中腦梗死導致Wernekink連合綜合征1例報告

張忠勝， 梁國升， 黃曉敏

腦梗死是最常見的缺血性腦卒中類型，臨床中孤立性的中腦梗死相對少見，而Wernekink連合綜合征是一種特殊類型的中腦梗死，主要表現(xiàn)為雙側小腦性共濟失調及眼肌麻痹，該病臨床罕見，現(xiàn)將我科收治的1例類似Miller-Fisher綜合征表現(xiàn)的中腦梗死所致wernekink連合綜合征報道如下。

1 臨床資料

患者，男，48歲。因“視物重影4 d，肢體活動不靈活、言語不清1 d”于2022年6月6日入院。患者于入院4 d前早上7點起床后感到視物重影，雙眼視物時有水平方向重影，單眼視物清晰。患者未予重視，上述癥狀持續(xù)不緩解，1 d前開始出現(xiàn)言語不清、語調低沉，肢體活動不靈活，表現(xiàn)為肢體動作不協(xié)調，如夾菜、涮牙等動作不準確，同時伴有行走不穩(wěn)，漂浮感。無頭暈、頭痛，無肢體麻木、乏力等。就診于廣州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院急診科，急診頭部CT未見明顯異常，以“復視查因”收入神經內科病房。既往史：有高血壓病史4年，發(fā)現(xiàn)血脂升高4月，均不規(guī)律服藥。吸煙20年，每日30支；飲白酒20年，3～5兩/d。未戒煙戒酒。訴本次發(fā)病前1周有感冒，咽喉腫痛，伴低熱2～3 d，新冠病毒核酸檢測(-)，服用布洛芬膠囊后2 d癥狀好轉。余個人史、家族史無特殊。入院查體：體溫36.9 ℃，脈搏78 次/min，呼吸20 次/min，血壓175/117 mmHg。心、肺、腹查體陰性。神志清楚，構音不清。左眼內收受限、露白2 mm，雙眼向右凝視時可見水平眼震，咽反射存在；四肢肌力5級，肌張力正常，四肢腱反射對稱引出()；深淺感覺未見異常；雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗均欠穩(wěn)準，寬基底步態(tài)，Romberg征睜、閉眼(+)，雙側病理征(-)，腦膜刺激征(-)。實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)，凝血功能、肝腎功能、電解質、病原學8項、同型半胱氨酸、降鈣素原、血沉、C反應蛋白、甲功全項、ENA、ANCA全項均未見明顯異常，血脂：低密度脂蛋白4.53 mmol/L，三酰甘油2.65 mmol/L，總膽固醇7.89 mmol/L；頸動脈彩超：雙側頸內動脈內-中膜增厚伴斑塊(多發(fā))；雙側鎖骨下動脈內-中膜增厚。診療經過：入院診斷復視、共濟失調查因：(1)腦梗死?(2)Miller-Fisher綜合征?入院后給予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀片降脂穩(wěn)定斑塊，口服甲鈷胺片、維生素B1片營養(yǎng)神經治療。當日完善腰椎穿刺術，腦脊液無色清亮，壓力210 mmH2O，WBC 1x106/L，蛋白0.71 g/L；提示顱壓稍高，輕度蛋白-細胞分離。予外送周圍神經病脫髓鞘抗體，預約頭部MRI、周圍神經肌電圖檢查。入院次日，患者癥狀有所改善，訴視物重影程度較前稍有減輕。繼續(xù)當前方案，暫未予球蛋白沖擊治療。入院第3日，患者癥狀繼續(xù)改善，視物重影進一步減輕，四肢活動較前協(xié)調，步態(tài)較前穩(wěn)，左眼內收較前略好轉。周圍神經肌電圖提示周圍神經正常。頭顱MRI檢查結果：中腦急性梗死。中腦下部中腦導水管前方雙側旁正中區(qū)異常信號，呈T1低信號，T2及Flair高信號，DWI高信號；MRA示腦動脈硬化表現(xiàn)(圖1)。外送血周圍神經病脫髓鞘抗體全陰性。心臟彩超：左心增大，左室壁節(jié)段性搏動減弱，二尖瓣返流(輕)，左室收縮功能減低。冠脈CTA：(1)冠狀動脈粥樣硬化；(2)多支血管鈣化斑塊及狹窄。四肢動脈彩超提示多條血管多發(fā)斑塊。24 h動態(tài)心電圖未見明顯異常。診斷：(1)急性中腦梗死(小動脈閉塞型，Wernekink連合綜合征)；(2)高血壓病3級很高危組；(3)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；(4)高脂血癥。繼續(xù)予阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀降脂穩(wěn)定斑塊等治療，患者復視及癥狀繼續(xù)逐漸改善，治療1 w后出院，出院時無明顯復視，雙眼球活動基本正常，步態(tài)穩(wěn)，雙側指鼻、跟膝脛試驗穩(wěn)準。

圖1 A：頭部軸位DWI；B：頭部軸位FLAIR；C：頭部矢狀位T2WI；D：椎基底動脈MRA(箭頭所示)

