敘事護(hù)理對乳腺癌術(shù)后患者負(fù)性情緒及病恥感干預(yù)效果的Meta分析

于建嬌，袁 彎，張玉蓮，魚星鋒，朱火蘭，張慧瑛，來 錦

（1.西安交通大學(xué)，陜西 西安 710061； 2.延安大學(xué)，陜西 延安 716000； 3.陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068； 4.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046）

近年來，全球乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，并呈年輕化趨勢[1]。女性乳腺癌是全球新發(fā)惡性腫瘤中最常見的一種，約占女性新發(fā)癌癥的24.5%[2]，在我國，乳腺癌也是女性癌癥中發(fā)病率最高的病癥[3]。目前，乳腺癌的治療以手術(shù)為主，并輔以化療和放療。手術(shù)后乳腺可能被切除，造成第二性征缺失，再加上化療的不良反應(yīng)、高昂的治療費(fèi)用、社會(huì)角色行為的沖突，會(huì)使患者飽受精神與肉體的雙重折磨[4]，如果不能得到緩解，就會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁、病恥感、自殺等不良情緒和行為[5-8]。敘事護(hù)理是20世紀(jì)末期由Sandelowski等學(xué)者提出的，即護(hù)士通過對患者的故事傾聽、吸收，幫助患者實(shí)現(xiàn)生命、疾病故事意義重構(gòu)，并發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，繼而對患者實(shí)施干預(yù)的護(hù)理實(shí)踐[9]。有研究表明敘事護(hù)理對癌癥患者的負(fù)性情緒具有良好的改善作用[10]。敘事護(hù)理在既往文獻(xiàn)中已有報(bào)道，但研究較為分散且缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此本研究通過Meta分析評(píng)價(jià)敘事護(hù)理對改善乳腺癌術(shù)后患者焦慮、抑郁及病恥感的干預(yù)效果，為進(jìn)一步開展研究和臨床護(hù)理實(shí)踐提供循證依據(jù)。本研究在Prospero注冊登記號(hào)為CRD42022319936。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究對象：乳腺癌術(shù)后患者，年齡≥18周歲；②干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用敘事護(hù)理，對照組采用常規(guī)護(hù)理；③結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為焦慮、抑郁和病恥感的評(píng)估，測量工具不限；④研究類型：公開發(fā)表的關(guān)于敘事護(hù)理對乳腺癌術(shù)后患者負(fù)性情緒、病恥感影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial,RCT）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①發(fā)表文字非中、英文；②重復(fù)發(fā)表的研究；③原始研究中結(jié)局指標(biāo)模糊或無法進(jìn)行數(shù)據(jù)合并、轉(zhuǎn)換和使用；④無法獲取全文。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP），收集從建庫至2022年3月1日關(guān)于敘事護(hù)理對乳腺癌術(shù)后患者負(fù)性情緒、病恥感影響的RCT。中英文檢索詞均以MeSH主題詞加自由詞的形式進(jìn)行確定，其英文檢索詞為（“breast neoplasm*”O(jiān)R“breast cancer*”O(jiān)R“breast tumor*”O(jiān)R“breast carcinoma*”O(jiān)R“mammary cancer*”O(jiān)R“mammary tumor*”O(jiān)R“mammary carcinoma*”O(jiān)R“mammary neoplasm*”）AND“（narrative therapy”O(jiān)R“narration”O(jiān)R“narrative”O(jiān)R“narrative nursing”O(jiān)R“narrative medicine”O(jiān)R“narrative research”） AND （“randomized controlled trial”O(jiān)R“controlled clinical trial”O(jiān)R“clinical study”O(jiān)R“clinical trial*”O(jiān)R“random*”O(jiān)R“trial”O(jiān)R“group*”）；中文檢索詞為（“乳腺腫瘤”或“乳腺癌”或“乳腺瘤”或“乳腺癌癥”）和（“敘事治療”或“敘事”或“敘事護(hù)理”或“敘事醫(yī)學(xué)”或“敘事療法”）。同時(shí)追溯并進(jìn)行手工檢索納入文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)，補(bǔ)充文獻(xiàn)來源，必要時(shí)聯(lián)系作者補(bǔ)充相關(guān)研究信息及數(shù)據(jù)，確保資料的完整性和準(zhǔn)確性。

