低頻重復經顱磁刺激聯合旋律語調療法治療腦卒中恢復期非流暢性失語的臨床療效

鐘紅麗，王江波，蔡琛，杜振峰

失語癥是腦損傷的主要并發癥之一，非流暢性失語是失語癥的一種類型，缺語法、言語量少、語調障礙等是其主要語言表達特點[1]。低頻重復經顱磁刺激(low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation，LF-rTMS)是通過時變磁場興奮腦組織，在不同頻率的刺激下調節大腦皮質功能的一種手段[2-3]，臨床廣泛應用于腦損傷患者的治療[4]。Lage等[5]研究指出，LF-rTMS被廣泛用于改善腦卒中患者認知功能障礙，然而由于大腦神經元結構復雜，患者受損后認知功能的恢復是一個長期、復雜的過程，其臨床療效報道并不一致。我院近些年嘗試將旋律語調療法應用于腦卒中恢復期非流暢性失語的治療，顯示出較好的治療效果。旋律語調療法主要是利用音調、旋律等模式誘導患者語言的表達，進而改善其失語癥狀的的一種治療手段[6]。本研究嘗試將LF-rTMS與旋律語調療法聯合用于治療腦卒中恢復期非流暢性失語并觀察期臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2020年8月在鄭州人民醫院康復醫學科治療的124例腦卒中恢復期非流暢性失語患者。納入標準：年齡45～75歲；腦卒中恢復期患者，且經西方失語癥成套測驗(western aphasia battery，WAB)及臨床專科醫師評估確診為非流暢性失語者[7]；神志清楚，可配合完成各項問卷調查者。排除及脫落標準：合并有腦部其他疾病，如腦外傷、腦腫瘤等的患者；有癲癇史者；完全性失語者；無法完成簡單指令者；伴有嚴重認知功能障礙者；入院時處于昏迷狀態者；腦出血或蛛網膜下腔出血未吸收者；合并有嚴重精神疾病者；同時參與其他研究者；治療期間自行退出或因其他原因退出者。本研究經鄭州人民醫院醫學倫理委員會批準(批準編號：20190147)，所有患者或家屬均簽署知情同意書。采用隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組各62例，2組患者的性別、年齡、體質量指數(body mass index，BMI)、病程、病損部位、腦卒中類型及受教育程度等一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均接受改善腦循環、營養腦神經等常規藥物治療，包括血栓通注射液、依達拉奉注射液、注射用小牛血去蛋白提取物等，均連續用藥4周。對照組在藥物治療基礎上給予LF-rTMS治療[8]，采用經顱磁刺激治療儀，設置脈沖時限100μs，頻率為0.5Hz，以右額下回后部Broca鏡像區為刺激部位，在首次刺激前，首先測量患者健側拇短展肌的靜息運動閾值及運動誘發電位，以連續10次刺激下可至少誘發5個運動誘發電位為首次最小刺激強度，采用“8”字形線圈貼于刺激位點表面進行刺激，整個刺激過程中保持“8”字形線圈中心一直處于刺激位點，30次為1個刺激序列，每天完成1個刺激序列治療，5次/周，連續治療4周。觀察組給予LF-rTMS聯合旋律語調療法治療，LF-rTMS同對照組，旋律語調療法如下[9]：通過與患者溝通，了解其興趣愛好及喜歡聽的音樂、詩詞等，根據其愛好選擇合適的方式如播放其喜歡的音樂、旋律等調動患者積極性；引導患者隨聲附和歌詞，并讓其有節奏地左手拍右手，通過高低音或節奏感刺激患者發音，誘導其言語的表達，可讓患者聽其熟悉的歌曲或詩詞，進行跟唱或跟讀，并將進行錄音后播放以增強其發音的信心，進而更加積極地配合治療，1次/d，每次30min，5次/周，連續治療4周。

1.3 評定標準 ①采用WAB評估治療前后患者失語癥狀改善情況，包括自發言語(20分)、復述(100分)、命名(100分)、聽理解(200分)4項，評分越高，提示患者失語癥狀改善越明顯[7]。②采用漢語標準失語癥檢查法(Chinese rehabilitation research center aphasia examination，CRRCAE)中動作說明和畫面說明條目評估治療前后患者動作說明、句子表達水平，是對WAB中口語表達評價的補充，每個條目6分，分值越高，提示患者語言表達能力越好[10]。③依據WAB計算并比較治療前后兩組失語商(aphasia quotient，AQ)指數，AQ指數=(自發言語評分+聽理解評分/20+復述/10+命名/10)×2，AQ指數<93.80分記為失語[11]。④采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)評估治療前后患者認知功能改善情況，該量表共30分，MoCA評分<26分，提示認知功能障礙，MoCA評分<15分，提示伴有癡呆[12]。⑤采用誘發電位儀在安靜屏蔽室內檢測治療前后患者事件相關電位P300(event related potential P300，ERP-P300)，記錄其潛伏期和波幅。具體操作如下：記錄電極置于頂中線點部位，地線置于頂中線點與額中線點連線中點，參考電極置于乳突處，各電極與皮膚之間電阻小于5kΩ，前額正中央接地。采用oddball范式檢測ERP-P300，標準刺激為750Hz、80dB的純音，偏差刺激為2000Hz、80dB的純音，刺激間隔固定為1.5s。耳機放置在左右雙耳同時給出聲音，當試聽到偏差刺激時按鼠標左鍵，聽到標準刺激不做任何反應。

