4R危機管理理論在全腦血管造影過敏反應中的應用

黃燕

血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是血管病變診斷的重要方法。通過數字化處理方式，去除影像學資料中其他組織的影響，僅保留血管影像，可為血管疾病的診斷與介入治療提供高分辨率圖像。全腦DSA 具備提供患者頸部、腦血管實時影像的能力，可顯示血液循環過程的周期、形態、分布等動態變化，從而為病源分析、病變評估與后續治療方式的選擇提供關鍵信息[1]。目前，全腦DSA在顱內動脈瘤[2]、缺血性腦血管病[3]診治等領域有重要應用。與傳統技術相比，全腦DSA 所需的碘造影劑用量明顯更少，且排除其他組織造影的干擾，診治過程的精準度明顯提升。但造影劑的使用伴隨著一定的風險，遲發型過敏反應[4]、對比劑腦病[5]的出現，給后續診治工作帶來了較大的挑戰。4R 危機管理理論由羅伯特·西斯提出，其核心理論是將危機管理劃分為縮減、預備、反應、恢復4 個階段，各階段相互關聯，且分工明確。隨著相關理論的逐步發展及管理方法的不斷實踐，4R 危機管理在風險防控方面的價值得到認可，并逐漸應用于護理管理領域。鑒于全腦DSA 過敏反應造成的負面影響較大，現階段缺少針對過敏反應風險因素科學管理的文獻，本研究對4R 危機管理理論的應用價值進行分析，將全腦DSA 過敏反應的防范劃分為評估、預備、反應、總結4 個部分，優化既往全腦DSA 的護理方案，并對其實際效果進行驗證，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1-12 月南通市第六人民醫院收治的90 例進行全腦DSA 患者。納入標準：（1）根據病情診斷，考慮為腦血管病變；（2）利用DSA 技術進行診斷，證實病情。排除標準：（1）有精神病史；（2）肝腎等器官功能障礙；（3）合并其他血管病變。按照隨機數字表法將患者分為觀察組（n=45）和對照組（n=45）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意，患者均知情同意，簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 造影前：（1）患者入院后，常規開展入院宣教工作，重視護理服務態度，構建良好的護患關系；（2）調查患者的既往病史與過敏史；（3）及時與患者進行溝通，向患者詳細介紹DSA 技術相關的內容，通過發放宣傳手冊、放映幻燈片、病房輪播DSA 手術的注意事項等方式，提高患者對DSA手術及術后并發癥的認知，改善其心理負面情緒，促使其以良好的身心狀況接受手術；（4）指導患者進行床上排尿鍛煉，為術后管理做充分準備，避免患者因為術后未能及時排尿而出現造影劑過敏；（5）叮囑患者適量飲水，保證體內水分充足。造影后：（1）壓迫穿刺點并常規加壓包扎，叮囑患者臥床休息，監測穿刺肢體的足背動脈搏動情況；（2）做好病情護理，觀察患者的病情變化，重點落實各項體征數據的監測與記錄，警惕術后出現局部感染，主動詢問患者是否有不適感；（3）造影劑過敏相關內容的健康指導，告知患者造影劑過敏的常見癥狀，讓患者及家屬留意相關癥狀，一旦出現造影劑過敏癥狀，及時通知醫務人員進行搶救處理。