1.3 文獻(xiàn)篩選與信息提取所有文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote軟件，由2名經(jīng)過培訓(xùn)的研究者根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對。若有分歧，則通過討論或與第3位研究者協(xié)商解決。采用自制表格提取資料，包括作者、年份、研究對象、樣本量、年齡、干預(yù)措施、干預(yù)和隨訪時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)和測量工具。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊Version 5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立、嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)。2名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)后，需要根據(jù)上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對每篇文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行討論，如有爭議請第3位研究者進(jìn)行評(píng)判并達(dá)成共識(shí)，最后根據(jù)總體質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果決定該文獻(xiàn)納入或剔除。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對參與者和實(shí)施者的盲法、對結(jié)局評(píng)價(jià)實(shí)施盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性發(fā)表以及其他偏倚。若被評(píng)價(jià)文獻(xiàn)完全符合以上評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，則質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)為 A 級(jí)；若部分符合，則質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)為B級(jí)；若完全不符合，則質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。通過Q檢驗(yàn)分析各研究之間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，若P≥0.1且I2≤50%，選用固定效應(yīng)模型合并；若P＜0.1或I2＞50%，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并。本研究僅涉及連續(xù)性資料，故測量工具一致時(shí)采用均數(shù)差（mean difference,MD）或測量工具不一致時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standard mean difference,SMD）作為效應(yīng)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，計(jì)算95%可信區(qū)間（confidence interval，CI），以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果初檢共獲相關(guān)文獻(xiàn)670篇。使用Endnote軟件查重，剔除重復(fù)之后得到401篇，通過閱讀題目和摘要初篩后得到35篇，全文瀏覽后最終納入文獻(xiàn)14篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)“隨機(jī)”一詞在10篇文獻(xiàn)[11-12,15-16,18-20,22-24]中提及，僅有6篇[12,15,18-19,22,24]描述了實(shí)施隨機(jī)的具體步驟；14篇文獻(xiàn)均未描述對隨機(jī)方案實(shí)施分配隱藏；14篇文獻(xiàn)均未提及對研究對象、研究者及結(jié)果測評(píng)者實(shí)施盲法，由于護(hù)理干預(yù)類研究很難做到盲法，故盲法不作為衡量文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。14篇文獻(xiàn)都具備結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性；其中1篇文獻(xiàn)[13]存在基線不可比情況，故存在其他方面的偏倚來源。納入文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)具體見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS）評(píng)分有4篇文獻(xiàn)[15,18,20-21]報(bào)道了對焦慮、抑郁情緒的影響，測量工具均為HADS量表。各研究之間異質(zhì)性較小（P=0.98，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型合并結(jié)果。Meta分析結(jié)果顯示，敘事護(hù)理降低乳腺癌術(shù)后患者HADS評(píng)分的效果明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.69，95%CI（-2.38，-1.00），P＜0.01]。見圖2。

圖2 兩組乳腺癌術(shù)后患者HADS評(píng)分森林圖

2.3.2 焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）/漢密爾頓焦慮量表（Hamilton’s Anxiety Scale,HAMA）評(píng)分有7篇文獻(xiàn)[11-12,16,19,22-24]報(bào)道了對焦慮的影響，其中1篇文獻(xiàn)[22]測量工具為HAMA量表，其余均為SAS量表，采用SMD作為效應(yīng)指標(biāo)。各研究之間異質(zhì)性較大（P＜0.01，I2=95%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果。Meta分析結(jié)果顯示，敘事護(hù)理降低乳腺癌術(shù)后患者SAS/HAMA評(píng)分的效果明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-3.06，95%CI（-4.22，-1.90），P＜0.01]。見圖3。

圖3 兩組乳腺癌術(shù)后患者SAS/HAMA評(píng)分森林圖

2.3.3 抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Depression Scale,SDS）/漢密爾頓抑郁量表（Hamilton’s Depression Scale, HAMD）評(píng)分有7篇文獻(xiàn)[11-12,16,19,22-24]報(bào)道了對抑郁的影響，其中1篇文獻(xiàn)[22]測量工具為HAMD量表，其余均為SDS量表，采用SMD作為效應(yīng)指標(biāo)。各研究之間異質(zhì)性較大（P＜0.01，I2=97%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果。Meta分析結(jié)果顯示，敘事護(hù)理降低乳腺癌術(shù)后患者SDS/HAMD評(píng)分的效果明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-3.84，95%CI（-5.34，-2.34），P＜0.01]。見圖4。

