咽旁間隙腫瘤18例臨床分析

黃郁林 馮錦標 胡廷保 盧建鵬

廣州市番禺中心醫院耳鼻咽喉科，廣州 511400

咽旁間隙腫瘤比較少見，占頭頸部腫瘤的0.5%～1.5%［1］。手術是咽旁間隙腫瘤的首選治療方法［2］。由于咽旁間隙位置深在、解剖結構復雜、內有重要血管神經，如何在完全切除腫瘤的前提下避免并發癥發生仍然是對手術醫生的一種挑戰。本文對2012年1月至2022年6月廣州市番禺中心醫院收治的18 例咽旁間隙腫瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，并根據影像學表現和臨床特征提出手術徑路的選擇原則，現報道如下。

資料與方法

1.臨床資料

2012 年1 月至2022 年6 月廣州市番禺中心醫院共收治18 例咽旁間隙腫瘤，其中男10 例，女8 例，男女比例1∶0.8；年齡20～64歲，平均44歲。

2.臨床表現

患者臨床癥狀主要有咽部不適（5∕18）、頸部腫塊（7∕18）、睡眠打鼾（1∕18）、耳堵塞感（1∕18）、面癱（1∕18），因其他疾病行影像學檢查發現（3∕18）。體征為咽側壁隆起（5∕18）、頸部或頜下腫塊（8∕18）、面癱（1∕18）、無陽性體征（4∕18）。腫瘤位于左側8 例、右側10 例。從出現首發癥狀到就診病程為2周至10年，平均20個月。

影像學檢查：患者術前均行頭頸部螺旋CT 和（或）MRI平掃+增強檢查，3 例僅行CT 檢查，7 例僅行MRI 檢查，8 例同時行CT和MRI檢查。

3.手術徑路

所有患者接受手術治療。根據影像學檢查結果、腫瘤的位置、與周圍重要解剖結構的關系選擇不同的手術徑路。

結果

1.手術徑路

18 例患者，采用經頸側徑路14 例，經腮腺徑路2 例，經口徑路1例，經口聯合頸側徑路1例。

2.病理診斷

多形性腺瘤8 例，神經鞘瘤8 例，腺淋巴瘤1 例，腮腺導管癌1例。

3.術后并發癥

聲音嘶啞為最常見并發癥，神經鞘瘤術后出現聲嘶3 例，均為持續性，其中1 例聲嘶合并有吞咽困難、嗆咳。神經鞘瘤術后Hornor綜合征1例。多形性腺瘤術后出血1例，行二次手術探查止血。

4.隨訪結果

17例良性腫瘤患者隨訪4個月～10年，均未復發。1例腮腺導管癌術后加放療，隨訪26個月未見復發。

5.典型病例

病例1：女性，57 歲，右側咽旁間隙神經鞘瘤。因“發現右咽部隆起5 年、吞咽困難10 d”于2021 年8 月18 日入院，體格檢查發現咽右側壁明顯隆起，懸雍垂指向對側，右側頜下可捫及腫塊。頸部MRI 顯示右側咽旁間隙腫塊，腫塊位于莖突后間隙，大小約5.2 cm×3.2 cm×5.7 cm，T1W1 呈低信號，T2W1 呈不均勻高信號，增強后明顯不均勻強化；頸內動、靜脈分離，并向前推壓移位（圖1）。手術行頸側徑路，顯露頸鞘，游離血管、神經，在囊外完整切除腫瘤，術后病理報告為神經鞘瘤，患者術后出現聲嘶和飲水嗆咳，術后1 個月飲水嗆咳改善，聲嘶持續性，術后隨訪1年腫瘤無復發。

圖1 右側咽旁間隙神經鞘瘤（典型病例1）。A：右側咽旁間隙腫塊T1W1呈低信號(箭頭所示）；B：T2W1呈不均勻高信號(箭頭所示）；C：增強后明顯不均勻強化；頸內動、靜脈分離，并向前推壓移位(箭頭所示）；D：完整切除的腫瘤

病例2：男性，64 歲，右側咽旁間隙多形性腺瘤。因“頭暈2 年、MRI 檢查發現咽旁腫物2 周”于2020 年11 月2 日入院。頸部MRI顯示右側咽旁間隙腫塊，位于莖突前間隙，腫塊外側與腮腺深葉相連，大小3.1 cm×1.8 cm×3.7 cm，T1W1 等信號，T2W1 稍高信號，增強明顯強化（圖2）。行腮腺徑路，完整切除腫瘤，術后病理報告為多形性腺瘤，隨訪腫瘤無復發。

