阿托伐他汀聯合經皮橈動脈穿刺介入術治療老年冠心病患者的臨床效果及對患者炎癥因子水平的影響

陳傳琳 王強

冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病，近年來，隨著我國人口結構老齡化加劇，其發病率出現逐年上升的趨勢，已成為威脅老年人群身體健康的重要疾病[1-2]。作為經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的一種穿刺形式，經皮橈動脈穿刺介入治療（PTI）在臨床治療藥物控制不良心絞痛和心肌梗死等冠心病中具有廣泛的應用[3]。臨床研究表明，血管內皮功能、機體抗炎能力是影響PTI 預后療效的重要因素，在PTI 術前采取一定藥物優化措施可有效避免術后心肌損傷，提高臨床療效[4-5]。因此，如何改善PTI 患者圍手術期血管內皮功能及炎癥狀態對于提高預后具有重要意義。阿托伐他汀是一種強效的降脂藥物，能夠通過改善患者血脂異常狀態，起到調節血管內皮功能及抗炎的作用[6]。本研究探討了阿托伐他汀聯合PTI 治療老年冠心病的臨床效果及對血管內皮功能及相關炎癥因子的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇八醫院鷹潭醫療區2018 年1 月-2019 年7 月收治的老年冠心病患者120 例為研究對象。納入標準：經臨床診斷符合文獻[7]《冠心病防治指南》中冠心病相關診斷標準，藥物控制失敗，心功能Killip分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：近期有過重大手術，既往有PTI 或冠狀動脈手術史，合并惡性腫瘤、心源性休克、急性感染、血液系統疾病、自身免疫性疾病等其他嚴重疾病，合并不可控性糖尿病或高血壓，嚴重肝腎功能障礙，過敏體質。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各60 例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 方法 所有患者均行PTI 治療，對照組PTI 術前均口服阿司匹林（生產廠家：拜耳醫藥保健有限公司，批準文號：國藥準字J20171021，規格：100 mg）300 mg，氯吡格雷（生產廠家：深圳信立泰藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20000542，規格：25 mg）300 mg，貝那普利（生產廠家：北京諾華制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20000292，規格：10 mg）20 mg，纈沙坦（生產廠家：桂林華信制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20080820，規格：80 mg）80 mg 進行冠心病二級預防；PTI 應用AXIOM Artis FA 通用型血管造影系統（德國西門子），造影前應用2 000 U 普通肝素動脈內注射，第一次球囊擴張前，冠脈內注射負荷量鹽酸替羅非班氯化鈉注射液[生產廠家：遠大醫藥（中國）有限公司，批準文號：國藥準字H20041165，規格：100 mL∶鹽酸替羅非班（按C22H36N2O5S 計）5 mg 與氯化鈉0.9 g]25 μg/kg，60 s 內完成，支架為雷帕霉素衍生物涂層支架（美國美敦力公司或雅培公司）；術后皮下注射5 000 U 低分子肝素，持續5～7 d；繼續服用阿司匹林300 mg/d，根據病情4 周后可調整為100 mg/d，長期給藥；氯吡格雷150 mg/d，2 周后減半，持續給藥12 個月。同時根據病情采取相應對癥治療。觀察組在對照組基礎上，術前加用阿托伐他汀（生產廠家：輝瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20051407，規格：10 mg）10 mg/d，術后持續給藥12 個月，根據病情每4 周進行一次劑量調整，每日最高不超過80 mg。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 心功能指標 分別于治療前及術后1 周檢測心輸出量（CO）、左室射血分數（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVDD）及收縮期末內徑（LVSD），檢測儀器為飛利浦 IE33 型彩色多普勒超聲檢測儀，分別取連續3 個心動周期的平均值即為所得值。

1.3.2 血清炎癥指標 分別于治療前及術后1 周采集患者外周靜脈血3～5 mL，3 000 r/min 離心10 min后取血清。采用酶聯免疫吸附法（ELISA）法檢測血清內皮素-1（ET-1）、內皮細胞特異性分子-1（ESM-1）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α），ET-1、ESM-1 試劑盒購自上海生物制品研究所，hs-CRP、TNF-α 試劑盒購自武漢明德生物科技公司，檢測操作均嚴格按照說明書進行。

1.3.3 臨床療效 參照文獻[7]《冠心病防治指南》，于術后1 周進行療效評價，顯效：患者治療后癥狀、體征消失，心電圖結果恢復正常；有效：治療后癥狀、體征明顯改善，心功能提高Ⅰ級，心電圖檢測結果ST 段回升程度≥0.5 mV 或房室傳導阻滯明顯改善；無效：治療后癥狀、體征及心電圖無變化。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。所有患者出院后隨訪6 個月，記錄6 個月內不良心血管事件發生情況。

1.4 統計學處理 數據處理采用SPSS 21.0 統計學軟件，支架植入數、心功能指標及血清炎癥指標等符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立t檢驗，臨床療效、心血管不良事件等計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男41 例，女19 例；年齡60～76 歲，平均（66.21±7.36）歲；冠心病病程5～15 年，平均（8.78±1.56）年；心功能Killip分級：Ⅱ級37 例，Ⅲ級23 例；基礎疾病：糖尿病40 例，高血壓34 例，高脂血癥26 例。觀察組男40 例，女20 例；年齡60～78 歲，平均（65.76±7.47）歲；冠心病病程4～15 年，平均（8.83±1.75）年；心功能Killip 分級：Ⅱ級35 例，Ⅲ級25 例；基礎疾病：糖尿病42 例，高血壓37 例，高脂血癥28 例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組血管病變及支架植入情況比較 兩組血管病變分布數及支架植入數比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組血管病變及支架植入情況比較

