基于整合性照護的在地老齡化服務設計策略研究

雷諾阿

（西安外國語大學 藝術學院，西安 710128）

全球生育水平下降和人均壽命延長使人口老齡化成為全球性趨勢，中國老年人口增長率為世界平均水平的2 倍多[1]。老年人口在何處如何生活的問題變得愈加重要，中國傳統養老模式已難于滿足與日俱增的養老服務需求。全國“十四五”規劃和2035 年愿景目標綱要單列出關注人口老齡化等發展方向，養老成為兩會政協委員和社會關注的熱門話題，提出以家庭和社區為核心的養老體系符合我國老齡化社會發展，是順應老年人意愿的模式。

雖然在地老齡化（Aging in Place）概念從1990年開始在國外發展迅速，相關論文發表呈多倍增長，但其有限性成為未來發展的問題和挑戰。第一，在地老齡化服務的可及性低，老年人及其家屬對服務提供者和可用的服務信息不了解；第二，服務費用可承受度低，對低收入和中低收入家庭，私人機構提供的高質量服務的費用超出家庭預算；第三，老年人易被視為服務被動接受者，老年人在服務流程中的生產力被忽視。因此，新型的在地老齡化服務系統被社會需要，以嘗試適應21 世紀老齡化社會。

1 在地老齡化

1.1 在地老齡化概念

醫療科學的發展使人類壽命延長和出生死亡率低下，老齡化成為全球的共同現象，在地老齡化（Aging in place，AIP）也隨之成為21 世紀長期醫療服務的重要概念。在地老齡化，該詞匯最早來源于1982 年維也納老齡問題大會的報告中，其中包含62條關于老齡化的數據收集和分析、培訓和教育、健康和營養、老年消費者保護、社會福利、收入保障和就業等建議[2]，為制定在地老齡化政策奠定了基礎，旨在使本地老年人口在原本安全的居住社區獨立自主地生活，并參與社交活動[3]。以社區為基礎的長期老齡關懷結合家庭援助和專業護理形成可信賴的健康老齡社區，老年人在所居住地與其他相關者的聯系提高他們的獨立性和自主性。Ann[4]提出較為詳細的概念解釋，在地老齡化被普遍理解為老年人在居住地與家庭照料的提供者、醫療服務提供者和老年護理專家相關聯，一旦這種關聯建立，老年人生活現狀將被評估，并依此得到恰當的服務和援助，以保證他們盡可能長時間地生活在原本家庭。

總體而言，從身體角度，在地老齡化使老年人將在原本生活的居住地盡可能長時間的生活；從社會角度，老年人保持與他人聯絡的社交關系；從心理情緒角度，在地老齡化增強老年人生活的獨立性和歸屬感。

1.2 在地老齡化技術

由于在地老齡化的老年人需求多種多樣且相互關聯，不同學者將需求劃分為不同的類別以嘗試更好的滿足用戶需求，其中Pei-Shan SoniaLin 和Sian-SinChen 提出的分類具有代表性，將其劃分為三大類：醫療健康需求、經濟援助和心理調節。因此，學者和政府機構通過研究相關應用技術，試圖建立提升老年人幸福感和滿足老年人多種需求的全面老齡化服務系統，其中美國國家研究委員會成立適應性在地老齡化技術研討會，主要關注四個方面：促進健康的行為、早期疾病檢測、提高治療依從性和支持非正式護理[5]。隨后Chen Shun-hsing 概括出六方面在地老齡化服務管理技術領域：教育和技能訓練、環境管理、人力資源、醫療、交通和娛樂活動[3]。在教育和技能訓練領域，由于認知障礙、慢性疾病、社交減少和活動能力降低等相互關聯的因素對老年人獨立生活提出挑戰。因此，基于傳感器的網絡系統、活動監控、行為監測和多種網絡醫療應用被大量研發，應用于增強老年人生活的獨立性、減少慢性疾病影響并促進社交和身體活動[6]。

