甲狀腺癌患者術后甲狀旁腺功能減退的危險因素及預后情況分析

吳耿剛 廖靜雯 黃林萍 劉連弟 王理想 何文廣

作為機體中最大的內分泌腺，甲狀腺主要位于頸部甲狀軟骨附近，其能夠分泌多種機體生長發(fā)育所需的激素[1]。近年來，隨著社會各種壓力的不斷增長，甲狀腺癌的發(fā)病率逐漸升高。手術治療仍是現階段治療該病的主要方法，起到了較好的治療效果，但術后易發(fā)生低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退等多種不良反應，對患者造成了嚴重影響[2-3]。有研究發(fā)現，甲狀腺癌患者術后出現顯性甲狀旁腺功能減退的概率在1.5%左右，亞臨床甲狀旁腺功能減退發(fā)生率在62.7%左右[4]。但關于其相關影響因素尚不明確。因此，尋找相關影響因素，有效干預，以減少患者術后甲狀旁腺功能減退，對改善患者生活具有重要意義。本研究中以2015年2月-2017年4月在廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院診治的甲狀腺癌患者作為研究對象，給予患者手術治療，對甲狀腺癌患者術后甲狀旁腺功能減退的危險因素及患者預后情況進行了探討分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2015年2月-2017年4月在本院診治的甲狀腺癌患者中隨機選取158例。入組標準：（1）所有研究對象均符合文獻[5]關于甲狀腺癌的相關診斷及治療標準；（2）術前甲狀腺激素及血鈣水平正常；（3）參與研究前未經過相關放化療治療，均為首次甲狀腺癌手術治療。排除標準：（1）中途由于自身或家庭原因退出；（2）伴有肝腎功能或心臟功能明顯異常；（3）合并慢性腎炎、甲狀腺髓樣癌等影響甲狀腺激素等的疾病。參照文獻[6]，根據患者術后是否發(fā)生甲狀旁腺功能減退分為研究組53例（合并甲狀旁腺功能減退）與對照組105例（未合并甲狀旁腺功能減退）。患者均同意參與配合研究。本研究均經過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 臨床病例資料收集 收集患者包括年齡、性別（男、女）、體重指數、腫瘤大小、手術方式（全切、近全切）、臨床分期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期）、自體甲狀旁腺移植（是、否）、淋巴結轉移（是、否）、雙側中央區(qū)淋巴結清掃（是、否）、是否包膜侵犯（是、否）、是否術后131I治療（是、否）、術前維生素D、術后甲狀腺激素、術后血鈣及術后血磷等的臨床病例資料。

1.3 觀察指標 收集患者臨床基本資料，分析甲狀腺癌患者術后甲狀旁腺功能減退的危險因素。對患者進行隨訪，隨訪時間為5年，對比患者術后1、3、5年時生存率情況。

1.4 統計學處理 使用SPSS 21.0數據統計軟件包計算，性別、手術方式、臨床分期、自體甲狀旁腺移植、淋巴結轉移、雙側中央區(qū)淋巴結清掃、是否包膜侵犯、是否術后131I治療等計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，年齡、體重指數、腫瘤大小、術前維生素D、術后甲狀腺激素、術后血鈣及術后血磷等計量資料均經正態(tài)性分布檢驗，均符合正態(tài)性分布，均采用（xˉ±s）形式表示，兩組間采用獨立樣本t檢驗。多因素logistic回歸分析甲狀腺癌患者術后甲狀旁腺功能減退的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 甲狀腺癌患者術后甲狀旁腺功能減退的單因素分析 158例患者中男69例，女89例，年齡23～72歲，平均（43.87±11.53）歲。研究組與對照組年齡、性別、體重指數、腫瘤大小、臨床分期、是否包膜侵犯、術前維生素D、術后血鈣及術后血磷水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；與對照組對比，研究組患者全切、自體甲狀旁腺移植、淋巴結轉移、雙側中央區(qū)淋巴結清掃、術后未進行131I治療占比均明顯多，術后甲狀腺激素水平明顯低（P＜0.05）。見表1。

