Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)消化道重建中的臨床應(yīng)用

張翔 周云海 周宏 徐偉

胃癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，臨床治療以手術(shù)根治性切除為主。腹腔鏡手術(shù)是目前治療胃癌的主流術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[1]。消化道重建是腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的重要環(huán)節(jié)。目前臨床應(yīng)用較多的吻合方式主要有Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ、Roux-en-Y和非離斷（Uncut）Roux-en-Y[2-4]。文獻(xiàn)[5-6]研究認(rèn)為，Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)對患者胃腸功能的影響較小，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥。越來越多的學(xué)者傾向于選擇Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)，作為腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后消化道重建的方法。本研究通過回顧性分析在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院接受腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的79例患者的臨床資料，探討Roux-en-Y和Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)在消化道重建中的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月-2021年12月在本院接受遠(yuǎn)端胃癌根治手術(shù)的79例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前診斷為進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌，尚未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和侵犯周邊臟器；（2）符合腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的手術(shù)指征；（3）年齡20～75歲；（4）術(shù)前美國東部腫瘤協(xié)作組織（ECOG）評分≤1分；（5）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；（6）臨床資料完整，定期復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位惡性腫瘤；（2）既往腹部手術(shù)史；（3）因腫瘤破裂引起大出血或穿孔等行急診手術(shù)；（4）中轉(zhuǎn)開腹；（5）合并嚴(yán)重心腦肺肝腎疾病。根據(jù)消化道重建方式的不同分為對照組（n=30）和觀察組（n=49）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，所有手術(shù)均由同一手術(shù)小組完成。患者全麻后取平臥分腿位，采用5孔法，于臍上方1 cm處穿刺置入Trocar，于兩側(cè)腋前線與肋緣交叉點下方2 cm處穿刺置入Trocar，于兩側(cè)鎖骨中線與臍平面交叉點上方2 cm處穿刺置入Trocar。建立CO2人工氣腹，維持壓力至10～15 mmHg。腹腔鏡探查腹腔內(nèi)情況，探查腫瘤有無轉(zhuǎn)移等。確認(rèn)無腹腔轉(zhuǎn)移后，行D2淋巴結(jié)清掃。

對照組患者行Roux-en-Y吻合術(shù)。于幽門下方2 cm處用吻合器進(jìn)行切割閉合，粗絲線結(jié)扎賁門上方。分離距十二指腸懸韌帶10～15 cm處的空腸系膜，切割閉合近遠(yuǎn)端空腸，經(jīng)結(jié)腸前將遠(yuǎn)端空腸上提至賁門食管。于空腸對系膜緣和食管下段左側(cè)戳孔，吻合結(jié)腸前食管與空腸側(cè)側(cè)，關(guān)閉共同開口，切斷食管下段，取出標(biāo)本袋送檢。于距離食管空腸吻合口30～40 cm處，吻合近遠(yuǎn)端空腸，關(guān)閉共同開口，縫合系膜裂口。

觀察組患者行Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)。于幽門下方2 cm處用吻合器進(jìn)行切割閉合，粗絲線結(jié)扎賁門上方。將距十二指腸懸韌帶20～25 cm處的空腸，經(jīng)其結(jié)腸前向上提至賁門食管處。于空腸對系膜緣和食管下段左側(cè)戳孔，吻合器吻合后，關(guān)閉共同開口，切斷食管下段，取出標(biāo)本袋送檢。于距離食管空腸吻合口30～40 cm處進(jìn)行Braun吻合，關(guān)閉共同開口。最后，于距離食管空腸吻合口2～3 cm處閉合近端空腸，以阻斷輸入袢。

兩組患者術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染治療、體液補充、抑酸抑酶、營養(yǎng)支持和自控鎮(zhèn)痛等。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較兩組圍手術(shù)期情況。包括手術(shù)時間、消化道重建時間、切口長度、術(shù)中出血量、首次排氣時間、首次下床活動時間和住院時間。（2）比較兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥。包括吻合口漏、切口感染、肺部感染、腸梗阻和十二指腸殘端漏等。（3）術(shù)后3個月，比較兩組Roux潴留綜合征（RSS）、胃食管反流、殘胃炎發(fā)生率。（4）術(shù)后3個月，比較兩組營養(yǎng)狀況。采集清晨空腹肘靜脈血，檢測血清總蛋白、白蛋白和血紅蛋白的水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用（xˉ±s）表示，計數(shù)資料以率（%）表示，并分別采用t檢驗、χ2檢驗或Fisher精確概率計算，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、年齡、ASA分級、T分期、N分期和AJCC分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1 （續(xù)）

