李曉教授運用炙甘草湯治療心血管疾病的方證相關分析

高 強 張萬義* 史 磊 賈凌云 王琰華 李 曉

1. 東營市中醫院，山東 東營 257055；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250000

炙甘草湯，又名復脈湯、甘草湯，原方出自《傷寒雜病論》。張仲景使用炙甘草湯主治“傷寒，脈結代，心動悸”。在后世醫家的不斷的發展之下，臨床應用日益廣泛，主要應用于心血管系統、神經系統、消化系統疾病的治療等。戴慎教授[1]指出，方證相應，也稱方證對應，是指一個方劑的組方用藥配伍與該方所主治病癥的主要病機及其表現在外的癥狀體征相符合。近年來，方證理論得到了大力的繼承與發展，漸漸成為中醫學診療疾病方法中重要的組成部分，廣泛應用于臨床。

本研究以李曉教授運炙甘草湯治療心系疾病的經驗方為基礎，利用頻數分析、關聯分析與聚類分析等多種數理統方法從不同角度來探索在方證背后的癥狀診斷規律，通過對病案的統計分析和數據挖掘，探討其方證規律并擴大炙甘草湯的應用范圍，為這一常用經方的推廣提供一定的臨床和理論支持。

1 資料收集與整理

1.1 資料來源 本研究資料均來源于2019年 5月至2020年12月在山東中醫藥大學附屬醫院門診及住院病人。共選入病人74人。

1.2 納入標準 ①臨床上能診斷明確且符合本研究診斷標準的心血管疾病(參照第9版《內科學》[2]中循環系統包含的疾病，包括冠心病、低血壓、高血壓、心律失常(房性與室性早搏、陣發性心房顫動等)、心力衰竭、心肌病等。②病案中癥狀、方藥及其劑量記載明確。③病人初診或復診應用炙甘草湯2次以上，臨床有效的醫案。④以炙甘草湯作為主要治療方劑，醫案中必須包含炙甘草湯中的炙甘草、桂枝、人參(黨參)、干姜、麥冬、熟地(生地)、麻子仁、阿膠，方劑相似度≥0.5。相似度計算公式[3]如下: 相似度 =X/T，其中X為處方中原方藥味數，T為原藥味數加增加藥味數。

1.3 排除標準 炙甘草湯僅作為佐使輔助；或者治療組成藥物、藥量記載不完整。

1.4 脈癥合并規范 病例中癥狀描述不完全相同，為方便數據的歸納研究，依據《中醫臨床診療術語-證候部分》[4]進行規范，然后將相似的癥狀加以歸納、分類、總結，以下為病例中癥狀、脈象的具體歸類。

1.5 統計方法 通過Microsoft Office Excel做頻數分析、通過Clementine 12.0做關聯規則分析、通過SPSS 19.0做聚類分析、通過中醫傳承輔助平臺V2.5做癥狀規律分析。利用頻數分析、關聯分析與聚類分析等多種數理統方法從不同角度來探索方證背后的癥狀診斷規律。

2 研究結果

2.1 一般資料

2.1.1 年齡與性別 納入的74病例中，男性患者有37例，女性患者有37例。10～20歲區間有5人；21～30歲區間有4人；31～40歲區間有1人；41～50歲區間有8人；51～60歲區間有12人；61～70歲區間有18人；71～80歲區間有24人；81～90歲區間有2人。可以看出男女分布平均，年齡分布多在中老年。具體如圖1、圖2所示。

圖1 性別區間統計圖

圖2 年齡區間統計圖

2.1.2 心率 納入的74份病歷中，均有明確心率數據的記錄。最慢心率為41次/分，最快心率為82次/分，平均心率59.57次/分。40～49次/分區間段的3人；50～59次/分區間段的35人；60～69次/分區間段的23人；70～79次/分區間段的7人，80～89次/分區間段的6人。具體如圖3所示。

圖3 心率數據分布圖

2.1.3 疾病譜 本次收集的74份病例中，有明確診斷的病例有62例。其中冠心病10例，陣發性心房顫動13例，房性心動過速1例，病毒性心肌炎6例，房性早搏10例，室性早搏12例，心房撲動3例，心力衰竭3例，房室傳導阻滯2例，竇性心動過緩7例，擴張型心肌病3例，病態竇房結綜合征1例，低血壓1例，肺源性心臟病1例，高血壓1例。具體疾病分布如圖4所示。

