素，需特別注意麻醉鎮靜相關的血壓下降，避免血管迷走反射。本組病例2和病例3術后即刻血壓均偏低。

2.3 其他

覆膜支架長度及覆蓋范圍、患者年齡、手術時間、嚴重腎功能不全、重度胸主動脈粥樣硬化、曾行過腹主動脈修復術、頸椎或各椎體狹窄等[8]，均是導致TEVAR術后并發截癱的危險因素。

3 護理對策

3.1 及時早期識別截癱癥狀

截癱的進程及預后取決于SCI的時間和嚴重程度，以及缺血再灌注損傷的程度[9]。Kamada等[10]指出，早期發現SCI的患者永久性截癱發生率為0%，晚期發現SCI的患者永久性截癱發生率為21.7%。勤觀察、勤評估、勤記錄及床邊交接班的落實有助于及早發現病情變化。通過在護理電子病歷系統的主動脈夾層患者專科護理評估模塊中增加神經系統評估模塊，運用信息化功能設置風險閾值和評估頻率的提醒，對TEVAR術后返回病房的患者，即刻進行疼痛刺激、Babinski征檢查等神經系統功能評估，并每2 h一次連續評估。重點評估患者意識、感覺、四肢肌力、肢體有無活動障礙等，班班床頭交班和記錄；落實加速康復理念，TEVAR術后患者清醒即指導其床上適量活動(如翻身、踝泵運動)，通過肢體的活動提高對四肢感覺、活動功能的評估和觀察，評估活動時以大關節(如膝關節)的活動為準；重視患者主訴，觀察患者首次排尿排便情況，對于有腦梗死病史和采用全麻手術的患者，要提高警覺，注意癥狀的評估和鑒別。患者出現神經系統癥狀，立即匯報醫生，予神經內科、神經外科等急會診。本組4例患者出現癥狀均在術后48 h內，首發癥狀均以肢體感覺減退、肌力下降為主要表現。病例1同時伴有腦梗死病史，早期表現極易干擾對截癱的判斷,外傷對肌力的評估也造成一定的難度。病例2截癱發生于術后8 h，正好是前后夜交接班時，患者處于睡眠中，且該患者麻醉方式為全身麻醉，初期判斷以為患者是麻醉未完全復蘇，但通過當班護士及時評估發現，報告醫生并配合救治，使患者得到了及時的處理。

表1 4例截癱患者的臨床資料

3.2 穩定血流動力學并提高脊髓灌注壓

術前控制血壓處于穩定狀態是防止夾層破裂、降低術后截癱等并發癥發生的關鍵。術后維持至少80 mmHg的平均動脈壓可以增加更高的脊髓血流量[11]。患者入院后囑其絕對臥床，給予吸氧，降低心肌耗氧量，緩解心臟負擔；遵醫囑給予靜脈序貫口服降壓藥，指南推薦此類患者的目標血壓最好控制在100～120/60～70 mmHg，心率在60～80次/min[12]，避免波動幅度過大或驟降。約38%的主動脈夾層患者雙上肢的血壓、脈搏不一致[13]，在護理過程中監測患者雙上肢血壓、脈搏，當雙上肢的實際血壓測量值之間存在著顯著的差異時,以實際血壓較高側肢體血壓值為其真實血壓。TEVAR術后繼續密切監測血壓，患者絕對臥床24 h，穿刺側肢體制動6～8 h，傷口加壓包扎，降低出血風險；術后給予充分的容量，必要時使用縮血管升壓藥物；如果出現有任何神經系統癥狀，根據指南建議繼續提高平均動脈壓至>90 mmHg作為治療目標[14]。本組4例患者發現神經系統癥狀后，通過補液、使用升壓藥物快速提高血壓并維持平均動脈壓在90 mmHg，均控制在目標范圍內。

3.3 腦脊液引流護理

腦脊液引流是對于SCI有效的保護和治療方法之一，也是TEVAR術后截癱治療中最為簡單易行的方法[15]。本組病例2患者出現神經系統癥狀后遵醫囑予床邊腰大池置管，行腦脊液引流。護理措施主要包括安全固定、合適體位、引流液觀察、預防并發癥。安全固定：腦脊液引流袋的接口處于距離患者外耳道平面約10～20 cm位置固定,做好標識，床尾懸掛科室自行設計的導管交接單，做好班班交接。合適體位：患者取去枕平臥位，如因嚴重的咳嗽而需臨時變換體位時,先夾閉引流管,待患者取平臥位后再繼續開放引流。引流液觀察：引流液速度保持在10 mL/h，若引流液變渾濁或24 h引流量>300 mL立即匯報醫生并協助處理。預防并發癥：每日監測腦脊液壓力，維持在10～15 mmHg；嚴格執行無菌操作，監測體溫變化，遵醫囑合理使用抗生素；嚴密觀察患者瞳孔、意識及有無頭痛、嘔吐、肢體活動障礙等腦脊液漏、顱內感染、腦疝等并發癥的表現。病例2患者下肢感覺逐漸恢復，于置管后第9天拔除腦脊液引流管，期間無頭暈、嘔吐等相關并發癥。