2 討 論

孤立性中腦梗死在臨床中相對少見，因為中腦存在眾多的神經纖維及核團，且中腦體積較小，空間緊密，所以中腦損害一般都會有較明顯的神經缺損癥狀，如運動、感覺障礙或共濟失調等，但表現(xiàn)為雙側小腦性共濟失調的少見。雙側小腦齒狀核發(fā)出齒狀紅核束，經小腦上腳向內上方走行，在中腦下部中腦導水管前方旁正中區(qū)，交叉至對側中腦紅核，該交叉稱為小腦上腳交叉，即Wernekink連合(wernekink commisure)[1]。Wernekink連合綜合征是由于中腦尾部旁正中病變累及小腦上腳的整個交叉，導致雙側小腦綜合征的臨床特征[2]。而且該區(qū)域緊鄰內側縱束，因此有時也會有復視及眼球運動障礙。Wernekink連合綜合征的典型臨床表現(xiàn)包括雙側小腦性共濟失調、構音障礙、眼肌麻痹，偶見遲發(fā)性腭肌陣攣或震顫，其中雙側小腦共濟失調和MRI中腦下部旁正中區(qū)受累是Wernekink commissure綜合征的主要特征，也是診斷標準的必要條件[3，4]，腦梗死是最主要的病因，目前國內外文獻所報道的Wernekink連合綜合征幾乎均為中腦梗死所致[5～9]。

中腦具有獨特而復雜的血管供應，包括來自基底動脈、小腦上動脈、大腦后動脈、后交通動脈、脈絡膜前動脈和脈絡膜后動脈的分支，而中腦旁正中區(qū)由短旋周動脈和大腦后動脈及小腦上動脈發(fā)出的細小穿支供血，該區(qū)域梗死可導致肢體小腦性共濟失調及核間性眼肌麻痹[10]。本患者有典型的雙側肢體小腦性共濟失調及左側前核間性眼肌麻痹，腦磁共振明確中腦wernekink連合區(qū)急性梗死，診斷wernekink連合綜合征明確。

鑒別診斷方面，該患者主要需要與Miller-Fisher綜合征鑒別。本患者急性起病，病初表現(xiàn)為復視，4 d后又出現(xiàn)雙側肢體共濟失調、構音障礙，定位在腦干、雙側小腦半球及/或其聯(lián)系纖維，定性考慮急性缺血性腦血管病或炎癥性疾病。其特殊之處是患者起病前1 w有“感冒、發(fā)熱”史，起病4 d后病情仍有進展，符合炎癥性疾病進行性加重的特點，加上起病4 d后腦CT仍未見異常，需鑒別Miller-Fisher綜合征，而隨后的腰穿檢查腦脊液壓力及蛋白稍高，細胞數正常，提示有輕度的蛋白-細胞分離，似乎更加指向Miller-Fisher綜合征，但是因為患者無四肢腱反射減弱，這一點不支持Miller-Fisher，加上患者有高血壓病、高血脂及多年大量吸煙史，之后檢查又發(fā)現(xiàn)了冠狀動脈以及四肢血管多發(fā)斑塊、狹窄的血管病變證據，提示患者有多個血管病的危險因素，而且入院時尚未做腦磁共振檢查，不能排除急性后循環(huán)腦梗死。患者在入院當日即給予阿司匹林、阿托伐他汀以及營養(yǎng)神經、改善腦循環(huán)等治療，癥狀在次日有所改善，故未予丙球沖擊治療。在第3日腦磁共振結果明確為中腦急性腔隙性梗死，隨后的血周圍神經病抗體陰性，肌電圖檢查正常，綜合考慮，可排除Miller-Fisher綜合征。

回顧本患者病程，其本次發(fā)病前1 w的“感冒、發(fā)熱”可能只是普通上呼吸道感染，后數天內逐漸自愈。腦脊液壓力210 mmH2O及蛋白0.71 g/L，略高，但均缺乏特異性。患者晨起后出現(xiàn)癥狀，符合為醒后卒中表現(xiàn)，其在發(fā)病4 d后出現(xiàn)癥狀加重，考慮可能是中腦梗死區(qū)的wernekink連合部位出現(xiàn)了一定程度的水腫，從治療方面來講，本患者按照急性腦梗死方案治療，其癥狀逐漸改善，也支持是腦梗死而不支持Miller-Fiser綜合征診斷。

本例患者的經驗教訓，在臨床上遇到有腦血管病危險因素者急性起病，以復視、雙側肢體共濟失調為主要表現(xiàn)時，應首先考慮急性腦卒中可能，在腦CT陰性時應進一步行磁共振檢查，尤其是DWI序列對急性腦梗死顯示清晰，應盡早完善，以明確是否存在中腦wernekink區(qū)梗死。Wernekink連合綜合征患者需要與急性或亞急性起病的以雙側肢體小腦性共濟失調為主要表現(xiàn)的疾病相鑒別，如Miller-Fisher綜合征、多發(fā)性硬化、病毒性小腦炎、亞急性小腦變性等[11～13]。