羥考酮復合羅哌卡因連續(xù)收肌管阻滯在全膝關節(jié)置換術中的應用

曹亮亮

全膝關節(jié)置換術（TKA）是治療晚期膝關節(jié)病變的有效手段，術后需早期進行功能鍛煉，以防止膝關節(jié)粘連、僵直，以及深靜脈血栓等并發(fā)癥[1-2]。TKA 手術創(chuàng)傷大，術后中重度疼痛發(fā)生率高，不利于術后早期鍛煉[3]。因此，術后充分鎮(zhèn)痛是促進早期鍛煉，改善關節(jié)功能，提高手術效果的重要保障。連續(xù)收肌管阻滯（ACB）鎮(zhèn)痛效果與股神經(jīng)阻滯（FNB）相當，但是對肌力的影響更小，更有利于術后早期鍛煉[4-5]。羅哌卡因是臨床常用的長效局部麻醉藥物，0.2%的低濃度羅哌卡因可有效阻滯感覺神經(jīng)，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果，且?guī)缀醪蛔铚\動神經(jīng)[6-7]。羥考酮是μ、κ 雙受體興奮藥物，鎮(zhèn)痛效果好，呼吸抑制作用輕，還可減少手術應激反應[8-9]。本研究旨在探討羥考酮復合羅哌卡因ACB在TKA 患者中的應用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月-2022 年4 月在江南大學附屬醫(yī)院接受TKA 的82 例患者為研究對象。納入標準：符合TKA 手術指征；年齡≤75 歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：合并重要器官功能障礙；合并凝血功能障礙；既往膝關節(jié)手術史；精神異常無法配合。將所有患者隨機分為羥考酮復合羅哌卡因組（OR 組，n=41）和羅哌卡因組（R 組，n=41）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 麻醉誘導前行超聲引導ACB。患者取仰臥位，輕度外旋患側大腿，暴露股骨中下段，常規(guī)消毒鋪巾。將超聲探頭置于大腿內(nèi)側髂前上棘和髕骨連線的中下1/3 處，可見股內(nèi)側肌、縫匠肌、長收肌和大收肌圍成的管狀間隙即為收肌管。采用平面內(nèi)技術進針至收肌管，固定阻滯針，注入20 mL 的0.25%鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20163208，規(guī)格：10 mL∶75 mg/支）作為負荷量。收肌管間隙留置導管，連接患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵。

進入手術室后建立靜脈通道，橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)血壓。ACB 完成后10 min，行全麻誘導：1.5 mg/kg 丙泊酚（生產(chǎn)廠家：北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批準文號：國藥準字J20040122，規(guī)格：20 mL∶200 mg/支）、0.3 μg/kg 舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg/ 支 ）、0.15 mg/kg 順式阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20183042，規(guī)格：5 mL∶10 mg/支）、0.05 mg/kg 咪達唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg/支），氣管插管機械通氣。麻醉維持：4～6 mg/（kg·h）丙泊酚、0.15 μg/（kg·min）瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規(guī) 格：1 mg/ 支）、0.2 μg/（kg·min）順式阿曲庫銨泵注至術畢前30 min。術中監(jiān)測心率（HR）和平均動脈壓（MAP）等。

術畢開啟鎮(zhèn)痛泵，R 組采用0.15%羅哌卡因100 mL，OR 組采用2 mg 鹽酸羥考酮注射液（生產(chǎn)廠家：RAFA LABORATORIES LIMITED，進口藥品注冊證號：H20170222，規(guī)格：1 mL∶10 mg/支）+0.15% 鹽酸羅哌卡因注射液100 mL。背景劑量6 mL/h，PCA 劑量5 mL，鎖定時間1 h。術后靜息態(tài)視覺模擬評分法（VAS）評分＞3 分或/和運動態(tài)VAS 評分＞5 分，而PCA 鎮(zhèn)痛無法緩解時，可肌注5 mg 嗎啡（生產(chǎn)廠家：東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20013351，規(guī)格：5 mL∶50 mg/支）進行補救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）血流動力學：觀察兩組麻醉誘導前（T0）、插管時（T1）、拔管時（T2）、拔管后5 min（T3）和拔管后10 min（T4）的心率（HR）和平均動脈壓（MAP）。（2）術后鎮(zhèn)痛情況：記錄兩組術后首次按壓PCA 時間、48 h 內(nèi)PCA 按壓次數(shù)和嗎啡補救鎮(zhèn)痛次數(shù)。（3）VAS 評分：術后4、8、12、24、48 h，采用VAS 量表評估兩組患者靜息態(tài)和運動態(tài)的疼痛程度，VAS 分值為0～10 分，分值越大疼痛越強烈[10]。（4）炎癥因子和神經(jīng)遞質(zhì)：術前，術后24、48 h，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、P 物質(zhì)和β-內(nèi)啡肽水平，試劑盒購自生工生物工程（上海）股份有限公司。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用（）表示，計數(shù)資料以[例（%）]表示，并分別采用t檢驗，χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組不同時間點血流動力學比較 T0、T1時，兩組HR、MAP 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。T2、T3和T4時，OR 組HR、MAP 均 低于R 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點血流動力學比較（）