1.2.2 觀察組 常規護理內容同對照組，在此基礎上，以4R 危機管理理論為指導，制訂護理方案，具體如下。（1）評估。回顧性分析2020 年本院收治的行全腦DSA 患者的臨床資料，篩選出有過敏反應的病例，由科室護士集中商討，總結、梳理過敏反應的各類誘因。從誘因出發，分析現行護理方案的短板，并進行改進，具體包括，①常規水化療法的規范性不足，故采取定時、定量飲水方案。檢查前2 h，每次飲水量約200 mL，間隔20～30 min，確保總量在1 000 mL 左右；檢查后，返回病房即刻飲水，每次飲水量約200 mL，間隔30 min，2 h 內飲水量應達1 000 mL；術后1 d 開始，根據造影劑的用藥管理飲水總量。②排尿訓練的重視度不足，故檢查前強化床上排尿功能訓練，有排尿意識時，囑患者平臥，保持放松狀態，自行排尿，必要時采取按摩、熱敷等方式進行干預，促進排尿。③忽視危險因素識別的重要性，故對速發型過敏反應、延遲型過敏反應的危險因素進行梳理，盡早識別各類過敏反應的高風險人群，有側重性地進行觀察與干預，降低并發癥護理的盲目性[6-7]。④嚴格管理注射造影劑的速度，遵循“先慢后快”的基本原則，在注射過程中密切關注患者的反應，避免造影劑注射速度過快引起的不良反應。（2）預備。成立過敏反應危機管理小組，小組內成員均完成碘造影劑過敏反應預防、治療、護理相關理論知識的專項培訓，參考過敏反應相關文獻的研究成果，分析全腦DSA 護理的工作重點，完善各類過敏反應的處置方案，提升小組內成員對過敏反應的應對能力。（3）反應。管理小組安排專人對患者的病情進行監控，密切關注全腦DSA 患者的術后表現，按既定的處置流程開展過敏反應的防控工作，包括監督個體各項并發癥防范措施的執行情況，術后病情監測計劃的落實效果與相關護理記錄的規范性等，最大程度減少人為因素導致的過敏反應防控不力。（4）總結。小組定期對全腦DSA 過敏反應預防工作的成效進行總結，每月整理臨床收治病例的護理情況，對完成全腦DSA 患者的術后護理記錄進行回顧性分析，篩查護理過程中是否存在預防措施執行不到位的現象，如定時、定量飲水方案是否規范實施，危險因素的識別是否有相應的記錄，是否遵循個體化護理原則提供護理服務等。完整梳理上一階段的工作成效后，小組成員汲取過敏反應預防失敗的教訓，及時調整身心狀態。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）出入量，比較全腦DSA 檢查前2 h 的飲水量，DSA 檢查后4 h 內的尿量。（2）過敏反應，統計兩組患者的過敏反應發生情況。（3）依從性，根據患者的配合情況，對其依從性進行評估。判斷標準：主動配合DSA 檢查，無緊張、焦慮等表現，全身放松，則依從性好；可配合DSA 檢查，但有緊張、焦慮等表現，全腦DSA的手術進程受到一定的影響，則依從性一般；不符合上述標準，則為依從性差。依從率=（依從性好例數+依從性一般例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0 軟件進行數據分析，計數資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男23 例，女22 例；年齡37～85 歲，平均（63.97±5.41）歲。對照組男25 例，女20 例；年齡36～85 歲，平均（63.84±6.02）歲。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組出入量比較 觀察組檢查前2 h 飲水量、檢查后4 h 尿量均多于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組出入量比較[mL，（）]

表1 兩組出入量比較[mL，（）]

2.3 兩組過敏反應發生情況比較 觀察組過敏反應發生率低于對照組（χ2=8.389，P=0.004），見表2。

表2 兩組過敏反應發生情況比較[例（%）]

2.4 兩組依從性比較 觀察組的依從率高于對照組（χ2=6.049，P=0.014），見表3。

表3 兩組依從性比較[例（%）]

