高場強(qiáng)MRI與64排螺旋CT在鑒別診斷肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌中的應(yīng)用價(jià)值比較

周星輝

肝癌如不及時(shí)采取治療，病死率較高，其病死率僅次于肺癌，位居我國惡性腫瘤病死率第2 位[1]。小肝癌也被稱為早期肝癌，發(fā)病過程較復(fù)雜，其中肝硬化結(jié)節(jié)作為小肝癌發(fā)病的關(guān)鍵階段，若肝硬化結(jié)節(jié)未得到及時(shí)診治，長期發(fā)展易引發(fā)小肝癌[2]。小肝癌總體預(yù)后較好，但其早期常無特異性臨床癥狀，容易發(fā)生誤診、漏診，不利于預(yù)后。因此，早期鑒別診斷肝硬化結(jié)節(jié)和小肝癌顯得至關(guān)重要?，F(xiàn)階段，臨床檢測肝硬化結(jié)節(jié)和小肝癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”主要是病理學(xué)檢查，但其操作復(fù)雜、耗時(shí)較長。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）是目前國際指南中檢測肝癌的一線影像學(xué)手段，近年來廣泛應(yīng)用于肝硬化結(jié)節(jié)和小肝癌的鑒別診斷中，為疾病診斷提供了可靠的依據(jù)[3]。其中64 排螺旋CT 是一種常規(guī)影像學(xué)檢查方法，在各大基層醫(yī)院中均有普及，可有效顯示肝臟形態(tài)學(xué)特征和血供情況[4]。而高場強(qiáng)MRI 可有效顯示肝臟代謝及生理信息[5]?；诖?，本研究將探究64 排螺旋CT 和高場強(qiáng)MRI 鑒別診斷小肝癌和肝硬化結(jié)節(jié)的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2019 年10 月-2021 年10 月豐城市人民醫(yī)院接收的63 例肝硬化伴結(jié)節(jié)患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化符合文獻(xiàn)[6]第9 版《內(nèi)科學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)超聲檢查伴有肝內(nèi)結(jié)節(jié)；②擬于本院接受高場強(qiáng)MRI 和64 排螺旋CT 檢查；③擬于本院接受手術(shù)切除病灶，并行病理學(xué)檢查；④依從性較好；⑤單結(jié)節(jié)患者，且結(jié)節(jié)直徑≤3 cm。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法耐受造影劑、對比劑；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病；③合并其他惡性腫瘤；④入院前接受相關(guān)治療；⑤合并認(rèn)知功能障礙。（3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出。剔除3 例中途退出患者，最終入組60 例。60 例患者中男32 例，女28 例；年齡42～60 歲，平均（50.36±2.45）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 64 排螺旋CT 檢測方法 選用德國西門子公司生產(chǎn)的64 層螺旋CT（品牌：GE，型號：Optima CT680 Expert）掃描儀檢查，儀器參數(shù)設(shè)置為：100～120 kV 管電壓，200～300 mA 管電流，3 螺距，重建層厚為1～1.2 mm。進(jìn)行掃描前半小時(shí)，患者口服溫開水500 mL 使胃腸道充盈，取平臥位，指導(dǎo)其屏氣呼吸，行常規(guī)平掃，從膈頂開始掃描至肝部下緣，并調(diào)整視窗以確保圖像清晰，使病灶充分暴露，定位具體病灶位置，以碘海醇作為對比劑，將100 mL 碘海醇從肘靜脈注入，注射速度為2.5～3 mL/s，之后調(diào)整動態(tài)增強(qiáng)掃描模式，分別于注射后25～30 s（動脈期）、65～70 s（門靜脈期）及3～10 min（延遲期）進(jìn)行肝臟掃描，使病灶特征充分顯露，完成掃描后將圖像傳入工作站進(jìn)行處理。

