行根治術的Ⅲ期胃癌患者預后影響因素分析

許 浩，胡碧川，鄒 偉，段雅斌

(襄陽市中醫院普外科，湖北 襄陽 441099)

胃癌(gastric cancer，GC)是常見的消化系統惡性腫瘤之一，臨床癥狀有消瘦乏力、上腹部痛、嘔血、黑便等，常伴胃出血、胃穿孔、幽門梗阻、賁門梗阻，飲食不規律、幽門螺旋桿菌感染、慢性胃部疾病、家族遺傳等是主要致病因素[1]。我國胃癌發病率約30/10 萬，中老年男性為發病高風險人群，致死率超過20/10萬[2]。

目前，根治性外科手術是治療胃癌的主要手段，但超過43%的患者接受根治術治療后仍出現復發轉移，沒有達到理想療效，總體預后不佳[3]。根治術作為一種創傷性操作，極易引起機體過度應激反應和炎性反應，大量分泌C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)等急性期反應蛋白，導致器官損傷加重，嚴重影響預后效果[4-5]。研究顯示，細胞程序性死亡-配體1(programmed cell death-ligand 1，PD-L1)在晚期胃癌中呈高表達狀態，促使T 細胞失活、凋亡，從而協助癌細胞潛伏和轉移，影響治療效果，高表達患者5 年生存率低于40%[6]。近年來，腫瘤組織中PD-L1 的表達情況成為了研究熱點，但其在外周血中的濃度如何鮮有報道[7]。而腫瘤血管是為癌細胞提供氧和營養物質的輸送通道，幫助胃癌實現轉移，其中促血管生成素-2(angiopoietin-2，Ang-2)是一種啟動、調控腫瘤血管新生的糖蛋白。研究顯示，Ang-2 在多種腫瘤組織均有表達，可用于鑒別腫瘤的良、惡性，是腫瘤生長、癌細胞擴散的重要標志，但對于胃癌組織中Ang-2的表達報道較少[8]。因此，本研究旨在探討Ⅲ期胃癌患者行根治術前血清CRP、PD-L1、Ang-2 濃度與腫瘤直徑、脈管和神經侵犯度、浸潤深度、淋巴結轉移、分化程度等病理指標的關系，分析預后的影響因素，為今后有效的防控和治療胃癌提供理論參考，對改善患者預后具有重要價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取 2017 年 1 月—2021 年 4 月于襄陽市中醫院普外科行手術治療的Ⅲ期胃癌患者116 例，男性61 例，女性55例，患者均有完整的病歷記錄，術前均未接受放療或化療，同期選取襄陽市中醫院健康體檢者100例作為對照組，病例均經本人及家屬同意并簽署書面知情書，本研究經襄陽市中醫院倫理委員會批準(2017-SL-0016)后實施。

1.2 診斷標準

1.2.1 胃癌TNM 分期標準根據國際抗癌聯盟(Union for International Cancer Control，UICC)、美國癌癥聯合會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)聯合頒布的第8 版消化系統腫瘤TNM 分期標準[9]，根據胃癌原發灶的侵犯范圍、淋巴結的轉移情況、是否存在遠處臟器轉移進行組合，分類級別等來判斷胃癌病程。

1.2.2 納入及排除標準研究對象的納入標準：①依據世界衛生組織(World Health Organization，WHO)發布2019 版《WHO 消化系統腫瘤分類》確定患者符合Ⅲ期胃癌診斷標準[10]；②患者入院后均接受腹部CT和胃鏡檢查，經病理切片活檢確診[11]；③患者均首次接受胃癌根治術治療；④患者年齡>18 歲，性別不限；⑤患者治療前后均有詳細病歷記錄。

研究對象的排除標準：①患者合并慢性胃炎；②患者合并嚴重肝、腎功能障礙；③患者合并血液類疾病；④患者屬過敏體質；⑤女性患者處于妊娠、哺乳期；⑥患者身體情況無法應用化療藥物進行輔助治療。