3 討論

DSA 的臨床應用對造影時機及術前、術后的配合要求較高。以腦卒中患者為例，在生命體征基本穩定的情況下，需完善術前常規檢查、禁飲食、備皮、器械準備等各項準備工作的落實，盡早通過DSA 技術判斷病情排除其他因素的干擾、患者的積極配合是確保DSA 造影效果、血管信息顯示質量的關鍵。DSA 技術的診治過程依賴碘造影劑，由于造影劑具有化學毒性，通過靜脈注射給藥后，患者的機體可出現面部潮紅、頭昏、劇烈嘔吐等不良反應[8-11]。臨床上將造影劑的過敏反應劃分為3 個等級，輕度反應主要表現為面部潮紅、頭痛、眼鼻分泌物增多等，中度反應可見全身蕁麻疹、氣急、心慌等表現，而重度反應的生命體征變化呈多樣性，可危及生命。全腦DSA 的過敏反應有速發型與遲發型之分，速發型反應的出現速度較快，有報道指出，約70%患者在注射造影劑后5 min 內出現不良反應[12]；與之相比，遲發型過敏反應一般在完成DSA后出現，需通過積極干預與早期治療進行控制。針對全腦DSA 的過敏反應風險進行分析，完善預防性護理措施，具有重要意義。

本研究探討4R 危機管理理論在全腦DSA 過敏反應防范中的應用價值。本理論主要用于組織危機管理，近年來開始在護理領域得到實踐應用。錢文靜等[13]指出，4R 危機管理理論有助于提高綜合性醫院手術室對突發急性傳染病的應對能力；張雪嬌[14]研究發現，4R 危機管理理論可改善ICU 患者皮膚保護質量。在全腦DSA 手術過程中，過敏反應是患者面臨的一項危機，需要醫護人員的積極干預，達成降低過敏反應風險的組織目標，而4R 危機管理理論中的縮減、預備、反應、恢復4 個階段與過敏反應防范工作有著良好的對應關系，故將其應用于全腦DSA 護理工作中，具有一定的可行性。考慮危機管理內容的差異性，本研究制訂的方案將“縮減”替換為“評估”，即對現行護理方案與患者過敏反應風險的評估；將“恢復”替換為“總結”，即總結既往全腦DSA 護理的成功經驗與失敗教訓。在評估階段，對既往的過敏反應監測報告進行了梳理[15-17]，結合本院收治病例的臨床資料，分析全腦DSA 護理的難點；同時，從風險因素出發，以科學分析方法為基礎，探討各類過敏反應的高風險人群，確定早期識別與干預方案。例如，注射速度是造影劑注射過程的風險因素，范云等[18]指出，注射速度超過5 mL/s 的患者更容易出現不良反應，而在本院既往發生過敏反應的病例中，因注射速度過快導致不良事件的占比偏高，故考慮注射過程中對速度進行嚴格控制；水化療法是一種針對造影劑過敏及亞臨床脫水問題的干預方法，可減輕造影劑對患者腎功能的影響。程培霞等[19]指出，水化療法對預防對比劑相關不良反應有重要作用，可降低急性腎損傷風險，但在干預過程中缺乏統一的標準，飲水量不足、飲水量過多均可影響其實際效果，故考慮采取定時、定量飲水策略。另有研究指出，對比劑腎病的預防應重點關注相關危險因素及個體差異，采用個性化預防方案[20-21]。

本研究發現 （1）檢查前2 h，觀察組飲水量多于對照組，提示定時、定量飲水策略實施后，患者檢查前的飲水量控制在1 000m L 左右；檢查后4 h 內，觀察組的尿量多于對照組，提示觀察組患者體內造影劑的排出情況可能優于對照組，定時、定量飲水有助于促進造影劑的排出。（2）觀察組過敏反應發生率低于對照組，提示4R 危機管理理論對全腦DSA 相關過敏反應有良好的預防作用，而其影響因素較復雜，造影劑隨尿液排出，以早期風險識別為指導的針對性防范，造影劑注射速度的嚴格管理等因素均可能參與其中。（3）觀察組依從性優于對照組，觀察組所用方案中并無直接針對患者依從性進行干預的護理措施，分析依從性更高的原因可能與多項因素有關，如護士參與培訓后專業能力更強，各項護理評估工作的開展充分體現了醫護人員對患者的關愛，患者對醫護人員的信任度增強。

綜上所述，在全腦DSA 護理中，4R 危機管理理論的應用，有助于規范各類防范措施的應用，降低過敏反應風險，且對患者的依從性有積極影響。