1.3 在地老齡化技術的接受因素

老年人享有權利來決定使用何種技術，他們對技術的接受程度極大地影響服務結果。技術接受模型（Technology Acceptance Model，TAM）長期主導了技術接受領域的研究，包含兩種變量來解釋40%醫療背景下技術接受的個體意圖，分別是效用性和易用性[7]，然而該模型在一定程度上無法預測真實環境下使用技術的意向動機。Venkatesh 等[8]在TAM 基礎上增加社會環境和便利條件兩種變量，形成新的技術使用接受模型UTAUT，擴大了技術使用意圖的可解釋范圍。Parasuraman 提出以上兩種模型皆未包含技術接受的負面因素，他提出“技術就緒指數”Technology Readiness Index，從4 個角度分析人們接受新技術的意圖，包含樂觀角度、創新性、不適感和不安全感[9]。近年來，Chen Ke 和Alan H.S Chan 聲明先前的研究模型忽視了老年人的生理（認知和行為障礙）和心理因素（社交隔離和孤獨感等），提出價格也是選擇技術的重要因素，尤其在老年人群中，價格是老年人決定是否使用某種技術的主要影響因素。此外，長期使用某種技術所產生的影響也被老年人群關注，例如是否會對孩子或其他家庭成員帶來負擔，傳感器的無線電波是否會對身體產生危害。部分老年人群則擔心使用在地老齡化醫療技術會使他人認為他們處于身體虛弱的情況而被區別對待[10]。

總體而言，老年人群對有效、易使用的技術表現積極態度，根據老年人特征提供實用、有效且易使用的技術來滿足特定情境的需求，有利于提高老年人在地老齡化生活的獨立性和幸福感。

2 整合性照護

2.1 整合性照護概念

根據世界衛生組織（WHO）關于整合性照護報告，Integrated care 中文翻譯為整合性照護、整合性衛生保健或綜合護理，此概念在不同國家和背景下存在不同的名詞，例如無縫護理、跨段整合照護、病理管理、護理管理和網絡等。整合性照護是一種基于用戶多維度的需求，通過連貫性的服務實現以人為中心的醫療系統方式，系統中不同的部分跨越層級結構以實現同一目標[11]。Kodner 等[12]強調整合性照護的目的在于為有多種復雜需求的用戶增強護理服務質量和生活質量。例如，在英國和荷蘭，整合性照護以用戶需求為主導，通過共同工作的合作關系結合社會服務和醫療服務，使用戶在對的時間接受正確的服務[13]。

Beland 等[14]研究表明以家庭為單位的整合化照護與普通醫療方式相比，前者在不增加費用的情況下提高了老年醫療健康服務的可及性，同時減少醫院和療養院的住院率，該研究結論與美國老年人整合化照護服務的報告結論一致，以社區或家庭為單位的老年人整合化照護服務，在維持醫院急診?？乒δ芊矫婢哂兄匾饬x[15]。

2.2 整合性照護分類

眾多學者對整合性照護從不同角度分類，以滿足不同范圍人群特定情境下的需要。其中Lewis 等將整合性照護分為四類（見表1），分別為組織結構、功能、服務和臨床，組織整合指合并組織管理系統和利益相關者，設立以具體現實問題為單位的委員會，將多個分散的組織正式合并；功能整合針對后臺數據功能，例如，共享患者電子病歷；服務整合通過建立跨學科團隊形成臨床服務整合；臨床整合指整合關聯的信息，并使多種臨床醫療服務整合在一個服務過程中，例如設立臨床服務的統一規則，促進用戶在共同決策中的作用[16]。在此基礎上，Shaw 等增加“規范整合”，在組織層面發展共同價值、文化和目標，建立相互信任的關系來緩解溝通分歧[17]。

