胃底異位脾種植合并胃角高級別上皮內瘤變內鏡下治療1例并文獻復習

侯國旗 李英明 唐燕

青島大學附屬威海市中心醫院病理科，威海 264400

異位脾種植是指脾外傷或脾切除術所引起的脾臟自體種植現象，發生于胃黏膜下者，少見且易誤診為胃腸間質瘤或平滑肌瘤［1-5］。患者同時合并胃黏膜高級別上皮內瘤變尤為罕見。患者大多數無特異性臨床表現，部分病例可出現腹痛等消化系統癥狀，對于無癥狀者，可不予治療［6］。本文通過介紹1 例脾切除術后數年，胃底異位脾種植合并胃角高級別上皮內瘤變患者行內鏡下治療的診治情況，并復習相關文獻，提高大家對胃異位脾種植的認識。

病例資料

患者，男，61 歲，因“腹部不適1 周”于2022 年2 月入院。1986年因外傷行“脾切除及肋骨骨折手術”，后曾因“胃潰瘍及腹部不適”多次行胃鏡檢查及對癥支持治療。查體：臍左側見長15 cm 的手術疤痕，腹軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。胃鏡檢查：胃角后壁可見約1.5 cm×1.5 cm平坦病變，中央可見不規則裂隙樣淺凹陷，窄帶光成像放大觀察邊界清晰，不規則微血管結構不清，可見不規則微結構。胃鏡病理示：（胃角后壁）胃黏膜腺體高級別上皮內瘤變。與患者溝通后同意行胃內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療，術前胸部CT+胃十二指腸低張CT 增強示：脾臟未見顯示，脾區見直徑1.5 cm 結節，考慮副脾可能。胃底小彎側近脊柱旁見一軟組織密度結節影，與胃壁分界不清，直徑約1.7 cm，增強掃描見明顯強化，建議行胃鏡檢查（圖1A）。為進一步明確胃底病變性質及行胃角病變內鏡下治療，遂于入院后第4 天行超聲胃鏡檢查及ESD治療。超聲胃鏡示：胃底穹隆部后壁固有肌層均質低回聲腫物，面積約2.0 cm×1.6 cm，邊界清晰，凸向腔外生長，考慮胃間質瘤可能性大（圖1B）。術中病變周圍0.3 cm 處標記，標記點外環周將病變予以ESD 完整切除（圖1C、圖1D）。術后病理示：（胃角后壁）胃黏膜腺體高級別上皮內瘤變，鏡下病變范圍約2.0 cm×0.8 cm（圖1E），水平及垂直切緣未見腫瘤。患者術后無不適，術后6 d出院。為進一步行胃底腫物治療，于2022年5月再次入院，因前次住院超聲內鏡及強化CT已定位，入院后第2天行胃底黏膜下腫物ESD治療，術中見胃角后壁原手術部位愈合良好，可見肉芽及再生上皮覆蓋，胃底后壁見粗大皺襞，充氣可見坡狀隆起，于隆起處行黏膜下層剝離，因瘤體與黏膜下層粘連較重，遂以電刀將病變基本暴露，見腫物基底位于固有肌層，仔細剝離發現腫瘤被膜與漿膜面融為一體，鏡下難以繼續剝離，遂轉內鏡全層切除術，擬予以圈套器全層切除，圈套器套取時發現腫瘤難以拉到胃腔內，考慮基底與漿膜面外亦有粘連，將腫瘤送快速病理。快速病理示送檢組織明顯出血，急慢性炎細胞浸潤，個別區域淋巴濾泡形成。術中請胃腸外科急會診，考慮粘連為脾切除術后所致，故將胃壁主動穿孔，將病變完整切除，觀察無出血及其他異常后，將創面予以尼龍圈金屬夾荷包縫合（圖1F、圖1G、圖1H）。術后病理示：（胃底）脾臟組織，脾竇內淤血，符合胃異位脾種植（圖1I）。患者術后無明顯不適，術后第10天順利出院，囑其定期隨診復查。