表2 兩組不同時間點血流動力學比較（）

表2（續(xù)）

2.3 兩組術后鎮(zhèn)痛情況比較 OR 組首次按壓PCA時間長于對照組，48 h 內(nèi)PCA 按壓次數(shù)和嗎啡補救鎮(zhèn)痛次數(shù)均少于R 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后鎮(zhèn)痛情況比較（）

表3 兩組術后鎮(zhèn)痛情況比較（）

2.4 兩組不同時間點VAS 評分比較 術后4、8、12、24、48 h，OR 組靜息態(tài)和運動態(tài)的VAS 評分均低于R 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不同時間點VAS評分比較[分，（）]

表4 兩組不同時間點VAS評分比較[分，（）]

表4（續(xù)）

2.5 兩組炎癥因子和神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 術前，兩組IL-6、TNF-α、P 物質(zhì)和β-內(nèi)啡肽水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后24、48 h，OR 組血清IL-6、TNF-α、P 物質(zhì)和β-內(nèi)啡肽水平均低于R 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組炎癥因子和神經(jīng)遞質(zhì)水平比較（）

表5 兩組炎癥因子和神經(jīng)遞質(zhì)水平比較（）

表5（續(xù)）

3 討論

TKA 術后若不能早期下床鍛煉，會使關節(jié)粘連、僵直，影響膝關節(jié)功能恢復[1-2]。長時間臥床還會引起下肢深靜脈血栓形成、墜積性肺炎等并發(fā)癥，不利于術后恢復[1-2]。TKA 手術涉及截骨操作，對機體創(chuàng)傷大，術后強烈的疼痛感嚴重影響患者早期下床鍛煉的意愿。所以，充分有效的術后鎮(zhèn)痛至關重要。由于膝關節(jié)支配神經(jīng)主要為股神經(jīng)，所以既往TKA 術后鎮(zhèn)痛多采用FNB。雖然鎮(zhèn)痛效果滿意，但是有研究指出FNB 會降低股四頭肌肌力，導致下肢早期運動障礙和增加了跌倒風險，不利于術后早期下床鍛煉[11-12]。

收肌管位于股中1/3 段前內(nèi)側，在縫匠肌深面，由股內(nèi)側肌、縫匠肌、長收肌和大收肌圍成的一斷面呈三角形的管狀間隙，其內(nèi)主要走行股動靜脈及隱神經(jīng)[13]。隱神經(jīng)為股神經(jīng)的純感覺神經(jīng)分支，ACB 通過阻滯收肌管內(nèi)隱神經(jīng)來阻斷感覺信號傳入，而不影響運動信號的傳出，所以對股四頭肌肌力影響小。鄧銘鋒等[14]，以及孔憲剛等[15]的研究均顯示，ACB 與FNB 的鎮(zhèn)痛效果相當，且ACB 對患者股四頭肌肌力和術后關節(jié)活動度的影響明顯小于股神經(jīng)阻滯。

全麻誘導可強烈興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起多巴胺、腎上腺素、β-內(nèi)啡肽等神經(jīng)內(nèi)分泌激素大量釋放，導致患者心肌耗氧量增加，心率增快，血壓升高，出現(xiàn)血流動力學紊亂[16-17]。文獻[18-19]指出，羥考酮不引起組織胺釋放，不抑制副交感神經(jīng)活性，對血流動力學影響小；羥考酮可降低皮質(zhì)醇水平，抑制機體過度應激反應。本研究結果顯示，T2、T3和T4時，OR 組HR 和MAP 均低于R 組；術后24、48 h，OR 組血清IL-6、TNF-α、P 物質(zhì)和β-內(nèi)啡肽水平均較低。說明羥考酮復合羅哌卡因能夠抑制麻醉藥物和手術創(chuàng)傷所致的機體應激反應和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常激活，對血流動力學的影響更小。羥考酮是一種μ、κ 受體雙重激動劑，不僅對與μ 受體有關的傷害性疼痛有效，而且能夠減輕與κ 受體相關的內(nèi)臟疼痛，其鎮(zhèn)痛效果比傳統(tǒng)阿片類藥物更全面。本研究結果顯示，OR 組首次按壓PCA 時間長于對照組，而48 h 內(nèi)PCA 按壓次數(shù)和嗎啡補救鎮(zhèn)痛次數(shù)均少于R 組；術后4、8、12、24、48 h，OR 組靜息態(tài)和運動態(tài)的VAS 評分均低于R 組。說明羥考酮復合羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單一羅哌卡因。

綜上所述，羥考酮復合羅哌卡因ACB 可為TKA 患者提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，有助于穩(wěn)定患者血流動力學，降低炎癥因子和神經(jīng)遞質(zhì)水平。