急診危重癥病人院內轉運的循證實踐

陳青青，張 婷，朱躍玲，李 瓊

廈門長庚醫院，福建 361028

急診危重癥病人為了獲得更好的診療需要進行院內轉運，而這類病人具有病情危重、變化快、需要多種生命支持方式及轉運儀器設備多等特點，增加了轉運的風險[1-2]。研究表明，危重癥病人院內轉運過程中發生的不良事件呈現高發狀態。Swickard等[3]研究表明，美國每1 000例危重癥病人轉運中有27.7%的不良事件發生，其中低氧血癥的發生率最高。Parmentier-Decrucq等[4]在法國1所區域及教學醫院調查研究表明，危重癥病人轉運的不良事件發生為45.8%。而在我國，在一項多中心的研究中顯示不良事件的發生率達79.8%[5]。因此，如何確保危重癥病人轉運安全已引起國內外學者的關注，多項研究表明通過制定轉運檢查單、質量改善措施或完善轉運流程等方式可降低不良事件的發生[6-10]。指南及共識[11-13]也提出規范危重癥轉運的流程及方案以確保安全。本研究旨在整合國內外關于危重癥病人轉運的最佳證據，應用證據臨床轉化模式，將最佳證據應用于急診危重癥病人轉運中，以提升病人安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門市某三級甲等醫院急診科2020年5月1日—2020年7月31日收治的111例危重癥病人為基線調查組，2020年9月1日—2020年11月30日收治的121例危重癥病人為證據應用組。納入標準：急診科收住重癥監護室(ICU)病人。排除標準：年齡<14歲，非外傷病人。基線調查組年齡與證據應用組年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入醫護人員共計30人，其中醫生7人，護士21人，呼吸治療師2人；醫生年齡(40.60±8.51)歲，急診年資(12.12±4.48)年，副主任醫生2人，主治醫生5人；護士年齡(29.52±3.27)歲，急診年資(7.31±2.88)年，主管護師3人，護師14人，護士4人；呼吸治療師年齡(31.10±1.27)歲。

1.2 研究方法

本研究采用復旦大學循證護理中心提出的“證據臨床轉化模式圖”進行推展，主要包括準備、實施、評價及維持4個階段[14]。

1.2.1.1 成立循證實踐小組

小組成員包括1名醫生、3名護士，2名經過循證系統培訓的人員對小組其他成員進行循證實踐核心內容及知識轉化概念的培訓。

1.2.1.2 構建PIPOST

采用PIPOST模式將臨床問題結構化，研究對象(population，P)為急診危重癥病人；干預措施(intervention，I)為急診危重癥病人轉運管理，包括規范流程、轉運標準作業等干預措施；專業人員(professional，P)為急診科醫生、護士、呼吸治療師；研究結局(outcome，O)為醫護人員對于轉運知識的認知、轉運不良事件的發生率；證據應用場所(setting，S)為廈門市某三級甲等醫院急診科；證據類型(type of evidence，T)分別為臨床指南、專家共識、證據總結。

1.2.1.3 檢索證據

以“院內轉運”“病人轉運”為檢索詞檢索中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、中國知網、維普數據庫、中國醫脈通指南網、中華醫學會重癥醫學會分會；以“intrahospital transport”為檢索詞檢索了PubMed、the Cochrane Library、Joanna Briggs Institute(JBI)循證中心網、加拿大安大略注冊護士協會(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)、英國國立健康與臨床優化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、蘇格蘭院際指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美國指南網(National Guideline Clearinghouse,NGC)、危重癥醫學學會(Society of Critical Care Medicine,SCCM)、澳大利亞和新西蘭麻醉醫師協會(The Australian and New Zealand College of Anaesthetists,ANZCA)、重癥監護協會(Intensive Care Society,ICS)。初步搜索到2 230篇文獻，通過題目篩查剔除2 218篇、題目重復2篇、內容重復2篇、文獻類型不符1篇，最終納入為7篇文獻，其中1篇專家共識[13]，3篇指南[11,12,15]，3篇證據總結[16-18]。