圖4 兩組乳腺癌術(shù)后患者SDS/HAMD評(píng)分森林圖

2.3.4 社會(huì)影響量表（Social Impact Scale，SIS）總分有8篇文獻(xiàn)[13-15,17-18,21,23,25]報(bào)道了對病恥感的影響，測量工具均為SIS。因各研究之間異質(zhì)性較大（P＜0.01，I2=92%），進(jìn)行敏感性分析。剔除2篇文獻(xiàn)[17,24]后，異質(zhì)性下降（P=0.48，I2=0%），可能與這2篇文獻(xiàn)研究對象的例數(shù)和年齡有關(guān)。采用固定效應(yīng)模型合并結(jié)果。Meta分析結(jié)果顯示，敘事護(hù)理降低乳腺癌術(shù)后患者SIS總分的效果明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-5.95，95%CI（-6.88，-5.02），P＜0.01]。見圖5。對提供了測評(píng)時(shí)間的4篇文獻(xiàn)[13-14,17,21]根據(jù)干預(yù)時(shí)長＜3個(gè)月、3個(gè)月、＞3個(gè)月進(jìn)行亞組分析，可發(fā)現(xiàn)隨著干預(yù)時(shí)間的延長，敘事護(hù)理對于降低乳腺癌術(shù)后患者病恥感的效果越顯著[MD=-5.39，95%CI（-7.05，-3.72），P＜0.01]。見圖6。

圖5 兩組乳腺癌術(shù)后患者SIS總分森林圖

圖6 兩組乳腺癌術(shù)后患者SIS總分亞組森林圖

2.3.5 SIS各維度評(píng)分有5篇文獻(xiàn)[13-14,19,21-22]報(bào)道了對SIS各維度（內(nèi)在羞恥感、經(jīng)濟(jì)無保障、社會(huì)隔離感和社會(huì)排斥感）的影響，根據(jù)干預(yù)時(shí)長＜3個(gè)月、3個(gè)月、＞3個(gè)月進(jìn)行亞組分析。其中1篇[19]僅評(píng)價(jià)了內(nèi)在羞恥感維度，未提及測評(píng)時(shí)間，故未納入分析。Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)時(shí)長＞3個(gè)月時(shí)，敘事護(hù)理對降低乳腺癌術(shù)后患者經(jīng)濟(jì)無保障感才略有效果[MD=-0.17，95%CI（-0.31，-0.03），P=0.02]，見圖7。干預(yù) 3 個(gè)月[MD=-1.50，95%CI（-1.86，-1.14），P＜0.01]及＞3個(gè)月[MD=-2.36，95%CI（-2.70，-2.02），P＜0.01]時(shí)，敘事護(hù)理可降低乳腺癌術(shù)后患者的社會(huì)排斥感，見圖8。隨著干預(yù)時(shí)間的延長，敘事護(hù)理降低乳腺癌術(shù)后患者內(nèi)在羞恥感[MD=-1.72，95%CI（-1.92，-1.53），P＜0.01]及社會(huì)隔離感[MD=-2.83，95%CI（-3.39，-2.27），P＜0.01]的效果越顯著。見圖9、圖10。

圖7 兩組乳腺癌術(shù)后患者經(jīng)濟(jì)無保障維度評(píng)分森林圖

圖8 兩組乳腺癌術(shù)后患者社會(huì)排斥維度評(píng)分森林圖

圖9 兩組乳腺癌術(shù)后患者內(nèi)在羞恥感維度評(píng)分森林圖

圖10 兩組乳腺癌術(shù)后患者社會(huì)隔離維度評(píng)分森林圖

2.4 發(fā)表偏倚和敏感性分析因本研究中最終具有相同結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta分析的文獻(xiàn)數(shù)量均不足10篇，因此未制作漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。采用逐一剔除單個(gè)文獻(xiàn)的方法對各個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，合并結(jié)果未發(fā)生方向性改變，提示研究結(jié)果較穩(wěn)健。