圖4 疾病分布圖

2.2 脈癥統計

2.2.1 癥狀

2.2.1.1 頻次統計 納入病例中，病例中癥狀描述不完全相同，為方便數據的歸納研究，依據《中醫臨床診療術語-證候部分》進行規范，然后將相似的癥狀加以歸納、分類、總結，以下為病例中癥狀具體歸類。74例醫案中共出現癥狀35個，癥狀頻次合計為393次，平均每個醫案約出現癥狀5.3個，平均每個癥狀出現11.2次，取癥狀頻次>11.2次者為主要癥狀。詳見表1。

表1 癥狀分布統計表

2.2.1.2 關聯規則分析 關聯規則是描述某個數據庫中各個數據項之間存在的潛在關系的規則。作為關聯規則的重要算法的Aprior 算法可直接反映兩個項集的依存程度。用此方法可對癥狀與癥狀之間進行關聯規則分析，獲得李曉教授治療心血管疾病中的關鍵癥狀。利用 Clementine 12.0 軟件用Apriori 算法進行癥狀關聯規則分析，設置最小支持度為 30%，最小置信度為 70%，執行后可得到 4條規則，可以看出炙甘草湯治療心血管疾病關鍵癥狀為心悸、胸悶痛、倦怠乏力、氣短、頭暈頭痛，詳見表2。

表2 關聯規則分析表

2.2.1.3 K-均值聚類分析 聚類分析可按相似特性對樣本進行聚類，從而把變量間的親疏關系表達出來。K-中心聚類能夠對樣品即患者進行分類，找出離中心最近類別即中心癥狀。通過SPSS得出最終聚類中心及每個聚類中的案例數(有癥狀記錄為 1，無癥狀者記錄為 0)如下：胸悶痛、心悸、倦怠乏力、氣短一共21人次，胸悶痛、倦怠乏力19人次；心悸、倦怠乏力、氣短、頭暈頭痛、睡眠障礙10人次；心悸、汗出12人次；胸悶痛、心悸、頭暈頭痛、睡眠障礙12人次。可以看出心悸出現頻次最多，為主要癥狀中的重要癥狀,可以作為核心癥狀。詳見表3、表4。

表3 最終聚類中心統計表

表4 每個聚類中的案例數統計表

2.2.1.4 傳承輔助平臺之癥狀規律分析 將支持度個數設定為22，置信度設定為0.9。可以看出心慌、胸悶痛、倦怠乏力、氣短、頭暈頭痛，舌暗紅苔薄白，脈沉細為主要癥狀、舌苔、脈象。具體如圖5所示。

圖5 癥狀規律圖

2.2.2 舌質 本次收集的74例病例中，舌暗紅的有40例，舌紅16例，舌淡13例，舌暗2例，舌紫紅1例，舌暗淡1例，舌暗紫1例。具體如圖6所示。

圖6 舌質分布圖

2.2.3 舌苔 本次收集的74例病例中，苔黃膩8例，苔黃厚3例，苔薄黃16例，苔黃7例，苔薄白30例，苔薄黃有齒痕1例，苔薄白有齒痕1例，苔白膩3例，苔白3例，苔剝脫1例，苔白滑1例。具體如圖7所示。

圖7 舌苔分布圖

2.2.4 脈象 本次收集的74例病例中，通過脈象規范整合歸納后，分為單一脈象要素，脈結52例，脈代52例，脈沉30例，脈弦16例，脈緩38例，脈細27例，脈數7例，脈弱3例，脈滑1例，脈虛遲1例。具體如圖8所示。

圖8 脈象分布圖

3 討論

方證相應，也稱方證對應，是指一個方劑的組方用藥配伍與該方所主治病癥的主要病機及其表現在外的癥狀體征相符合。《內經知要》言：“知其要者，一言而終。”辨證論治是中醫學兩大基本特點之一，而方證相應又是辨證論治的重要組成部分，臨床上疾病往往是復雜的，多變的，多層次的，這就給臨床醫務工作者帶來了巨大的挑戰，故更需要分清主要矛盾和次要矛盾，及方證相應中抓主證的形式，也就是《傷寒論》中所提出的“但見一證便是，不必悉具”的原則，這也為臨床辨證論治提供了一條捷徑，將復雜、多變、多層次的疾病統一起來，化繁為簡，有極強的實用性。方證相應中最重要的就是病機，應用方證相應理論，可以擴大方劑的應用范圍，即所謂異病同治，在臨床應用有極高的廣泛性。