1.2.1.4 證據總結

針對納入的7篇文獻進行質量評價。3篇指南應用目前國際公認的歐洲指南研究與質量評價工具Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation in Europe Ⅱ,AGREE Ⅱ)[19]進行質量評價，共6個領域、23個條目，每個條目總分7分，很不同意計1分，非常同意計7分，每個領域進行百分比標準化換算，即(實際得分—最小可能得分)/(最大可能得分—最小可能得分)，得分越高，表示質量越高，共分為A、B、C 3個等級，6個領域得分均≥60%為A級，得分≥30%領域數≥3個，但有<60%的領域為B級,得分<30%的領域≥3個為C級；1篇專家共識使用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心制定的評估專家共識的工具[20]進行分析，3篇證據總結的質量評價根據其納入證據的原始文獻類型選擇由澳大利亞JBI循證衛生保健研究中心發布的相應評價工具進行評價。本研究采用 JBI 證據預分級系統(2014 版)[21]，對納入的原始文獻進行分級，共分為 Level 1～5級；對來源于指南的證據，直接沿用其原有證據分級。本研究通過證據提取和匯總從7篇文獻中提取出23條證據，包括制度及其流程2條、轉運前準備10條、轉運中監測4條、轉運交接1條、轉運記錄2條、轉運質控及培訓3條、其他1條。根據 FAME[21]屬性即有效性、可行性、適用性、臨床意義確定是否被納入；納入的證據條目根據 JBI證據推薦級別系統(2014 版)[21]確定證據的推薦級別(A 級推薦或 B 級推薦)。最終制定出20條審查標準，詳見表1。

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表1 急診危重癥病人院內轉運最佳證據及審查指標

(續表)

1.2.2 實施階段

1.2.2.1 基線審查

根據納入與排除標準，選取廈門市某三級甲等醫院急診科2020年5月1日—2020年7月31日收治的111例危重癥病人及在此期間的30名醫護人員為基線調查組。指標1、指標17采用查閱相關制度，指標6～指標13及指標15、指標20采用現場觀察法，指標3采用查閱風險評估單，指標2、指標4、指標5、指標14、指標16采用查閱轉運清單，指標18采用自行編制“急診危重癥病人院內轉運知識調查問卷”對30名醫護人員進行調查，共計10項選擇題，每道題目答對得10分，答錯不計分，共計100分，指標19采用查閱培訓資料及科室質控資料進行基線的審查。

1.2.2.2 分析障礙因素及促進因素

基于基線調查的結果，循證實踐小組成員進行障礙因素及促進因素分析，見表2。

表2 急診危重癥病人院內轉運循證實踐中的障礙因素、促進因素及行動策略

1.2.2.3 構建變革策略

根據障礙因素及促進因素的分析，構建了變革策略，見表2。①制定急診危重癥病人院內分級轉運標準作業規范。該標準作業規范針對轉運前準備、轉運中監測、轉運交接、轉運記錄等方面進行了制定，針對院內情況將轉運進行分級，對轉運人員配備、轉運裝備標準進行了規范，要求轉運醫護人員均需完成高級心血管生命支持及相關急救技能的培訓等。②制作急診危重癥病人院內轉運流程圖。制作急診危重癥病人院內轉運流程圖，對于每個步驟進行重點突出強調，張貼于急診搶救室墻上，以便指引醫護人員執行。③制定急診危重癥病人院內轉運清單。循證實踐小組成員根據ISBAR架構于轉運清單中制定急診危重癥病人相關交班模板，具體內容中介紹(introduction，I)：病人基本資料；情景(situation，S)：入院主訴及經過；背景(background，B)：主要過去史、檢查檢驗報告等；評估(assessment，A)：包括風險評估、組織協調、病人準備、管路準備、藥物準備、儀器設備準備等；建議(recommendation，R)：病人主要的護理問題、特殊交班事項、轉運過程中的不良事件等。表格設置方面盡量采用空格打鉤的方式，另考量危重癥病人病情危重、身上管路及皮膚情況較為復雜，則交接班背面設有人形圖，可直接在人形圖上進行標示管路、皮膚情況等，以簡化護士記錄的時間。④舉辦急診危重癥病人院內轉運教育訓練。循證實踐小組成員討論出教育訓練的內容，針對科室所有醫護人員進行培訓，并采用情景模擬進行現場應急預案演練，將所有醫護人員分為5組，每組人員根據不同的情景扮演醫生、護士、呼吸治療師、病人等不同的角色，由循證實踐小組中2名成員擔任觀察者，針對演練過程中存在的問題進行進一步討論修正，以促進醫護人員的學習。并拍攝成教案影片，供醫護人員定期培訓。⑤設置急診危重癥病人院內分級轉運質控標準。制定急診危重癥病人院內分級轉運質控標準，指標包括結構、過程及結果面。結構面包含健全的急診危重癥病人轉運制度、急診危重癥病人應急預案的制訂、醫護人員培訓合格率；過程面包含風險評估患方知情同意書完整率、轉運前準備的合格率、轉運記錄的合格率、傳染病病人防護措施的執行率；結果面包含病情相關不良事件發生率、設備相關不良事件發生率、轉運人員相關不良事件發生率(管路方面、液體藥物、組織溝通導致轉運終止或者病人物品遺漏等)。每年度針對結構面指標進行監控，每月針對過程面、結果面指標進行監控，針對缺失部分未達指標進行持續質量改善。

1.2.3 評價階段

2020年9月1日—2020年11月30日于證據應用后進行第2輪的質量審查，采用相同的工具進行資料的收集，比較證據應用前后審查指標的執行率、醫護人員對危重癥病人院內轉運相關知識的掌握情況及不良事件的發生率。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料(見表3)

