血栓彈力圖和凝血四項在髖部骨折術后凝血功能中的相關性

陳 敏，曾 志，劉 建，項惠燦

1. 龍巖人民醫院骨科（福建龍巖 364000）

2. 龍巖人民醫院輸血科（福建龍巖 364000）

3. 龍巖人民醫院放射醫學科（福建龍巖 364000）

髖部骨折是高齡群體較為常見的骨折類型之一，臨床實踐發現，髖部骨折具有較高的致殘率和致死率，如處理不當會對患者正常生活造成嚴重影響[1-3]。人工髖關節置換術指使用金屬、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，依據人體關節的形態、構造及功能制成人工關節假體，依靠外科手術技術將關節假體植入人體內，代替已患病關節功能，從而達到緩解關節疼痛、恢復關節功能目的的治療措施[4-5]。人工髖關節置換術目前在臨床上的應用愈加廣泛，研究預測指出，隨著全球人口老齡化程度的加劇，2050年全球髖關節骨折病患數將由目前的450萬升高至2 130萬，其中亞洲病患數約占總數的45%[6]。

外科手術雖然對改善患者臨床癥狀具有較好的效果，但受手術創傷、血管損傷等因素的影響，患者圍術期血液會出現明顯的高凝狀態，進而導致其血栓發生風險明顯升高，甚至可能誘發肺栓塞危及患者生命，因此圍術期血栓風險評估具有重要意義[7-8]。凝血實驗和血栓彈力圖（TEG）是目前臨床上應用較為廣泛的凝血狀態評估手段。凝血四項可對病人當前凝血及纖溶激活狀態做出判斷，從而指導臨床抗凝或抗纖溶治療，以及療效判斷。但血液凝固是一個動態的過程，傳統的凝血實驗參數如凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）及血小板（PLT）等均不能反映凝血的動態變化過程，因此不能反映出體內出血或血栓形成的風險。而TEG能夠完整動態地監測凝血和纖溶動態變化過程，明確凝血因子和FIB等的缺乏程度，較傳統凝血實驗具有更高的敏感性。雖然TEG在多種大手術中具有較好的指導效果，但仍難以精準指導抗凝藥物治療方案的制定[9]。為促進二者的聯合應用，及時評估二者的相關性至關重要。

本研究納入60例行人工髖關節置換術患者作為對象，探究分析了TEG和凝血四項各參數在人工髖關節置換術后凝血功能檢測中的相關性，并探討了TEG對于患者術后凝血功能的診斷價值，以期促進二者的聯合應用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2019年7月至2022年6月于龍巖人民醫院骨科接受人工髖關節置換術的60例患者作為研究對象。納入標準：①診斷為成人髖部骨折；②采用人工髖關節置換術；③單側初次手術；④術前凝血功能正常；⑤經術前彩色多普勒檢查深靜脈血栓（DVT）。排除標準 ：①術前凝血功能異常；②術前貧血、血小板減少癥；③合并嚴重的心、腦、血管疾病，及肝、腎功能不全。入組患者平均年齡（56.23±3.65）歲，男性39例、女性21例。

1.2 檢測方法

患者行人工髖關節置換術后，在圍手術期采集所有患者空腹靜脈血5.0 mL，使用枸櫞酸鈉抗凝，對患者行TEG和凝血四項檢測，TEG使用CFMS血栓彈力圖儀，選擇與其配套的試劑及軟件進行檢測，檢測參數包括凝血因子激活時間（R）、血塊形成速率參數（K）、彈力圖最大切角（Angle角）、彈力圖最大振幅（MA），同時使用半自動凝血分析儀檢測所有患者凝血四項PT、APTT、FIB、PLT水平。

1.3 觀察指標及評測標準

①TEG、凝血四項、PLT：將TEG的主要參數 R、K、Angle角、MA與 PT、APTT、FIB及PLT 進行相關性分析；②ROC曲線：分析TEG在髖部骨折及人工關節置換術患者凝血功能檢測中的應用價值。

1.4 統計學分析

將符合要求收集到的數據輸入到 Excel 2008軟件，計量資料的描述采用均數和標準差（±s），本研究所得數據定量指標如R值、K值、Angle角、MA 值對符合正態分布及近似正態分布的指標用均數和標準差描述。根據線性回歸判斷兩種檢測方法的相關性，采用Kappa一致檢測分析兩種方法判斷凝血功能異常的一致性，繪制ROC曲線并根據曲線下面積（AUC）分析TEG的應用價值。取檢驗水準α=0.05，統計分析軟件為SAS JMP10.0。

2 結果

2.1 R值與PT、APTT相關性分析

Pearson相關性分析顯示，TEG中的R值與PT值無相關性（r=0.014，P=0.488），與APTT同樣無相關性（r=-0.014，P=0.467），見圖1。

圖1 R值與PT和APTT相關性分析Figure 1. Correlation of R value with PT and APTT

2.2 K值、Angle、MA與FIB相關性分析

K值與FIB呈現明顯負相關性（r=-0.288，P＜0.001），Angle與FIB呈現明顯正相關性（r=0.273，P＜0.001），MA值與FIB值呈現明顯正相關性（r=0.415，P＜0.001），見圖2。

圖2 K值、Angle、MA與FIB相關性分析Figure 2. Correlation of K value, Angle, MA and FIB

2.3 K值、Angel、MA與PLT相關性分析

K值與PLT呈現明顯的負相關性（r=-0.164，P=0.010），Angle與PLT呈現明顯的正相關關系（r=0.190，P=0.005），MA值與PLT呈現明顯的正相關關系（r=0.237，P=0.002），見圖3。