1.3 資料收集

收集患者的一般資料包括年齡、性別、體質量指數(body mass index，BMI)、既往病史等，術前2 d 抽取約15 mL空腹肘靜脈血送至檢驗科檢測。記錄胃癌根治術治療數據包括手術類型、手術時長、術后輔助化療方案等，將患者離體標本送至病理科檢查，病理報告包括腫瘤位置、腫瘤直徑、脈管及神經侵犯情況、浸潤深度、腫瘤分化程度、淋巴結轉移程度、臨床分期等。

1.4 ELISA法測定術前血清中CRP、PD-L1、Ang-2濃度

采用酶聯免疫吸附測定法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)[12]對胃癌患者術前血清指標進行定量檢測。取患者術前2 d 空腹肘靜脈血1.5 mL分別置于3支采血管中，3 000 r/min離心10 min后取上清液以1∶2稀釋樣品，將樣品和抗體的稀釋液各100 μL 于37 ℃恒溫下濕育2.5 h，充分反應后加入TMB 溶液 100 μL 顯色 45 min 即可加入終止液進行ELISA 檢測，酶標儀在450 nm 波長處測樣品吸光度D(450)值，于標準曲線查出樣品濃度，記錄血清CRP、PD-L1、Ang-2蛋白濃度，試劑盒均購自武漢菲恩生物科技有限公司，具體步驟嚴格按試劑盒說明書操作。

1.5 治療方法

患者均接受第二站淋巴結清掃并完整切除了腫瘤原發灶，切除病灶及清掃胃周、腹腔干、十二指腸韌帶周圍的淋巴結。患者術后均接受輔助化療，方案為卡培他濱、奧沙利鉑聯合治療約6 個月，共8 個周期療程，每療程21天。每周期第1天靜脈滴注奧沙利鉑130 mg/m2；第1 天至第14 天每日兩次口服卡培他濱1 000 mg/m2；休息1周再行第2療程。

1.6 隨 訪

通過電話、門診、網絡醫學平臺問診等方式對術后出院患者進行1 年隨訪，隨訪間期為2~5 個月，隨訪內容包括病史調查、體格檢查、生化檢查、胃鏡內檢、營養監測等。生存期(overall survival，OS)定義為患者行根治術時間至死亡或末次隨訪時間，以月為時間單位。

1.7 統計學處理

采用SPSS 26.0 軟件對患者一般資料及生化指標進行方差齊性檢驗，組間對比采用兩獨立樣本t檢驗，數據用均數±標準差來表示；計數資料的組間對比行卡方檢驗，采用百分比(%)表示。以受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)確定血清指標的最佳截斷值，通過Kaplan-Meier 法進行生存分析，采用Cox 回歸進行多因素分析，以均數和95%可信區間(95% CI)表示。采用R 語言構建Cox風險預測模型列線圖，繪制ROC曲線、校準曲線、臨床決策曲線評估預測模型，以α=0.05為檢驗水準。

2 結 果

2.1 患者一般資料

兩組患者年齡、性別上差異不具有統計學意義(P>0.05)，胃癌組血清CRP、PD-L1、Ang-2 濃度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，患者一般資料的比較見表1。

表1 患者一般資料的比較

2.2 術前血清指標與臨床病理指標的關系

將納入的116 例患者術前血清CRP、PD-L1、Ang-2 濃度與患者臨床病理指標進行相關性比較，分析顯示隨著年齡≥60 歲、腫瘤直徑≥5 cm、脈管侵犯、神經侵犯、浸潤深度≥T3、淋巴結轉移、淋巴結轉移度增加、分化程度降低，血清CRP、PD-L1、Ang-2 濃度上升，差異有統計學意義(P<0.05)；在性別、腫瘤位置、TNM 分期上差異無統計學意義(P>0.05)，術前CRP、PD-L1、Ang-2 濃度與患者臨床病理指標的關系見表2。