分析炙甘草湯治療心系疾病的理論依據，可以概括為以下三個方面：①損其心者，調其營衛。《難經·十四難》記載:“損其心者, 調其榮衛。”指的是心脈受損時可通過調理營衛的方法進行治療。《內經》提出營、衛皆屬于 “氣”的范疇，由水谷精微所化生，營行脈中，衛行脈外，周行全身，《難經集注》曰：“心者，營衛之本。”營衛通過血、脈與心密切關聯。營氣充足，則血液化生有源，脈管得充。營血在脈中正常運行，則有賴于心氣、衛氣推動。遵《難經》本義, 調營和衛之法是治療心系疾病的重要思路與法則。炙甘草湯有補氣養血，調和陰陽的作用，分析其方藥，則屬于“損其心者, 調其榮衛”的范疇,故炙甘草湯可以治療心系疾病。②發時治標，平時治本。《素問·標本病傳論》言：“知標本者，萬舉萬當；不知標本，是謂妄行。”心系疾病以本虛為本，邪實為標，本虛之證，應治以補氣、養血、滋陰、溫陽之法；邪實之證，應治以祛痰、化飲、清火、行瘀之法。張仲景分析胸痹心痛病的病機，總結為 “陽微陰弦”。指的是在氣血、精微物質不足的基礎上形成的瘀、痰、寒、滯等標實。國醫大師鄧鐵濤[5]認為心氣虛是胸痹心痛發病的主要原因，并伴隨于胸痹發展的全過程。炙甘草湯能夠補益氣血, 調和陰陽, 其組方脈絡符合心系疾病的病理特性，故可以治療心系疾病。③心脾相關理論。心脾相關理論發源于《黃帝內經》。《玉機真臟論》提到 “五臟相通，移皆有次”。國醫大師鄧鐵濤教授[5]提出了“五臟相關學說”。包括心脾相關、肝脾相關、脾腎相關、肝腎相關、肺脾相關五個方面,其中心脾相關理論在心系疾病中運用廣泛。綜合各家學說，認為心脾相關主要體現在兩臟母子相依、氣血互濟、經脈相貫、陰陽相承、病理互制等方面。炙甘草湯中桂枝立中周之陽氣，療脾胃虛緩而腹疼；人參性甘溫，入脾、肺經；《本草正義》記載甘草大甘，其功在補土；大棗入脾、胃經。綜上所述，炙甘草湯本意為健脾，一方面脾胃健運,能使五臟氣充, 以助血運之力；另一方面脾胃健運, 能使陰藥化營而血脈充盈。

現代藥理研究[6]表明炙甘草湯可延長心房顫動兔的fAPD(fAPD可用作心臟電生理特性變化的指標)，可能是治療房顫的電生理機制。查找相關文獻，其中有5項試驗[7-11]評估炙甘草湯治療冠心病伴頻發性室性早搏。一項試驗[12]報告了功能性PVC患者。周承志等[13-14]通過研究發現炙甘草湯可有效抑制快速心房起搏所致兔心房電重構。王翠霞等[15]通過觀察炙甘草湯對糖尿病性心肌病心律失常發生率和心率變異性(HRV)及QT 離散度(QTd) 的影響，發現炙甘草湯可明顯改善心臟自主神經功能。馬清華等[16]認為TNF-α治療在動物模型中的良好療效提示阻斷TNF-α的表達有可能預防和減少病理條件下的心房纖維化，進而減少房顫的發生和維持。其有實驗表明[17]炙甘草湯治療低鉀所誘發的心律失常有顯著的效果。有研究認為本方可增強主動脈的收縮性,可能是通過 L 型鈣通道和α受體發揮作用。現代研究[18-19]證實炙甘草湯具有擴張冠狀動脈，改善左心功能，增強機體心肌收縮力，從而增加冠狀動脈血液供應的作用。

李曉教授長期從事中醫心血管疾病的臨床診療工作，通過分析中醫及現代醫學的基本理論，將炙甘草湯的病機確立為陰血陽氣虧虛，心失所養。并廣泛應用于臨床，取得了良好臨床效果。本研究聯合方證相應理論，并通過李曉教授的病案分析，豐富了炙甘草湯的內涵。

4 結語

綜上所述，李曉教授運用炙甘草湯的典型方證：心悸、胸悶痛、倦怠乏力、氣短、頭暈頭痛，舌暗紅，苔薄白，脈緩或結代。炙甘草湯的使用主治病癥的主要病機：陰血陽氣虧虛，心失所養。炙甘草湯的疾病譜：主要為室性早搏，房性早搏，陣發性心房顫動，冠心病。次要為病毒性心肌炎，竇性心動過緩，擴張型心肌病，心房撲動，心力衰竭，房室傳導阻滯，房性心動過速，病態竇房結綜合征，低血壓，肺源性心臟病，高血壓。使用炙甘草湯藥物劑量及加減：伴有氣虛明顯者酌情加入黃芪，陽虛明顯者酌情配伍潛陽封髓丹。本文探討李曉教授運用炙甘草湯的方證規律，使其精準化并擴大炙甘草湯的應用范圍，或可為經方的推廣應用提供一定的理論支持。