3.4 加速康復鍛煉

由專業的康復功能鍛練師進行康復測評，制定科學、詳細、個體化的階段式康復護理計劃。主要包括良肢位訓練、關節被動運動、肌力訓練、針灸、高壓氧治療等。肌力為0級者進行被動伸展活動并輔以按摩揉搓關節防止肌肉萎縮、關節粘連與僵硬，2次/d，每次30 min；肌力1～4級的患者在繼續被動活動和按摩的同時，加強主動鍛煉，并以自主活動為主，包括上肢各關節的抬舉、伸展、收展、抓握等活動，下肢各關節各方向的運動和下肢的抬舉，以及從臥位向坐位的鍛煉，2次/d，每組動作10 min；肌力4級以上進行墊上運動(墊上翻身、移行訓練等)、轉移訓練(床椅轉移、輪椅轉移等)、步行能力練習及基本生活和自理能力練習等,2次/d，每次30 min。嚴格遵守控制血壓、心率平穩原則，若血壓升高，暫停訓練并結合臨床用藥。本組4例患者均早期由康復治療師介入，病例3和病例4出院時下肢肌力均恢復正常，病例2出院時雙下肢肌力從0級恢復至Ⅳ級，病例1因病情變化自動出院，四肢肌力未恢復。

3.5 預防深靜脈血栓形成

截癱患者由于下肢肌泵功能明顯下降，血流緩慢，血液瘀滯而呈靜脈高凝狀態，易引起下肢深靜脈血栓形成，甚至引發肺栓塞。每日測量、比對患者雙下肢腿圍，使用Caprini VTE(venous thrombosis,VTE)風險評估表對患者進行風險評估，如有異常及時行下肢血管彩超及D-二聚體的輔助檢查，以便盡早診斷、治療。在護理電子病歷書寫模塊中設置靜脈血栓栓塞癥風險預警值(外科Caprini VTE評分≥5分)，來達到早期預警的目的。本組4例患者Caprini VTE評分均>5分，屬于靜脈血栓栓塞高危患者，遵醫囑給予機械物理預防聯合低分子肝素等抗凝治療，使用抗凝藥物期間觀察有無傷口、皮膚黏膜等出血傾向。4例患者均未發生下肢深靜脈血栓。

3.6 預防感染

肺部感染和泌尿系統感染易發生在TEVAR術后截癱患者中。指導患者有效咳嗽及腹式呼吸，抗感染、化痰治療改善肺功能。TEVAR術后遵醫囑補液水化，囑患者多飲水，每日2 000～2 500 mL，促使腎臟造影劑排泄，減輕腎臟負荷；出現急性尿失禁者，行留置導尿，嚴格執行無菌操作，進行導尿管夾放訓練，做好會陰護理，避免發生逆行感染。患者逐漸恢復排尿意識時，盡早拔除導尿管，主張以間歇性導尿的方法來促進膀胱功能的恢復。本組病例1因合并腦梗死、心功能不全等基礎疾病，出現肺部感染，轉ICU治療，最終自動出院；其余3例患者出院時均未發生肺部感染，病例2恢復排便自控。

4 小結

TEVAR是我國目前用于治療Stanford B型胸主動脈夾層的一種首選方式，TEVAR術后截癱會給患者、家庭和社會帶來沉重的負擔。及早發現、識別和處理SCI，縮短SCI時間，是該疾病術后護理的重點。運用信息系統在專科疾病評估中加入神經系統評估、設置風險閾值和評估頻率的提醒，一旦發現有肢體肌力減退、感覺異常等截癱早期臨床表現，醫護聯合多學科會診盡快介入干預，盡早改善脊髓血供，做好長期臥床引起的下肢深靜脈血栓、肺部感染及皮膚壓力性損傷等并發癥的預防。早期的心理護理干預有助于患者度過心理危機期，提高患者治療的心理依從性,有助于患者早日康復。