2.3 兩組心功能變化情況比較 治療前，兩組CO、LVEF、LVDD 及LVSD 比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1 周，兩組CO、LVEF 均升高，LVDD、LVSD 均降低（P＜0.05）；觀察組術后1 周CO、LVEF 均高于對照組，LVDD、LVSD 均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前及術后心功能比較（）

表2 兩組治療前及術后心功能比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組血清炎癥指標變化情況比較 治療前，兩組ET-1、ESM-1、hs-CRP、TNF-α 比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1 周，兩組ET-1、ESM-1、hs-CRP、TNF-α 均降低（P＜0.05）；觀察組術后1 周ET-1、ESM-1、hs-CRP、TNF-α 均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前及術后血清炎癥指標比較（）

表3 兩組治療前及術后血清炎癥指標比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.5 兩組臨床療效情況比較 觀察組總有效率96.67%高于對照組的86.67%，差異有統計學意義（χ2=3.928，P=0.043），見表4。

表4 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.6 兩組術后不良心血管事件情況比較 出院后隨訪6 個月內，觀察組術后不良心血管事件總發生率6.67%低于對照組的18.33%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術后不良心血管事件比較[例（%）]

3 討論

PCI 作為冠心病臨床重要治療手段，近年來，隨著醫療技術的提高及醫療設備的改進，經PCI 術治療后多數患者能獲得較好的預后，患者冠狀動脈旁路移植術逐漸減少，死亡率降低，但術后患者仍存在心肌缺損等并發癥，這也是導致術后不良心血管事件的重要原因[8]。與經股動脈穿刺相比，PTI穿刺淺，可有效避免神經損害，降低血腫及動靜脈瘺，減少術后不良心血管事件。有研究顯示，PTI術后肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白升高的發生率高達25%～40%[9]，甚至有報道指出，肌鈣蛋白升高概率高達70%[10]。近年來的研究發現，PTI 可激活患者外周血淋巴細胞，提高機體氧化應激水平，造成血管內皮損傷，hs-CRP、TNF-α 等炎癥因子表達增加，而機體血管內皮功能及炎癥程度與預后存在密切的關系[11]。王爽等[12]研究表明，對PTI 圍手術期患者進行抗炎處理可有效提高預后療效，減少術后不良心血管事件發生率。Gori[13]報道顯示，提高患者血管內皮功能，有助于促進血液微循環、改善血液流變性，提高臨床療效，減少血栓形成的風險。本研究結果顯示，觀察組術后心功能改善效果優于對照組，總有效率高于對照組。結果提示，阿托伐他汀聯合PTI 治療冠心病的效果顯著，與王大強等[14]相關報道結果一致。

目前，臨床上多采用阿司匹林、貝那普利、氯吡格雷及硝酸甘油等藥物進行冠心病的二級預防，雖然能取得一定短期療效，但中遠期效果不夠理想。阿托伐他汀是他汀類藥物的典型代表，是臨床重要降脂藥物之一，具有降血脂、抑制血小板聚集、改善血管內皮功能等多重作用。由于PTI 術中球囊擴張時，可導致斑塊局部表面出現破裂，造成血管內皮損傷，提高術后不良心血管事件發生概率。陸勇良[15]研究顯示，PTI 圍手術期給予阿托伐他汀，可改善患者機體氧化應激能力，改善血管內皮功能，保護細胞膜結構及功能完整性，減少術中球囊擴張時造成的損傷，有利于預后。ET-1、ESM-1 是由內皮細胞分泌的活性物質，是內皮功能重要標志物，可促使血管平滑肌細胞增殖和遷移，ET-1、ESM-1的異常表達與血管舒縮功能異常密切相關[16]。本研究結果顯示，觀察組術后ET-1、ESM-1 水平的改善效果優于對照組，提示阿托伐他汀有助于改善PTI 患者術后血管內皮功能，與唐群中等[17]相關報道結果一致。

除血管內皮損傷外，炎癥反應也是影響PTI 患者預后的重要因素。炎癥可導致血管周圍局部單核細胞及中性粒細胞浸潤，促進脂質沉積和血管斑塊破裂，在動脈粥樣硬化病變過程發揮重要樞紐性作用[18]。hs-CRP 是體內重要炎癥標記物之一，其水平高低直接反映機體炎癥程度，目前，hs-CRP 已作為急性冠狀動脈綜合征的獨立危險因素，在預測斑塊穩定及心血管事件中發揮重要作用[19]。另有研究發現，TNF-α 濃度增高與代謝和細胞紊亂相關，是中老年早期動脈粥樣硬化的標志之一，同時，TNF-α 濃度還與高脂血癥、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇等密切相關[20]。而阿托伐他汀除具有改善內皮功能外，還具有較強的抗炎能力。謝愛華等[21]報道顯示，阿托伐他汀可降低PTI 術后患者外周血hs-CRP、TNF-α 及白介素-6（IL-6）等炎癥因子表達水平及不良心血管事件發生率，與本研究結果一致，本研究中，觀察組術后hs-CRP、TNF-α 均明顯低于對照組，術后心血管事件發生率低于對照組。結果提示，阿托伐他汀聯合PTI 可抑制hs-CRP、TNF-α 等炎癥因子釋放，降低患者炎癥程度，減少心血管事件。

綜上所述，阿托伐他汀聯合PTI 治療老年冠心病的臨床效果滿意，可顯著改善患者心功能及血管內皮功能，降低炎癥反應程度，從而能夠更大程度減少心肌損傷及術后不良心血管事件，值得臨床進一步應用和推廣。