1.2.2 高場強(qiáng)MRI 檢測方法 次日，選用德國西門子公司生產(chǎn)的3.0T MRI（品牌：GE，型號SIGNA Pioneer）掃描儀檢查，取仰臥位，指導(dǎo)其屏氣呼吸，在呼氣末時(shí)掃描肝臟，單次激發(fā)快速自旋回波（half-fourier acquisition singo-shot turbo-SE，HASTE）為肝臟冠狀位T2WI，矢狀位3D 快速小角度激發(fā)成像（fast low angle shot imaging，F(xiàn)LASH）為橫軸位T1WI、3D 快速自旋回波（turbo spin echo，TSE）T2WI。FLASH T1WI（同反相位）設(shè)置參數(shù)如下：16 s 收集時(shí)間，1 次激勵(lì)次數(shù)，矩陣256×224，層厚6 mm，層間隔1.5 mm，回波時(shí)間（time to echo，TE）1.23 ms，重復(fù)時(shí)間（time of repetition，TR）為130 ms；TSE T2WI 各參數(shù)設(shè)置為：收集時(shí)間115 s，激勵(lì)次數(shù)1 次，層厚6 mm，矩陣320×320，層間隔1.5 mm，TR 3 000 ms，TE 79 ms；HASTE T2WI 設(shè)置參數(shù)為：14 s 收集時(shí)間，1 次激勵(lì)次數(shù)，TE 87 ms，TR 800 ms，矩 陣256×256，層間隔1 mm，層厚5 mm。然后進(jìn)行MRI 增強(qiáng)掃描，將釓噴酸二甲基葡胺經(jīng)肘靜脈注入，注射速度為2.5～3.0 mL/s，0.1 mmol/kg 劑量，分別于注射后15～20 s（動脈期）、50～70 s（門靜脈期）及3～5 min（延遲期）開展橫軸位3D 擾相容積序列（volume interpolated body examination，VIBE）T1WI 掃描。

1.2.3 兩種檢測方法評估標(biāo)準(zhǔn) 由醫(yī)院影像科2 名具有8 年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的中級職稱及以上級別放射科醫(yī)生以盲法進(jìn)行閱片并評估結(jié)果。64 排螺旋CT檢查評估：小肝癌為平掃圖像病灶邊界清晰，密度低，增強(qiáng)掃描圖像病灶呈典型動態(tài)強(qiáng)化特征，肝動脈期呈環(huán)形強(qiáng)化，門靜脈期與鄰近肝組織密度相似；肝硬化結(jié)節(jié)為平掃圖像病灶邊界清晰，密度較低，增強(qiáng)掃描圖像病灶強(qiáng)化不均勻、不明顯，還呈現(xiàn)較低密度，門靜脈增強(qiáng)期呈現(xiàn)等密度。高場強(qiáng)MRI 檢查評估：T1WI 呈稍高或稍低信號則判定為肝硬化結(jié)節(jié)；平掃T2WI 呈稍高信號、T1WI 呈低信號，增強(qiáng)掃描動脈期呈高信號，均勻增強(qiáng)，門靜脈期和延遲期呈低信號則判定為小肝癌。對于存在爭議的問題，由2 名醫(yī)生進(jìn)行商討，以最終達(dá)成一致為準(zhǔn)。

1.2.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)患者及其家屬同意后，60 例肝硬化伴結(jié)節(jié)患者根據(jù)其病情情況均于本院進(jìn)行手術(shù)切除病灶，且術(shù)中取病理組織進(jìn)行檢查，以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，記錄高場強(qiáng)MRI 和64 排螺旋CT檢測結(jié)果，分析二者鑒別診斷肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌的價(jià)值。將小肝癌視為陽性，肝硬化結(jié)節(jié)視為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)結(jié)果 60 例肝硬化伴結(jié)節(jié)患者中，經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)小肝癌36 例，肝硬化結(jié)節(jié)24 例。

2.2 64 排螺旋CT 鑒別結(jié)果與病理學(xué)結(jié)果比較 64 排螺旋CT 檢查檢出小肝癌32 例，肝硬化結(jié)節(jié)28 例，見表1。

表1 64排螺旋CT鑒別結(jié)果與病理學(xué)結(jié)果對照（例）

2.3 高場強(qiáng)MRI 鑒別結(jié)果與病理學(xué)結(jié)果比較 高場強(qiáng)MRI 檢出小肝癌35 例，肝硬化結(jié)節(jié)25 例，見表2。

表2 高場強(qiáng)MRI鑒別結(jié)果與病理學(xué)結(jié)果對照（例）

2.4 高場強(qiáng)MRI、64 排螺旋CT 鑒別診斷小肝癌和肝硬化結(jié)節(jié)的價(jià)值 以病理學(xué)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，高場強(qiáng)MRI 診斷小肝癌的準(zhǔn)確度、敏感度、陰性預(yù)測值均高于64 排螺旋CT 診斷（P＜0.05）。高場強(qiáng)MRI 診斷陽性預(yù)測值、特異度與64 排螺旋CT 診斷比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 高場強(qiáng)MRI、64排螺旋CT鑒別診斷小肝癌和肝硬化結(jié)節(jié)的價(jià)值（%）