表2 術前CRP、PD-L1、Ang-2濃度與患者臨床資料的關系

2.3 術前血清 CRP、PD-L1、Ang-2 濃度的 ROC 曲線分析

選取ROC曲線中約登指數最大值時的點為最佳截點，術前血清CRP濃度以19.53 mg/L為最佳截點，曲線下面積0.852[95% CI(0.761，0.934)，P<0.01]，靈敏度為95.17%，特異度為77.65%；術前血清PD-L1 濃度以42.80 pg/mL 為最佳截點，曲線下面積0.725[95% CI(0.648，0.837)，P<0.01]，靈敏度為 91.02%，特異度為61.93%；術前血清Ang-2濃度以305.16 μg/L為最佳截點，曲線下面積0.847[95% CI(0.702，0.915，P<0.01]， 靈 敏 度 為 94.28% ， 特 異 度 為68.04%，術前血清CRP、PD-L1、Ang-2 濃度的ROC曲線見圖1，ROC曲線分析見表3。

表3 術前血清CRP、PD-L1、Ang-2濃度的ROC分析

2.4 胃癌患者術前血清指標與生存結局相關性分析

生存分析結果顯示，患者術前血清CRP 濃度<19.53 mg/L 時平均生存期較長，其1 年生存率為97.34%，高于≥19.53 mg/L 組患者的1 年生存率70.91%；患者術前血清PD-L1濃度≥42.80 pg/mL時平均生存期較長，其1 年生存率為95.86%，高于<42.80 pg/mL 組患者的1 年生存率71.24%；患者術前血清Ang-2濃度<305.16 μg/L時平均生存期較長，其1年生存率為94.58%，高于≥305.16 μg/L 組患者的1 年生存率76.17%，不同血清指標分組患者的總體生存率差異均有統計學意義(P<0.01)，胃癌患者術前血清指標的單因素生存分析見表4，Kaplan-Meier法生存分析見圖2。

圖2 術前血清CRP、PD-L1、Ang-2濃度與胃癌患者總生存期的關系

表4 胃癌患者單因素生存分析(月)

2.5 術后生存影響因素Cox回歸分析

以胃癌患者的預后情況作因變量，以2.2 中有統計學意義(P<0.05)的病理指標作為自變量，CRP 濃度<19.53 mg/L 賦值為 0，≥19.53 mg/L 賦值為 1；PD-L1濃度<42.80 pg/mL 賦值為0，≥42.80 pg/mL 賦值為 1；Ang-2濃度<305.16 μg/L賦值為0，≥305.16 μg/L賦值為1，進行多因素Cox風險回歸分析。結果顯示，術前血清CRP和Ang-2濃度增高、術前血清PD-L1濃度降低、腫瘤直徑較大、脈管侵犯、神經侵犯、浸潤較深、淋巴結轉移、分化程度較低均是導致胃癌患者發生不良預后的獨立危險因素，多因素Cox 回歸分析見表5。

表5 影響胃癌預后的多因素Cox回歸分析

2.6 預后模型的效能評價

采用R 語言中rms 包將多因素分析的獨立影響因素進行擬合，構建列線圖模型，以血清CRP、PD-L1、Ang-2 濃度構建胃癌患者預后風險預測列線圖(Nomogram)模型。模型顯示，術前血清CRP 濃度超過19.53 mg/L、術前血清PD-L1 濃度低于42.80 pg/mL、術前血清Ang-2 濃度超過305.16 μg/L、腫瘤直徑超過5 cm、脈管侵犯、神經侵犯、浸潤深度超過T3、淋巴結發生轉移、低分化會提高胃癌患者預后不良的風險，Cox風險預測列線圖模型見圖3。

圖3 胃癌Cox風險預測列線圖模型

使用Bootstrap 法進行預測模型的內部驗證，對模型預測值與真實值之間的區分度進行評估，胃癌預后風險預測模型的ROC 曲線見圖4A。校準度評價顯示，Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗結果差異無統計學意義(P>0.05)，模型預測概率較好擬合實際概率，校準曲線見圖4B，圖中模型對1年生存率的預測值接近真實值，曲線貼近對角線。臨床決策曲線見圖4C，圖中顯示模型遠離極端曲線，預測模型的臨床決策曲線閾值概率在1%~90%范圍內時，凈獲益率>0，模型工作效果良好、有效性較高。