2.2 兩組圍手術(shù)期情況比較 與對照組比較，觀察組消化道重建時間、首次排氣時間均明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、首次下床活動時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期情況比較（）

表2 兩組圍手術(shù)期情況比較（）

2.3 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥比較 兩組患者圍手術(shù)期各項并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥比較[例（%）]

2.4 兩組術(shù)后3個月RSS、殘胃炎和膽汁反流發(fā)生率比較 術(shù)后3個月，觀察組RSS、殘胃炎和膽汁反流的發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后3個月RSS、殘胃炎和膽汁反流發(fā)生率比較（%）

2.5 兩組手術(shù)前后營養(yǎng)狀況比較 術(shù)前，兩組總蛋白、白蛋白和血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月，觀察組總蛋白、白蛋白和血紅蛋白水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組手術(shù)前后營養(yǎng)狀況比較[g/L，（）]

表5 兩組手術(shù)前后營養(yǎng)狀況比較[g/L，（）]

3 討論

腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)包括腫瘤切除、淋巴結(jié)清掃和消化道重建3個部分，其中對于消化道重建方式的選擇，尚未建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。目前，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后消化道重建方式主要有Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ、Roux-en-Y和Uncut Roux-en-Y。Billroth Ⅰ吻合術(shù)易受腫瘤大小、部位的限制，主要適用位于中下1/3的腫瘤，而且需要足夠長的十二指腸長度；對于胃大部分切除患者不適合采用Billroth Ⅰ吻合術(shù)，存在吻合口張力大、吻合口漏和十二指腸液反流等問題[9-10]。Billroth Ⅱ吻合術(shù)不受腫瘤大小、部位的限制，吻合口狹窄的發(fā)生率低[11]。但是該術(shù)式改變了正常的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后堿性反流性胃炎、食管炎等并發(fā)癥增加，尤其輸入袢梗阻所致十二指腸殘端瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥需要進(jìn)行二次手術(shù)處理[12]。Roux-en-Y吻合術(shù)綜合了Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ的優(yōu)勢，降低了吻合口張力大、吻合口漏、膽汁反流等并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。但是該術(shù)式需要離斷腸管和游離系膜，增加了腹腔鏡手術(shù)的難度；而且手術(shù)破壞了小腸完整性，阻斷了十二指腸起搏點沖動的傳導(dǎo)，術(shù)后易發(fā)生RSS綜合征，導(dǎo)致患者出現(xiàn)慢性腹痛、頑固性呃逆等[14]。

1988年，Stiegmann等[15]在Billroth Ⅱ和Braun吻合術(shù)的基礎(chǔ)上，首次提出了Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)。2005年，Uyama等[16]報道了腹腔鏡下Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)的應(yīng)用。羅海軍等[17]研究顯示，與Roux-en-Y吻合術(shù)比較，采用Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)能夠縮短消化道重建時間和減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)胃腸功能早日恢復(fù)。王娟等[18]研究顯示，Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)能夠縮短消化道重建時，減少RSS綜合征發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組消化道重建時間、首次排氣時間均明顯縮短；兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥（吻合口漏、切口感染、肺部感染、腸梗阻、十二指腸殘端漏）發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。說明Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)能夠縮短消化道重建時間和促進(jìn)胃腸功能早日恢復(fù)，這與羅海軍等[17]、王娟等[18]研究報道基本一致。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月，觀察組RSS、殘胃炎和膽汁反流發(fā)生率均明顯低于對照組。究其原因，Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)閉合而不離斷空腸輸入袢，有效阻止了膽汁和十二指腸液反流，降低了堿性反流性胃炎、食管炎等并發(fā)癥[19]；此外，Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)不離斷空腸輸入袢，保持了空腸結(jié)構(gòu)的完整性，從而降低了RSS綜合征發(fā)生率[20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月，觀察組總蛋白、白蛋白和血紅蛋白水平均高于對照組。這主要是由于對照組患者采用Roux-en-Y吻合術(shù)會引起消化道排空加快，影響了小腸對營養(yǎng)的吸收，從而導(dǎo)致對照組患者營養(yǎng)狀況下降，所以觀察組各營養(yǎng)指標(biāo)優(yōu)于對照組。

綜上所述，Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)能夠縮短消化道重建時間，降低術(shù)后RSS、殘胃炎和膽汁反流發(fā)生率，改善營養(yǎng)狀況。