圖2 右側咽旁間隙多行性腺瘤（典型病例2）。A：右側咽旁間隙腫塊T1W1等信號（箭頭所示）；B：T2W1稍高信號(箭頭所示）；C：增強掃描腫塊明顯不均勻強化(箭頭所示）；D：術后復查腫瘤已完整切除(箭頭所示）

病例3：女性，63 歲，左側咽旁間隙多形性腺瘤。因“發現左咽部腫物半年”于2017 年5 月24 日入院。體格檢查發現左側咽側壁隆起。頸部MRI 顯示左側咽旁間隙腫塊，位于莖突前間隙，大小5.6 cm×3.6 cm×5.0 cm，腫塊邊界清楚，有包膜，T1W1 等信號，T2W1 稍高信號，增強明顯不均勻強化（圖3）。腫塊大部分位于咽腔，外側與腮腺深葉相連，呈“腮腺蒂”征，咽旁間隙腫瘤考慮來源于腮腺深葉。手術行經口徑路，完整切除腫瘤，術后病理報告多形性腺瘤。術后隨訪腫瘤無復發。

圖3 左側咽旁間隙多行性腺瘤（典型病例3）。A：左側咽旁間隙腫塊T1W1 等信號，可見“腮腺蒂”征（箭頭所示）；B：T2W1稍高信號(箭頭所示）；C：增強掃描腫塊明顯不均勻強化(箭頭所示）

病例4：女性，66 歲，右側咽旁間隙多行性腺瘤。因“發現右側咽部腫物1 周”于2017 年4 月25 日入院。體格檢查發現右側咽側壁隆起、右側扁桃體明顯內移。頸部MRI 顯示右側咽旁莖突前間隙腫塊，大小5.3 cm×3.7 cm×5.3 cm，腫塊外側與腮腺深葉相連的“腮腺蒂”征，考慮來源于腮腺深葉腫瘤（圖4）。因腫瘤體積較大、位置高、臨近顱底，手術行經口-頸側聯合徑路，經口內鏡下分離顱底、咽腔腫瘤，再經頸側切開完整切除右側咽旁間隙巨大腫瘤，病理報告多形性腺瘤。術后未出現并發癥，隨訪腫瘤無復發。

圖4 右側咽旁間隙多行性腺瘤（典型病例4）。A：“腮腺蒂”征，右側咽旁莖突前間隙腫塊，T1W1等信號（箭頭所示）；B：T2W1稍高信號(箭頭所示）；C：增強掃描腫塊明顯不均勻強化(箭頭所示）；D：來源于腮腺深葉的巨大多形性腺瘤(箭頭所示）

討論

1.臨床特征

咽旁間隙因解剖位置深在、隱蔽，所以咽旁間隙腫瘤早期癥狀及體征不明顯，腫瘤可無癥狀地緩慢生長，就診時瘤體通常已較大。患者多數是由于頸部腫塊或口內隆起就診，部分患者無不適主訴、于體檢或發生其他疾病行影像學檢查發現。本組18 例患者中，有3 例因其他疾病行影像學檢查發現咽旁間隙腫瘤。咽旁間隙腫瘤病理類型多樣，大多為良性腫瘤［3］。本組18例咽旁間隙腫瘤中，17例良性腫瘤（神經鞘瘤和多形性腺瘤各8 例，腺淋巴瘤1 例），1例腮腺導管癌。

2.影像學表現

莖突及其附著的肌肉將咽旁間隙分為莖突前間隙和莖突后間隙。莖突前間隙較小，包含腮腺深葉、腭帆提肌、腭帆張肌等，莖突前間隙以涎腺腫瘤多見；后隙較大，主要有頸動脈鞘、第Ⅸ～Ⅻ對顱神經、頸交感干等，可發生多種類型腫瘤，以神經鞘瘤多見［4］。

MRI 和CT 檢查可為術前評估提供重要參考。CT 具有較高的圖像分辨率，可以較好地顯示咽旁間隙的骨結構，便于確定腫瘤與莖突的關系，可以確定腫瘤來源于莖突前間隙或莖突后間隙［5］。MRI具有更高的軟組織分辨率，可以非常好地顯示咽旁間隙的軟組織解剖結構，如腫瘤大小、形狀、與頸內動脈和腮腺深葉的解剖關系［6］。