3 討論

3.1 敘事護(hù)理可改善乳腺癌術(shù)后患者焦慮、抑郁負(fù)性情緒乳腺癌患者因乳腺切除造成的身體缺陷、疾病痛苦、放化療帶來的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對其心理造成了巨大的壓力[4]，負(fù)性情緒能顯著影響乳腺癌術(shù)后患者預(yù)后[25]。而敘事護(hù)理[26]是一種以“生理-心理-社會(huì)”為理念的人性化護(hù)理模式，能通過了解患者的內(nèi)在感受以鼓勵(lì)其宣泄情緒，給予患者情感支持，在護(hù)理過程中循序漸進(jìn)地引導(dǎo)患者拓展內(nèi)心世界，鼓勵(lì)并幫助患者樹立正常的價(jià)值觀及治療信心，以積極心態(tài)面對疾病，改善焦慮、抑郁情緒。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理組比較，敘事護(hù)理可以有效緩解乳腺癌患者術(shù)后焦慮、抑郁情緒，這與張麗麗等[10]發(fā)現(xiàn)敘事護(hù)理可在一定程度上改善癌癥患者的心理痛苦、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒相似。但是納入文獻(xiàn)未具體說明敘事護(hù)理的干預(yù)時(shí)間及干預(yù)頻率，無法對其進(jìn)行亞組分析，因此對于敘事護(hù)理干預(yù)時(shí)間、干預(yù)頻率對乳腺癌術(shù)后患者的影響，今后需更多高質(zhì)量研究進(jìn)一步加以驗(yàn)證。

3.2 敘事護(hù)理可降低乳腺癌術(shù)后患者病恥感水平由于乳房的特殊生理作用及外觀特異性，乳腺癌術(shù)后乳腺缺失會(huì)造成患者身心兩方面的改變和傷害，使其自尊心受損甚至引起強(qiáng)烈的恥辱感[27]，敏感地認(rèn)為配偶或家人對自己不尊重，有時(shí)候有排斥感、躲避、不接受甚至歧視自己[28]。敘事護(hù)理強(qiáng)調(diào)護(hù)士以傾聽、回應(yīng)的方式體驗(yàn)患者的處境，通過了解患者在疾病康復(fù)過程中遇到的生活難題，幫助患者克服自我障礙和人際關(guān)系改變等心理困擾，降低病恥感水平。本研究發(fā)現(xiàn)隨著干預(yù)時(shí)間的延長，敘事護(hù)理降低乳腺癌術(shù)后患者病恥感、內(nèi)在羞恥感、社會(huì)隔離感的效果越顯著，干預(yù)3個(gè)月及以上時(shí)敘事護(hù)理可有效降低乳腺癌術(shù)后患者社會(huì)排斥感，干預(yù)＞3個(gè)月時(shí)敘事護(hù)理降低乳腺癌術(shù)后患者經(jīng)濟(jì)無保障感略有效果，但尚存在爭議，今后需要更多高質(zhì)量、多中心研究進(jìn)一步予以驗(yàn)證。同時(shí)，建議在今后臨床應(yīng)用敘事護(hù)理干預(yù)乳腺癌術(shù)后患者病恥感水平時(shí)，干預(yù)時(shí)長宜＞3個(gè)月，且隨著干預(yù)時(shí)間的延長應(yīng)更具有臨床價(jià)值。

3.3 本研究的局限性由于本研究僅納入中英文文獻(xiàn)，且檢索數(shù)據(jù)庫有限，有存在文獻(xiàn)納入不全的可能；文獻(xiàn)中研究對象的年齡、乳腺癌分期、手術(shù)治療方式，敘事護(hù)理干預(yù)的時(shí)長、內(nèi)容和步驟不完全一致，可能導(dǎo)致了研究間異質(zhì)性的增加，對研究結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生一定影響。建議在今后的研究中進(jìn)行多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床研究，為臨床提供更加可靠的證據(jù)。

4 小結(jié)

敘事護(hù)理在一定程度上可改善乳腺癌術(shù)后患者焦慮、抑郁負(fù)性情緒，降低病恥感水平。基于敘事護(hù)理具有無明顯不良反應(yīng)、低成本、安全有效的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。