表1 整合性照護的分類Tab.1 Classification of integrated care

依據整合目的和人群特征，以上不同類型的整合性照護從不同層面實現合作統一，它們相互作用確保價值創造，相反只關注某一部分則會導致難以提高服務質量[18]。

3 老齡化社區服務設計案例分析

3.1 社會健康維持組織

社會健康維持組織（Social HMO）是由美國聯邦政府資助的老年人照護示范項目，結合醫療和社會照護兩方面共同將急診和長期照護融合為一個管理系統。目標受眾主要針對居住在社區的65 歲及以上的老年人，覆蓋人群從獨立自主生活的老年人到殘障老年人，其旨在通過整合化方式促進老年人照護合理化并減少資金成本。該組織通過拓展服務內容補足現有醫療服務空缺，包含家庭長期護理、社區療養院設置、必要的醫療交通、康復訓練治療和個人援助等，從多觸點解決用戶社區養老問題。其中病例管理者基于用戶需求協調各項服務，與其他服務模式不同的是，第一，該服務模式的病例管理者包含老年人本身、家屬和醫生，有助于更全面地了解老年人需求，在關注目標用戶的同時，考慮利益相關者需求；第二，長期照護的服務提供者與該組織簽訂法律合同，保證所提供的服務滿足規定質量標準[19]。

有關該模式的評估研究表明，大部分老年人對該模式所提供的服務表示滿意，然而服務的整合性、成本節約和早期執行方面未實現預期目標。在用戶滿意度方面，大約85%的老年人和其家屬對服務的便利性、質量和人際互動關系呈滿意態度[20]。整合性具體體現在財政和管理層，但臨床醫療和社會服務并未實現真正的統一整合，醫生與病例管理者聯系較少且未參與到長期照護的計劃中[20]，導致服務與需求不匹配。在價格方面，即使部分社區以低價格提供更多的服務，但由于各地區的支出模式不同造成整體的成本節約未實現[21]。由于老年人和服務提供者及管理者在建立初步關系時存在適應期，部分老年人不愿意接受新的醫生和照護管理計劃，成為構建服務高效性和連續性的挑戰，同時導致老年人新增注冊人數增長緩慢[20]。

綜上所述，社會健康維持組織Social HMO 模式證明了以家庭和社區為基礎的緊急醫療和長期照護相結合，能夠減少老年服務不適當的現象，然而僅通過病例管理的方式，不足以實現臨床服務整合和資金成本節約。因此，需要通過全面系統的方法跨層級多方合作來真正關注老年人群的需求。

3.2 老年人全方位照護計劃

老年人全方位照護計劃（Program of All-inclusive Care for the Elderly, PACE）與社會健康維持組織相似。它是一個整合化照護服務系統，提供連貫性的365 天全年緊急服務和長期照護，幫助有慢性疾病和殘障的老年人接受以社區為基礎的老年服務，從而避免或推遲進入養老院[22]。其主要關注55 歲及以上的中老年人，不僅滿足老年人社區和家庭醫療需求，還提供家政日常服務，全方位提高老年人養老生活質量。如圖1 所示，該計劃著重探索日常保健中心的發展，以此作為服務傳遞和跨學科團隊溝通合作的重要方式[23]，其中團隊成員包含醫生護士、私人照護助理、社會工作者、康復訓練專家、營養學家和運輸工人等（見圖1），他們共同合作評估用戶需求并產生照護治療計劃，同時追蹤用戶狀態并依此調整服務內容。團隊成員通過定期開展會議來交換信息，有效解決合作過程中溝通欠缺的問題[24]。在評估階段，該模式采用的自動化數據系統允許團隊成員獲取用戶健康數據，提高評估的準確性從而產生適合用戶的照護計劃方案[18]。

圖1 老年人全方位照護多學科團隊Fig.1 PACE interdisciplinary team

相比Social HMO 模式，PACE 擴大了關注對象范圍并且提高服務管理系統的協調性。后者的關注對象范圍擴大至中年人群，同時降低注冊標準，為中老年人群享有高質量養老服務創造便利條件。此外，跨領域合作、周期性會議、共享用戶健康數據等措施促進團隊合作的高效性和實時更新性，為老年人提供滿足個人特定需求的連貫性服務。