圖3 K值、Angle、MA與PLT相關性分析Figure 3. Correlation of K value, Angle, MA and PLT

2.4 TEG相關指標對高凝診斷效能分析

分別繪制TEG相關指標R、K、Angle及MA值對高凝的鑒別ROC曲線，計算其AUC值分別為0.556（P=0.624）、0.923（P＜0.001）、0.885（P＜0.001）、0.923（P＜0.001），詳見表1、圖4。

表1 TEG相關指標對高凝診斷效能分析Table 1. Effectiveness analysis of TEG related indicators in the diagnosis of hypercoagulability

圖4 TEG相關指標對高凝診斷效能分析Figure 4. Effectiveness analysis of TEG related indicators in the diagnosis of hypercoagulability

2.5 TEG相關指標對低凝診斷效能分析

分別繪制TEG相關指標R、K、Angle及MA值對低凝的鑒別ROC曲線，分別計算其AUC為0.631（P=0.361）、0.831（P=0.021）、0.808（P=0.032）、0.765（P=0.064），詳見表2、圖5。

表2 TEG相關指標對低凝診斷效能分析Table 2. Effectiveness analysis of TEG related indicators in the diagnosis of low coagulation

圖5 TEG相關指標對低凝診斷效能分析Figure 5. Effectiveness analysis of TEG related indicators in the diagnosis of low coagulation

3 討論

隨著近些年我國社會老齡化趨勢的不斷顯現，各類退行性疾病的發病率呈現逐年遞增趨勢，髖骨骨折是老年群體常見骨折類型之一，數據顯示國內每年約有100萬例髖骨骨折患者，其中約95%為老年人，骨質疏松、骨量減少、并發慢性內科疾病等都是導致髖骨骨折發病率升高的直接影響因素[10-11]。多數研究指出，髖骨骨折患者如采取保守治療，其發生心血管系統疾病、深靜脈血栓、電解質紊亂、褥瘡、泌尿系統感染等事件的幾率會大大增加，部分患者甚至會出現墜積性肺炎、肺栓塞等危及生命安全的并發癥，因而臨床上更建議采取積極的手術治療方式[12-13]。關節置換術是當前臨床上治療髖骨骨折較為常用的術式之一，該術的應用率在西方國家中僅次于膽囊切除術，近些年的臨床實踐也顯示，隨著全球老齡化趨勢的不斷顯現，關節置換術在臨床上的應用率呈現不斷增加的趨勢[14-15]。有數據顯示，關節置換術在我國臨床得以廣泛推開應用的時間為20世紀90年代初，經過近些年的發展，目前關節置換術已成為我國骨科重要大手術之一，每年行該術的患者可達20萬人，手術成功率高達90%以上，該術在改善老年人生活質量、降低社會負擔方面取得了較顯著的成效[16]。但近些年的臨床實踐發現，行人工關節置換術患者因出血量大、長期臥床，加之骨折后患者機體內凝血、血小板功能增強，血液處于高凝狀態，同時手術會對患者血管造成較大的損傷，多種因素綜合作用下導致患者術后發生DVT和肺栓塞的可能性明顯上升，尤其是老年髖骨骨折患者，因身體機能退化、血液粘稠度高、血管彈性低，發生血栓的幾率更是明顯高于年輕患者[17-18]。對凝血功能實施監測并采取積極干預措施是降低血栓發生率的重要措施，目前臨床上較為常用的凝血功能監測手段包括凝血常規檢測和TEG，但目前針對上述兩種檢測方式相關性的研究仍然較少。本研究通過納入60例行人工髖關節置換術患者為對象的方式，探究分析了TEG和凝血四項各參數在人工髖關節置換術后凝血功能檢測中的相關性。

本研究結果顯示，相關性分析K值、Angle、MA與FIB呈現明顯的相關性，K值、Angle、MA與PLT呈現明顯的相關性，本文作者分析認為，K值主要是反映血凝塊形成時間的指標，Angle則主要反映血凝塊形成的速度，如果K值出現延長，Angle減小，則代表了患者的凝血功能低下，患者存在出血風險，反之則代表凝血功能亢進，血栓形成風險升高[19]。MA值主要反映血凝塊的強度，與血小板的數量、功能、質量存在相關性[20]，這一點在文中MA值與PLT相關性結果中也可以體現，MA值越高，PLT水平越高，代表血凝塊的強度越大，上述結果證實了TEG相關指標與血凝指標之間是存在明顯相關性的。

為進一步論證TEG指標在判斷血凝狀態中的應用價值，文中分別繪制了R、K、Angle及MA值對高凝和低凝狀態的診斷ROC曲線，計算結果顯示K、Angle及MA值對高凝和低凝狀態均具有較好的診斷效能，而R值對低凝狀態和高凝狀態的診斷效能均較低。本文作者分析認為，TEG是以全血作為測試樣本的止凝血實驗儀器，能夠監測自纖維蛋白形成，至纖維蛋白栓子形成直至溶解的全過程，已有的研究指出R值對內源性因子反應程度要高于外源途徑[21]，與本研究結果相悖，分析其原因可能與本研究納入樣本量較小有關，如能夠擴大樣本量并開展多中心研究，R值應在預測血凝狀態中同樣效能較高。本研究的局限性在于，納入的樣本量較少，未對行不同術式的患者進行分開研究，因而在后續的研究中，應擴大樣本量，納入更多術式的患者分別進行研究，從而獲得更具科學性的結論。

綜上所述，人工髖關節置換術患者圍手術期TEG和凝血四項指標存在一定的相關性，TEG中K、Angle及MA值對于患者的凝血狀態具有較高鑒別價值，可以考慮將TEG和凝血四項應用于人工髖關節置換術患者圍手術期凝血狀態評估中，從而為患者的血栓檢測和風險評估提供參考依據。