2 結果

2.1 2組患者治療前后WAB各項評分比較 治療后，2組患者WAB中自發言語、復述、命名及聽理解4項評分均較治療前明顯增加(均P<0.05)，觀察組各項評分均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后WAB各項評分比較 分，

2.2 2組患者治療前后CRRCAE各項評分比較 治療后，2組患者CRRCAE中動作說明和畫面說明條目的評分均較治療前明顯增加(均P<0.05)，觀察組均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后CRRCAE評分比較 分，

2.3 2組患者治療前后AQ指數及MoCA評分 治療后，2組患者的AQ指數及MoCA評分均較治療前明顯增加(均P<0.05)，觀察組均高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療后AQ指數及MoCA評分比較

2.4 2組患者治療前后ERP-P300的潛伏期和波幅比較 治療后，2組患者ERP-P300的潛伏期均較治療前明顯縮短(均P<0.05)，觀察組短于對照組(P<0.05)；2組患者的ERP-P300的波幅均較治療前明顯增加(均P<0.05)，觀察組大于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者治療前后ERP-P300的潛伏期和波幅比較

3 討論

腦損傷后高達26%～38%的患者可伴有不同程度的失語癥狀，其中尤以腦卒中后失語癥發生率最高[13]。腦卒中后失語癥是因腦卒中患者大腦組織結構中語言中樞及與其相連的相關區域受到損傷而形成的一種語言障礙綜合征[14]。腦卒中后非流暢性失語可導致患者與周邊人群的語言交流障礙，對其心理及生活等均會造成不良影響。

經顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)因其對大腦的精準定位和精準康復而逐漸應用于臨床[15]。近年來，隨著電生理及磁共振技術的發展，重復經顱磁刺激 (repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)應運而生，rTMS是在TMS的基礎上發展而來的一種新型電生理治療技術[16]，在腦卒中后的康復治療方面應用十分廣泛[17-18]。不同刺激頻率對大腦皮質具有不同的刺激及調節作用。刺激頻率≥1Hz的高頻重復經顱磁刺激(high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation，HF-rTMS)對大腦皮質的興奮性有明顯的促進作用[19]，主要用于治療認知功能障礙及腦卒中后抑郁，如Yang等[20]研究顯示，HF-rTMS對情感障礙患者的認知功能有明顯的改善作用，Gu等[21]發現HF-rTMS可有效改善腦卒中后抑郁患者的焦慮、抑郁等不良心理狀態。LF-rTMS的刺激頻率<1Hz，主要用于帕金森、難治性癲癇及腦卒中后失語等的治療[22-23]。LF-rTMS治療失語癥的原理主要在于LF-rTMS能夠抑制局部皮質神經細胞，導致皮質的興奮性下降，從而改善腦卒中后大腦的半球間失衡，其對皮質長時間的刺激作用可使大腦發生可塑性改變，大腦言語代償區神經網絡得以重建，進而恢復患者的言語功能[24]。

由于大腦神經元結構復雜，其受損后的恢復是一個長期、復雜的過程，單用HF-rTMS或LF-rTMS對腦卒中患者的療效均有限，仍需聯合其他康復治療手段方能起到較好的治療作用。以旋律語調療法為代表的音樂療法通過特殊高低音語調的句子及夸張的韻律引導患者發聲，并通過發音及吟誦、朗讀等訓練，提高語音清晰度，是腦卒中后失語患者改善其失語癥狀的主要康復措施之一[25]。本研究結果顯示，2組患者治療后WAB、CRRCAE評分及AQ均顯著升高，且觀察組高于對照組患者評分明顯高于對照組，提示LF-rTMS聯合旋律語調療法改善腦卒中恢復期非流暢性失語患者的語言功能的療效優于單獨應用LF-rTMS治療，增加旋律語調療法后，可在一定程度上誘導患者進行發音，有助于提高患者進行發音訓練的積極性，強化語言發音訓練，進而促進其語言功能的恢復。腦成像研究表明也旋律語調療法不僅能調節失語癥患者相關腦區的激活水平,而且還能影響其大腦結構[26]。

ERP300是評估腦組織高級功能的客觀檢測指標[27]，ERP300的潛伏期越長，提示受試者大腦從接受靶刺激開始到注意、辨認、分類、編碼等全過程完成所需的時間越長，即對信息的加工能力越差；波幅越小，說明受試者大腦對刺激的感受能力越差[28-29]。本研究中，觀察組治療后ERP-P300的潛伏期短于對照組、波幅大于對照組，此外還觀察到治療后觀察組患者的MoCA評分明顯高于對照組，提示LF-rTMS聯合旋律語調療法可更明顯地增強腦卒中恢復期非流暢性失語患者腦組織對信息的加工能力和對外來刺激的感受能力，改善患者的認知功能，這與Lin等的研究結果相似[30]。

綜上所述，LF-rTMS聯合旋律語調療法可明顯改善腦卒中恢復期非流暢性失語患者的語言功能，提高其認知水平，值得臨床推廣。但本研究為單中心研究，樣本量有限，且未對患者進行長期跟蹤隨訪，不能明確其對腦卒中恢復期非流暢性失語患者失語癥狀的遠期療效，尚需要更深入的研究以證實。