評估研究表明，PACE 在整合機制方面具有有效性，尤其體現在服務傳遞和用戶滿意度。Chatterji 等研究發現該服務模式的用戶反饋總體為積極態度，超過一半的用戶（72%）認為他們的生活質量提高[22]，Pryor[24]也同樣認為，用戶表現出更自信的態度來掌控自己的生活和解決日常生活問題。在服務的整合化方面，Polivka 和Robinson-Anderson 認為跨學科的團隊合作確保老年人健康和社會問題得到有效緩解，日常保健中心促進創建個性化的醫療照護[25]。然而，該模式存在的發展問題導致其面臨與社會健康維持組織相同的挑戰，包含缺乏營銷經驗和營銷預算、替換老年人原有的保健醫生和護理者、部分護理必須在日常保健中心完成[20]，造成老年人新增注冊人口增長緩慢，未能達到預期目標。

總體而言，PACE 為老年人提供了有效的整合化醫療照護服務，最終改善老年人養老生活質量?；谏鲜隹梢姡粘Ｐl生保健中心緊緊圍繞用戶需求提供醫療照護服務，這對能夠在特殊環境中接受護理的老年人非常有效，但大多數老年人對定期出席日常保健中心表示不感興趣或存在困難。因此，需探索更加靈活的護理方式來提高老年人的參與度。此外，團隊合作對服務質量至關重要，高效的團隊合作能夠有效維護服務提供者與老年人的良好關系，并為老年人提供持續性的高質量服務。另一方面，由于高昂的護理費用，PACE 無法吸引較多非保險的老年人，探索適合此類老年人的低成本照護能夠緩解新增注冊人數增長緩慢的問題。

4 基于整合性照護的在地老齡化服務設計策略

4.1 建立跨學科的設計合作團隊

跨學科成員組成的團隊合作，促進建立老年人與服務提供者之間的長久關系，并提供連續的、恰當的和高質量的護理服務。團隊成員包括老年受眾人群和利益相關方，例如老年人家屬、醫生、護士、社區工作人員、社會工作者、營養學家、交通運輸工作者、心理醫生等。其中心理醫生在初期階段幫助老年人接受新的團隊，全程關注他們的心理變化，定期到訪老年人社區和家庭，與用戶家屬和朋友建立良好關系。團隊合作流程總結：采用深度訪談和觀察法準確評估老年人健康狀況和特定需求；多學科成員共享評估結果，協作制定個性化的照護方案，明確各成員工作職責的同時了解其他成員工作內容；基于循證研究為基礎的臨床照護的途徑和方案，提供個性化的老年醫療照護服務；持續監測老年人生理和心理變化，根據用戶反饋及時調整服務內容。團隊合作中著重關注溝通和跨層級兩點，有效的溝通模式使各成員獲得最新的信息，并理解成員工作職責和目標，從而提高協作效率，例如定期開展會議和共享用戶數據信息?？鐚蛹壓献鞔龠M創建靈活和有創造性的團隊，使用戶獲得持續性的高質量服務。此外，專業度高、可信任的病例管理者與用戶體驗息息相關，其代表用戶來選擇恰當的服務內容，并維持用戶與服務提供者之間的長久友好關系，因此，受過專業培訓的病例管理者需具備多種能力，例如溝通交流、臨床護理、評估、心理疏導、危機干預、咨詢等，為用戶提供一站式服務管理。

4.2 用戶參與設計過程和服務過程

通過社區老年人參與式設計，發現潛在的醫療需求和服務經驗，進而提供更系統、更有針對性的設計解決方案來改善養老醫療服務系統[26]。由社會健康維持組織的服務模式可見，病例管理者中包含老年人及其家屬，幫助深入評估用戶需求、獲得用戶反饋和快速調整服務內容。鼓勵老年人及其家屬、社會服務者等相關工作者參與在地老齡化的服務政策制定，例如開展社區論壇和設立老年人代表，允許老年人分享意見是參與式管理的重要部分[26]。社區論壇要求老年人和相關專家根據同一主題發表觀點，使老年人理解服務目的和內容，增強其對服務管理者的信任。此外，定期開展共同設計co-design 工作坊，以便直接獲取用戶關于服務系統的設計建議和需求，前期設定工作坊設計主題并選擇放松舒適的合作空間，過程中由設計師引導設計過程順利進行，該方式促進老年人與不同人群的交流溝通，提高其溝通能力和動腦動手能力。