咽旁間隙多形性腺瘤多來源于腮腺深葉，故與腮腺深葉分界不清，常有明顯的“腮腺蒂”征［7］。通常發生在莖突前間隙，絕大多數位于頸內動脈前內方。咽旁間隙神經源性腫瘤與腮腺深葉分界大多清晰，多位于莖突后間隙，常位于頸內動脈后外方。在咽旁間隙內迷走神經位于頸內動脈與頸內靜脈中間的后方，起源于迷走神經的神經鞘瘤發生于頸動脈鞘，故迷走神經鞘瘤MRI 上常位于頸內動脈后外方并將動脈向前推移，伴有頸內靜脈受壓移位、變窄，頸內動脈和頸內靜脈分離［8］。術前MRI和CT 檢查顯示本組9例患者腫瘤與腮腺深葉分界不清，位于莖突前間隙，考慮來源于腮腺深葉，術后病理為多形性腺瘤8 例、腺淋巴瘤1 例；8 例腫瘤與腮腺深葉分界清晰，位于莖突后間隙，術后病理為神經鞘瘤。

3.手術徑路

根據患者MRI 和CT 檢查結果，評估腫瘤的位置、與頸內動脈和腮腺的關系，及術者的習慣，選擇適當的手術徑路。咽旁間隙腫瘤的手術有多種徑路，臨床上常用的手術徑路包括有頸側徑路、腮腺徑路和經口徑路等。

3.1.頸側徑路 頸側徑路是最常用的手術徑路。該手術徑路可直視下保護頸動脈鞘及重要神經，切口無菌、術區不與咽腔相通，避免了術區感染的風險，適用于大多數咽旁間隙腫瘤的切除。手術一般自乳突尖至舌骨水平做弧形切口，根據腫瘤大小延長，逐層顯露胸鎖乳突肌、二腹肌后腹、頸動脈鞘等重要結構，拉鉤牽拉下頜骨顯示深面的腫瘤，仔細分離并切除腫瘤。當腫瘤位于頸靜脈孔區時，腫瘤上端分離困難，重要結構暴露不清，盲目分離可致神經血管損傷［9］。隨著內鏡技術發展，腫瘤臨近顱底時，可采用內鏡輔助。Beswick 等［10］報道內鏡輔助經頸側入路切除侵犯顱底的咽旁間隙腫瘤。本組18例患者中，有14例采用頸側徑路手術，其中神經鞘瘤8 例，多行性腺瘤4 例，腮腺導管癌1例。

3.2.腮腺徑路 腮腺外側有致密的纖維被膜，但其內側的咽側部分僅蓋以薄的結締組織。腮腺深葉的咽側突繞過下頜支的后緣向內側伸入咽旁間隙，因此腮腺深葉的腫瘤常進入咽旁間隙。莖突下頜漏斗呈三角形，其上界為顱底，前界為下頜支和翼內肌，后界為莖突及莖突下頜韌帶。當腮腺深葉腫瘤通過此漏斗進入咽旁間隙時，因漏斗邊緣的卡壓，使腫瘤呈啞鈴形。腮腺徑路做經典“S”形切口，注意耳大神經的保護，可避免術后頸部和耳垂麻木。將胸鎖乳突肌上端與腮腺分離，尋找并保護面神經主干及其分支，游離腮腺淺葉，暴露二腹肌后腹，拉開或切斷二腹肌后腹，進入咽旁間隙尋找腫瘤，良性的腫瘤包膜光滑，用手指鈍性分離腫瘤即可將腫瘤逐步分出切除。術后腮腺淺葉復位，可防止腮腺區塌陷。

腮腺徑路一般用于腮腺深葉的咽旁間隙腫瘤［11］。本組2 例采用腮腺徑路手術。其中1 例腫瘤來源于腮腺深葉，腮腺淺葉亦有腫瘤，術中行面神經解剖、腮腺淺葉腫瘤和咽旁間隙腮腺深葉腫瘤切除，術后病理為腺淋巴瘤。