圖4 胃癌Cox風險預測模型的評價

3 討 論

胃癌是我國第二大常見腫瘤，易發于40 歲以上、幽門螺旋桿菌感染、既往慢性胃病、貧血、家族遺傳史、飲食不節等人群，近10年來隨著我國醫療水平的發展，胃癌死亡率下降約1.5%，但在全球范圍內我國仍是胃癌大國，患者占50%左右[13]。調查發現，約1/3的患者在胃癌早期無腹痛、嘔吐、噯氣等明顯的消化系統病癥，常伴不明原因的食欲不振、消化不良、消瘦乏力等不適體征[14]。國家衛健委提出癌癥防治方案以早發現、早診斷、早治療為主，推薦高危人群每5年進行1 次胃鏡篩查[15]。由于我國人口基數龐大，實現對目標人群的內鏡普查有諸多困難，因此制訂血清學篩查方法有助于胃癌早期風險的全民篩查，對癌前個體化評估、預后改善尤為重要。

我國消化病臨床研究中心專家認為，以胃蛋白酶原Ⅰ(pepsinogenⅠ，PGⅠ)、胃蛋白酶原Ⅱ(pepsinogenⅡ，PGⅡ)、胃蛋白酶原比值(pepsinogen ratio，PGR)聯合胃泌素-17(gastrin-17，G-17)血清濃度檢測法構建的評分系統是胃癌篩查和預后管理的有效方法，提出的“血清學新ABC法”得到了國內外學者的高度認可[16]。戚宇鋒等[17]對17 種細胞因子的血清濃度進行高通量檢測，發現胃癌患者血清中蛋白質的代謝水平與健康對照組相比差異明顯；Tomoyuki 等[18]回顧研究表明，血清CRP聯合淀粉酶濃度可作為患者行胃癌根治術后發生腹腔內出血等預后不良事件的預測指標；Hagi 等[19]通過免疫組化法研究發現PD-L1 是反映胃癌患者治療效果的有效生物指標；Pereira 等[20]證明胃癌患者接受胃切除術后，PD-L1表達與患者生存和預后存在相關性；陳小華等[21]研究表明，在胃癌的靶向治療中抗血管生成療法應用廣泛；Yoodee 等[22]發現Ang-2 分泌調控血管生成是腫瘤進展的標志之一；Kallio等[23]通過小鼠動物實驗結果發現Ang-2阻斷劑可作用于腫瘤血管，對癌組織中異常管脈系統造成損傷從而抑制其生長。以上研究證實了CRP、PD-L1、Ang-2 濃度與胃癌預后存在相關性，是導致患者術后發生不良事件的獨立危險因素，與本實驗結果一致。血清CRP濃度升高在抑制機體免疫功能的同時加速腫瘤的發展，術前高濃度CRP 患者預后情況較差[24]；Ang-2 濃度升高可刺激腫瘤快速增生，術前血清Ang-2 濃度過高會增加癌癥轉移、復發風險，對患者預后不利[25]；當PD-L1 與受體高度結合時患者術前血清PD-L1濃度過低，機體抗腫瘤免疫作用較弱，加大患者預后不良的風險[26]。

綜上所述，胃癌根治術前患者血清CRP、PDL1、Ang-2 濃度與預后的相關性較高，除此之外，腫瘤直徑超過5 cm、脈管侵犯、神經侵犯、浸潤深度超過T3、淋巴結發生轉移、低分化也是患者預后不良的獨立危險因素。相比于傳統的標志物及其聯合，血清CRP、PD-L1、Ang-2 濃度無論是敏感性、特異性、準確性方面均有大幅度提高，對于胃癌的篩查和早期診斷具有較高的臨床價值；基于多因素Cox 分析構建列線圖模型，將回歸方程通過圖形進行展示，使得結果更具有可讀性，列線圖直觀、便于理解的特點更有助于指導臨床決策。但本研究尚存在一定的局限性，首先，納入的樣本量較少且數據來自單一中心，增加了選擇偏倚的風險；其次，對于我國以外的其他種族人群，尚未進行本研究成果合理性和有效性探討，未來還需要擴大樣本量進行多中心、前瞻性研究。隨著醫療水平的發展，血清學檢測在胃癌篩查和預后方面將更加成熟，期待國內外學者進一步的臨床研究，為胃癌患者個體化預后方案提供更多的理論依據。