表1 甲狀腺癌患者術后甲狀旁腺功能減退的單因素分析

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.2 甲狀腺癌患者術后甲狀旁腺功能減退的多因素分析 對相關指標進行賦值如下：合并甲狀旁腺功能減退，否=0，是=1；手術方式，近全切=0，全切=1；自體甲狀旁腺移植，否=0，是=1；淋巴結轉移，否=0，是=1；雙側中央區(qū)淋巴結清掃，是=0，否=1；術后131I治療，是=0，否=1；術后甲狀腺激素，＞6 pg/mL=0，≤6 pg/mL=1。經多因素logistic回歸模型分析發(fā)現，手術方式、淋巴結轉移、術后131I治療、術后甲狀腺激素等均為甲狀腺癌患者術后甲狀旁腺功能減退的獨立危險因素，未進行雙側中央區(qū)淋巴結清掃為甲狀腺癌患者術后甲狀旁腺功能減退的獨立保護因素（P＜0.05），見表2。

表2 甲狀腺癌患者術后甲狀旁腺功能減退的多因素logistic回歸分析

2.3 甲狀腺癌患者術后5年生存率對比 研究組與對照組在術后1年時患者生存率差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3、5年時，與對照組對比，研究組患者生存率均明顯低（P＜0.05）。見表3。

表3 甲狀腺癌患者術后1、3、5年生存率對比[例（%）]

3 討論

甲狀腺癌是以女性發(fā)病為主的一種惡性腫瘤[7]。近年來，隨著醫(yī)學科技的不斷進步，臨床上對于甲狀腺癌的早期診斷率明顯提高[8]。手術治療為現階段治療的主要方法，包括傳統手術及微創(chuàng)手術，并取得了較好的效果，但無論是何種手術，患者術后仍會產生多種不良反應，其中，甲狀旁腺功能減退為常見不良反應之一，主要表現為低鈣血癥、手足抽動、支氣管痙攣甚至死亡[9-10]。

甲狀旁腺由于其特殊的解剖位置，術中對于甲狀旁腺的保護仍是手術的重點及難點。據國內外相關研究發(fā)現，甲狀腺切除術后甲狀旁腺功能永久性減退的發(fā)生率在1.0%～10.7%，而超過50%的患者可能會發(fā)生暫時性功能減退，嚴重影響患者生活[11-12]。因此，尋找相關危險因素，盡可能避免其發(fā)生發(fā)展意義重大。本研究中根據術后患者是否出現甲狀旁腺功能減退進行分組，通過分析發(fā)現，手術方式、淋巴結轉移、雙側中央區(qū)淋巴結清掃、術后131I治療、術后甲狀腺激素等均為甲狀腺癌患者術后甲狀旁腺功能減退的影響因素。究其原因，甲狀旁腺主要位于甲狀腺背側1/3交界處，與喉返神經距離較近，甲狀旁腺所需血液主要由甲狀腺下動脈供應，但甲狀旁腺的血液供應血管細且脆，易受到損傷而影響甲狀旁腺的血液供應，而充足甲狀旁腺的血液供應為術后甲狀旁腺功能是否減退的關鍵[13-14]。有學者研究發(fā)現，在行甲狀腺全切除術聯合中央區(qū)淋巴結清掃的患者中發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退的概率明顯升高[15]。此外，據報道，相較于甲狀腺全切，甲狀腺近全切能夠明顯降低手術對甲狀旁腺功能的影響[16]。131I治療為治療甲狀腺癌的重要方法，有研究發(fā)現，131I治療能夠有效破壞肉眼所不能發(fā)現的微小病灶，有效降低患者術后復發(fā)率，使患者生存期得到大大延長[17]。據報道，術后經131I治療后，患者甲狀旁腺激素明顯升高[18]。131I治療能夠在一定程度上改善甲狀腺癌患者術后甲狀旁腺功能。甲狀旁腺主要由嗜酸性粒細胞及主細胞組成，而主細胞分泌的甲狀旁腺素為調節(jié)血鈣濃度的重要激素[19-20]。有研究表明，甲狀腺激素能夠對甲狀旁腺起到直接的影響，調節(jié)甲狀旁腺激素的分泌，并影響腎臟的鈣排泄能力[21]。此外，本研究結果發(fā)現，術后3、5年時研究組患者生存率均明顯降低。因此認為患者術后甲狀旁腺功能是否減退與預后具有重要關系。

綜上所述，手術方式、淋巴結轉移、術后131I治療、術后甲狀腺激素等均為甲狀腺癌患者術后甲狀旁腺功能減退的危險因素，未進行雙側中央區(qū)淋巴結清掃為甲狀腺癌患者術后甲狀旁腺功能減退的保護因素，且甲狀腺癌患者術后甲狀旁腺功能減退能夠明顯影響患者生存預后。