3.3.經口徑路 影像學檢查腫瘤主體凸向口咽腔，位于頸內動脈內側，可選擇經口徑路手術。手術通常在腫瘤最隆起處沿軟腭和腭舌弓由上至下做縱行切口，電刀切開咽上縮肌，進入咽旁間隙，于腫瘤包膜外鈍性分離、切除腫瘤。與頸側徑路相比，經口徑路具有頸部沒有疤痕、切口距離腫瘤近、手術創傷小、術后恢復快的優點，但應嚴格選擇適合病例。經口徑路手術視野暴露不佳，有可能造成重要的神經血管損傷；多形性腺瘤瘤體較大，若術中不能完整切除，分塊切除腫瘤有腫瘤細胞殘留，導致術后復發的風險。本組1 例經口徑路手術，患者經過術前評估，腫瘤大小中等，毗鄰咽側壁，經口徑路完整切除腫瘤。另1 例患者腫瘤主體凸向口咽腔，影像學檢查提示咽旁間隙腫瘤位于頸內動脈內側，考慮來源于腮腺深葉的多形性腺瘤，因腫瘤位置高、體積較大，為了整塊切除腫瘤，選擇了經口聯合頸側徑路。

隨著內鏡技術發展，Dallan 等［12］于2011 年報道了內鏡輔助下經口徑路咽旁間隙的臨床應用解剖。Iseri 等［13］于2015 年報道了內鏡輔助下經口切除咽旁間隙腫瘤4 例，提出內鏡輔助下等離子手術，使術野更廣，血管神經損傷和包膜破裂概率減小。O'Malley 等［14］于2010 年首先報告了10 例咽旁間隙腫瘤經口機器人手術，3D 成像、對術者手部的震動過濾提高了手術精度。張星等［15］于2021 年報道了經口機器人手術治療咽旁間隙腫瘤，具有外觀影響小、安全、高效等特點，對于符合適應證的咽旁間隙腫瘤是很好的手術方式。

4.術后并發癥

手術并發癥多發生于神經鞘瘤，術后聲音嘶啞為最常見并發癥。神經鞘瘤發生于神經鞘上的雪旺細胞，于神經干上偏心性生長，多單發且具有包膜。本組8 例神經鞘瘤手術采取腫瘤包膜外切除的方式，術后聲嘶3 例，均為持續性，其中1 例聲嘶合并有吞咽困難、嗆咳；術后Hornor 綜合征1 例。神經鞘瘤手術的原則為保留神經干，完整切除腫瘤。手術過程中沒有保留神經干完整可能是導致并發癥的原因。術前影像學檢查提示為神經鞘瘤，可采用囊內切除以減少神經損傷。術中仔細暴露腫瘤長軸兩端的神經干，然后在腫瘤表面順神經走行方向切開包膜，分離時注意保護包繞腫瘤的神經束，從包膜內鈍性剝出腫瘤，保留神經干。切勿將包繞腫瘤的神經外衣及神經束誤作腫瘤包膜切除［16］。Micolai 等［17］于2014 年報道了咽旁間隙神經鞘瘤采用囊內切除的方式，獲得腫瘤完全切除和神經功能的保留。咽旁間隙血管走行豐富，術中止血不徹底會導致術后出血。本組1 例多形性腺瘤患者術后出血，行二次手術探查，出血來源于腫瘤滋養血管或頸外動脈損傷，予縫扎和雙極電凝止血。我們體會，預防術后出血在于：（1）熟悉咽旁間隙血管和神經的走行。（2）根據術前CT 和（或）MRI 檢查結果，評估腫瘤與血管神經的關系，選擇合適的手術進路。（3）在術野暴露不充分、解剖顯示不清晰的情況下，可采用內鏡輔助，將原本不可見視野轉變為直視下操作［18］。

小結

咽旁間隙腫瘤其位置深在，腫瘤早期缺乏特異性臨床表現，難于早期診斷，大多數為良性腫瘤。CT 和MRI 檢查是咽旁間隙腫瘤評估的重要方法。手術是咽旁間隙腫瘤治療的主要手段，應根據影像學檢查結果，評估腫瘤與頸內動脈、腮腺的關系，結合術者習慣，選擇合適的手術徑路。頸側徑路是咽旁間隙腫瘤最常用的手術方法，來源于腮腺深葉的腫瘤可采用腮腺徑路。腫瘤主體凸向口咽，位于頸內動脈內側可選擇經口徑路手術。手術并發癥多發生于神經鞘瘤，為減少手術并發癥，神經鞘瘤可采用囊內切除。