3 討論

近年來，相關(guān)調(diào)查研究表明，由于社會的發(fā)展和人們生活方式的改變，肝硬化的發(fā)生率日益升高，已成為我國消化系統(tǒng)的一種常見病[7]。肝硬化患者常伴有結(jié)節(jié)，而小肝癌的發(fā)生通常又是在肝硬化結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來[8]。臨床上兩種疾病常被混淆，而這兩種疾病的治療及預(yù)后不同。相關(guān)研究表明，早期為小肝癌患者實(shí)施手術(shù)治療能夠延長其生存期，提高預(yù)后療效[9]。因此，尋求有效的檢查方法早期鑒別診斷肝硬化結(jié)節(jié)和小肝癌，對選取最佳治療方案顯得尤為關(guān)鍵。64 排螺旋CT 檢查能夠通過多種圖像重建模式對病灶狀況進(jìn)行詳細(xì)觀察，具有掃描快、后期工作站處理強(qiáng)等特點(diǎn)[10-11]。但有研究表明，64 排螺旋CT 軟組織分辨能力有限，增強(qiáng)掃描期間病灶強(qiáng)化不夠明顯，容易影響鑒別結(jié)果[12]。高場強(qiáng)MRI 可多序列、多參數(shù)成像，提高了對病灶軟組織的分辨度，能夠準(zhǔn)確呈現(xiàn)正常肝臟、結(jié)節(jié)及腫瘤組織不同信息，為鑒別診斷提供豐富的信息[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，以病理學(xué)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，高場強(qiáng)MRI 診斷小肝癌的準(zhǔn)確度、敏感度、陰性預(yù)測值均高于64 排螺旋CT 診斷，說明高場強(qiáng)MRI 檢查診斷小肝癌的準(zhǔn)確度、敏感度及陰性預(yù)測值更高。分析原因在于，小肝癌在組織上主要表現(xiàn)為細(xì)胞密度增加、結(jié)締組織減少和脂肪沉積等[15]。在高場強(qiáng)MRI 檢查中，小肝癌在T1WI 信號顯示具有多樣性，而T2WI 上小肝癌呈現(xiàn)稍高信息，提示T2WI 信號是鑒別小肝癌和肝硬化結(jié)節(jié)的主要特征，進(jìn)一步通過MRI 增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)動脈期出現(xiàn)強(qiáng)化病灶，可確診為小肝癌[16-17]。楊影等[18]研究表明，螺旋CT 及MRI應(yīng)用于肝硬化結(jié)節(jié)和小肝癌鑒別診斷中，均能夠反映出患者病灶情況，但MRI 的準(zhǔn)確率、敏感度更高，更有助于對小肝癌的診斷。而64 排螺旋CT 在診斷小肝癌的過程中，主要依據(jù)正常肝臟與病灶之間密度差，進(jìn)行多期掃描能夠反映出病灶和肝實(shí)質(zhì)對對比劑的敏感度之間的差異，其中小肝癌在64 排螺旋CT 增強(qiáng)掃描圖像更多表現(xiàn)的是為“快進(jìn)快出”，但該表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間較短，且容易受到個(gè)體差異影響，導(dǎo)致其在對比劑注射后不同時(shí)間出現(xiàn)，難以對肝硬化結(jié)節(jié)和小肝癌血供差異進(jìn)行有效顯示，容易出現(xiàn)誤診、漏診情況[19-20]。因此，相較于64 排螺旋CT，高場強(qiáng)MRI 有著較高的組織分辨率。但高場強(qiáng)MRI 費(fèi)用較高，且本研究中高場強(qiáng)MRI 在診斷小肝癌中仍存在2 例偏差，可能與某些小肝癌病例在影像學(xué)上難以與肝硬化結(jié)節(jié)相鑒別有關(guān)，必要時(shí)仍需要聯(lián)合穿刺活檢以確診。

綜上所述，高場強(qiáng)MRI 與64 排螺旋CT 在鑒別診斷肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌中均具有一定應(yīng)用價(jià)值，但高場強(qiáng)MRI 檢查診斷小肝癌的準(zhǔn)確度、敏感度及陰性預(yù)測值更高。