4.3 創建以用戶為中心的可持續服務傳遞系統

符合老年人需求和健康狀況的服務傳遞方式能夠增加參與人數，相反則可能導致人數未達到預期目標，甚至為老年人接受照護服務增添阻力，造成生命安全威脅。單一標準化的傳遞方式不能滿足老年人復雜多樣的需求，且難以提供一站式連貫性的服務。創建滿足不同用戶需求的多種服務傳遞網絡，以便及時為老年人在適當場所提供合適的照護，例如緊急專業護理、康復訓練、家庭日常照護、家政、暫托服務、臨終關懷等。具體而言，日常保健中心的集中護理對生活能夠自理且行動能力良好的老年人而言具有可及性和有效性，家庭護理對出行困難或患有嚴重疾病的老年人而言效果更佳。

為了發展可持續的服務系統，提供者需鼓勵被動的服務接受者積極參與社區價值共創，并積極接受其他接受者給予的幫助[27]。例如老年人可通過提高技能實現自身成長，學習如何利用自身技能和周邊資源幫助他人，最終建立可持續的社區服務有機系統，提高個體和社區的幸福感。其中，服務交換促使老年人在社交互動中掌握角色轉換，在價值共創過程中，由單一的服務接受者和資源消費者轉變為整合資源的參與者。具體流程和影響：協助老年人掌握生活技能并克服生活障礙，成為服務系統中的準行動者；通過激化準行動者的社會利益感并使其獲得陪伴關懷，鼓勵準行動者克服能力障礙成為一般參與者；一般參與者通過獲得情感支持克服信任障礙，促進利他的助人行為[28]。該策略基于服務主導邏輯（S-D Logic）中的服務互換概念，構建可持續的有機服務系統。

4.4 關注老年人社會情感需求

基于案例研究和整合化服務模式研究，在地老齡化服務內容多數關注醫療衛生領域，但由于醫療科技發展，越來越多的老年人身體健康并且能夠在很長一段時間內保持健康水平，他們面臨的生活挑戰由身體健康問題轉變為如何適應快速發展的信息化社會。對無法快速適應社會發展或在適應中的老年人，積極的社交活動和情感支持能夠緩解他們的消極負面情緒（焦慮、空虛、失落等）。此外，當人們缺乏社會利益感而只關注自我效能時，行為則會容易變得自私[29]。在滿足機能需求同時滿足心理需求，提升服務體驗感受，因此在環境規劃方面，創建開放的社交空間，允許老年人在靈活放松的環境與他人溝通并建立良好的關系。在情感支持方面，正面反饋幫助老年人建立自信心，例如來自他人的積極情緒、夸獎和鼓勵。在信息支持方面，提供老年人友好、可讀性高、易理解的信息內容，緩解老年人對數字化信息不理解的焦慮感。在科學技術方面，先進的自動化技術可能會減少老年人與他人面對面的社交機會，因此，通過技術接受模型分析生理因素和個體對技術接受的心理因素，針對孤獨感較強的老年人適當減少自動化技術的使用，增加人工服務能夠緩解他們的消極心理。

5 結語

老齡化和低出生率的社會現象造成與之相關的老年人照護問題，老年人獨立自主生活是維持其尊嚴的重要因素。本文關于積極在地老齡化的服務策略研究強調從服務設計的角度，協助老年人盡可能長時間獨立或輔助生活在原本家庭社區中，以實現身體、心理和社會的優化，使老年人在無歧視的社會環境中獨立自主地生活。除了通過產品滿足用戶基本的機能需求之外，用戶的服務體驗和感性心理需求成為關注的焦點，老年人健康服務的發展逐漸由機構化轉向個性化的家庭護理。因此，該研究通過文獻分析和案例研究提出4 條在地老齡化的服務設計策略，幫助設計師、服務管理者、用戶和利益相關者協作構建或優化在地老齡化的照護服務系統。未來研究可針對本文提出的策略進行批判性的實踐驗證和創新迭代。