表3 證據應用前后急診危重癥病人一般資料比較

2.2 證據應用前后醫護人員危重癥病人轉運相關知識的掌握情況

對急診醫護人員進行急診危重癥病人轉運相關知識培訓后，醫護人員的認知得分由基線調查時的(65.00±10.09)分提升至(88.33±7.91)分，差異有統計學意義(t=-19.683，P<0.001)。

2.3 證據應用前后醫護人員對審查指標的執行情況

20項指標中，指標6、10、14、20應用前已為100%，其余指標證據應用后執行率均高于證據應用前，差異有統計學意義(P<0.001)，見表4。

表4 證據應用前后醫護人員對審查指標的執行情況比較

(續表)

2.4 證據應用前后不良事件發生情況(見表5)

表5 證據應用前后不良事件發生率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 循證實踐提升了審查標準的執行率

研究結果顯示證據應用后醫護人員審查指標的執行率明顯提升，這與王楓等[23]進行ICU危重癥病人院內轉運循證實踐的結果一致。通過轉運制度及流程的制定、規范轉運前的準備、明確轉運過程中的監測，強調轉運交接及記錄的重要性，且通過培訓及質控進行持續質量改進，進一步規范了急診危重癥病人院內轉運流程。指標12、指標17、指標19等執行率明顯提升，說明通過循證實踐，更加促進了多學科之間的團隊合作，轉運不再單純只是護士、醫生的工作，團隊人員更加清楚自己的工作職責，明確自己的角色功能，充分體現了團隊合作。而本研究在實施過程中，最大的難點是如何將促進干預方法的策略更便利、更有效，如在實施制定急診危重癥病人院內轉運清單策略時，護士實施過程中是有心理顧慮的，臨床業務繁忙的情況下，需要再花時間進行填寫，實施初期成效較低，循證實踐小組成員在如何使此措施落實性更強，再進一步進行檢討，最后在此表單的基礎上增加人形圖及以ISBAR交班框架設計，更便于護士填寫，也讓護士對病人整體情況更加形象化，若可結合信息化作業，比如直接采用Ipad對病人進行核對，效果會更佳。對于填寫時間的可接受度及如何更快速完成轉運前的確認作業，可作為下一步的研究方向，且今后的循證實踐應更側重在如何讓促進干預的策略更落地化、更加有效性方面加強。

3.2 循證實踐提升了急診醫護人員對急診危重癥病人院內轉運的認知

通過循證實踐醫護人員對危重癥病人院內轉運的認知度明顯提升，循證小組通過常規的教育訓練，并結合情景應急演練及拍攝影片的方式，有效提高了醫護人員對于急診危重癥病人院內轉運最佳證據的認知。研究表明情景模擬演練可提升相關認知及技能[24-25]，本研究在教育訓練的基礎上進行情景演練并拍攝成影片，讓醫護人員更加清楚對危重癥病人院內轉運過程中每個環節的工作職責及注意事項，有效提升認知并培養了循證思維能力。今后研究應側重如何采用更加有效的教育訓練措施，以提升人員的培訓效果。

3.3 循證實踐降低了急診危重癥病人院內轉運不良事件發生率

本研究結果顯示，循證實踐有效降低了不良事件發生率，由30.6%降至5.0%，證據指標指出建立轉運質控標準以保證危重癥病人的轉運安全，而不良事件發生率是質控指標中最為重要的結果指標。本研究根據王慧芳等[26]關于危重癥病人院內轉運護理質量評價指標體系的構建及應用的研究，將不良事件分為病情、設備及人員相關等，病情不良事件主要為病人病情發生變化，如生命征象發生改變；設備主要為電量不足、氧氣桶供氧不足、設備故障等；人員相關不良事件包括管路滑脫、液體不足、準備不足導致轉運中止及病人物品遺漏等。通過循證實踐，護士對于病人轉運前的準備有比較系統的認知，對于各環節的核對更加落實。對于人員設備相關不良事件發生率由17.1%降至2.5%，由此可見，本循證實踐效果顯著。整體不良事件的發生率明顯低于Choi等[27]的研究。對不良事件每個月進行監控，并對不良事件發生案例進行分析檢討，可有效進行持續質量改善，從而提高危重癥病人院內轉運質量。

4 小結

本研究通過系統文獻檢索，從制度及其流程、轉運前準備、轉運中監測、轉運交接、轉運記錄、轉運質控及培訓及其他等方面進行了證據總結，通過循證小組討論擬定了20條審查標準，并將證據應用于某三級甲等醫院急診科危重癥病人的院內轉運，通過基線審核、障礙因素及促進因素分析，擬定了行動策略，有效進行了證據轉化，建立了急診危重癥病人院內轉運的規范化管理，從而保障了病人安全。