圖1 胃異位脾種植合并高級別上皮內瘤變患者。A為胃底病變胸部CT+胃十二指腸低張CT檢查，示胃底小彎側近脊柱旁見軟組織密度結節影，與胃壁分界不清；B為胃底病變超聲內鏡檢查，示胃底穹隆部后壁固有肌層見均質低回聲腫物，邊界清晰；C 為胃異位脾種植合并高級別上皮內瘤變患者胃角病變ESD切除，內鏡下胃角后壁可見1.5 cm×1.5 cm 平坦病變；D 為胃異位脾種植合并高級別上皮內瘤變患者胃角病變ESD切除，病變周圍0.3 cm處標記；E為胃角病變病理結果示胃黏膜高級別上皮內瘤變（HE×100）；F為胃底黏膜下病變內鏡全層切除術切除，為內鏡下見胃底黏膜下隆起；G 為胃底黏膜下病變內鏡全層切除術切除，內鏡下全層切除后胃壁缺損，可見膈肌；H 為胃底黏膜下病變內鏡全層切除術切除，創面尼龍圈金屬夾荷包縫合；I為胃底黏膜下病變術后病理結果示異位脾種植（HE×200）

本研究經青島大學附屬威海市中心醫院醫學倫理委員會批準（LL-2022-108）。

討論

異位脾種植多見于外傷性脾破裂或脾切除術后患者，以腹腔器官或組織種植最為常見，可能與脾破裂后殘存的脾組織或碎屑隨血流或手術刀口播散至腹腔臟器密切相關［1-7］。多數患者無特異性臨床表現，常為偶然發現，部分病例可出現腹痛等消化系統癥狀，因此對于無癥狀者，可不予處理［6］。胃黏膜下種植者，常因認識不足及病史不熟悉，容易與胃腸間質瘤或平滑肌瘤等腫瘤性病變混淆，造成術前誤診［5］。本例患者術前超聲胃鏡考慮胃腸間質瘤，鑒于患者有脾外傷切除病史，故應把異位脾種植列入鑒別診斷范疇。

ESD 技術已廣泛應用于消化道早期腫瘤和胃腸間質瘤的治療［8］。胃黏膜高級別上皮內瘤變屬于癌前病變，與胃癌的發生關系密切，ESD 治療是其首選治療方法。本例患者胃角黏膜高級別上皮內瘤變行ESD 治療效果良好，達到完全切除的目的。胃底黏膜下腫物因術前診斷胃腸間質瘤行ESD 治療，術中因黏膜下層粘連重剝離困難，且基底與漿膜面關系密切，遂改為內鏡全層切除術治療，手術順利，術后病理確診為異位脾種植。胃異位脾種植與黏膜高級別上皮內瘤變兩者之間無明確相關性，發病機制不同，獨立存在，但兩種疾病合并存在尚未見報道。

查閱國內文獻共發現胃周異位脾種植病例10 例［1-4，9-14］，與本病例進行匯總，發現大部分患者均有消化系統癥狀，所有病例均發生于胃底，且均經術后手術病理確診，其中6 例行內鏡下切除治療，具體臨床資料及治療情況詳見表1。目前認為99mTc 熱變性紅細胞同位素顯像及細針穿刺細胞學是異位脾種植的術前最有效的檢查手段，對于有脾切除史者可做到術前確診［13-14］。此外，超順磁氧化鐵增強MRI 因其T2W1 上特異性低信號具有鑒別意義［3］。寶石能譜CT 的能譜曲線通過對同源性的判斷，有助于鑒別胃異位脾種植及胃腸間質瘤［11］。

表1 11例胃異位脾種植患者的臨床資料

綜上所述，鑒于胃異位脾種植的報道較少，尚未引起臨床醫生的足夠重視，本文可提醒臨床醫師對于有脾切除病史患者，發現胃黏膜下腫物要高度警惕異位脾種植的可能性，結合胃鏡、超聲胃鏡及影像學等檢查綜合評估，選擇適宜的治療方案，避免過度手術治療，減輕患者的痛苦，提高生存質量。對于有手術指征患者，內鏡下治療因創傷小、恢復快，是首選的治療方案。