老年人首診偏好與中西醫診療的城鄉差異

崔凱 朱佳男 姜孟楠

(1中國疾病預防控制中心，北京 昌平 102206；2吉林省軍區長春第四離職干部休養所門診部)

2021年12月衛生健康委、全國老齡辦及中醫藥局聯合印發了《關于全面加強老年健康服務工作的通知》，明確要求加強老年人友善醫療服務，從文化、管理、環境及服務等領域加強老年友善醫療機構建設，方便老年人看病就醫，完善診間、電話、網絡、自助等多種預約掛號方式，改善老年人的就醫體驗。此外，為了進一步優化醫療服務流程，衛健委辦公廳又發布了《關于實施進一步便利老年人就醫措施的通知》，從設立老年人快速預檢通道、提供多渠道預約掛號服務、優化線上線下服務流程、提供便利藥事服務等方面制定了便利老年人就醫診療的十項舉措。高血壓、糖尿病、腦卒中等慢性疾病成為危害老年人健康的首要原因，對我國老年人的身體健康狀況及我國的醫療衛生服務帶來嚴重挑戰，本文探討當下城鄉老年人首診偏好與中西醫診療的城鄉差異。

1 對象與方法

1.1研究對象 2018年6月吉林大學與長春市老齡委聯合開展“老年人口及老齡事業發展”綜合調查，共發放問卷13 000份，回收12 719份，有效率為97.8%。年齡≥60歲，其中男6 690人(52.6%)，女6 029人(47.4%)；戶籍分布：城市戶口5 695人(44.8%)，農村戶口7 024人(55.2%)；居住狀況：與子女同住占22.27%，獨居占20.46%，與配偶居住占57.27%。教育程度：總體教育程度偏低，高中及以下文化程度占94.18%，其中小學及以下40.51%，初中及高中53.67%。而大學及以上文化程度僅占6.82%。有無子女的情況：有子女占98.36%。生活自理程度：完全自理占67.91%，部分自理及完全失能占32.09%。

1.2方法 將樣本數據中就醫偏好(西醫治療、中醫治療、中西醫結合治療)作為模型的被解釋變量，將首診偏好(私人診所、社區(村)衛生室/院、縣級/區級醫院、市級/省級重點醫院)作為主要解釋變量，將其他人口學特征作為參變量，進行多分類Logistic回歸，在模型匯報回歸系數的同時，匯報概率比觀察擬合結果。

1.3統計學方法 采用Stata12軟件進行多分類Logistic回歸分析、極大似然估計檢驗。

2 結果

2.1首診偏好對中西醫診療的Logistic回歸分析 將就醫偏好(西醫治療、中醫治療、中西醫結合治療)作為模型的被解釋變量，以西醫治療為參照組；將首診方式、性別、教育程度、自理程度、居住情況、收入、消費、醫療支出與保險偏好作為解釋變量納入三分類Logistic回歸分析匯報概率比，概率的變化是由概率比變化判斷的，概率比<1時，說明倍數變化<1，即概率下降；概率比>1時，說明倍數變化>1，即概率上升。在城市樣本中，模型擬合χ2值為262.67，極大似然估計值為-4 568.939 8；在農村樣本中，模型擬合χ2值為379.05，極大似然估計值為-5 878.890 5，城鄉模型均擬合良好。

結果顯示，首診方式對老年人中西醫治療方式有顯著影響。在城市樣本中，相對于西醫治療，偏好社區首診的老年人，選擇中醫治療的概率比為0.257，即概率下降了74.3%，選擇中西醫結合治療的概率比為0.544，概率下降了45.6%；偏好縣區醫院首診的老年人，選擇中醫治療的概率比為0.735，即概率下降了26.5%，選擇中西醫結合治療的概率比為1.553，即概率提高了55.3%；偏好重點醫院首診的老年人，選擇中醫治療的概率比為0.839，即概率下降了16.1%，選擇中西醫結合治療的概率比為1.778，即概率提高了77.8%。在農村樣本中，相對于西醫治療，偏好社區首診的老年人，選擇中醫治療的概率比為1.108,即概率提高了10.8%，選擇中西醫結合治療的概率比為1.725，即概率提高了72.5%；偏好縣區醫院首診的老年人，選擇中醫治療的概率比為0.535，即概率下降了46.5%，選擇中西醫結合治療的概率比為1.350，即概率提高了35.0%；偏好重點醫院首診的老年人，選擇中醫治療的概率比為1.294，即概率提高了29.4%，選擇中西醫結合治療的概率比為1.928，即概率提高了92.8%。見表1。

相對于私人診所，選擇社區首診的城市老年人更偏好西醫治療，而農村老年人更偏好中西醫結合治療；選擇縣區醫院首診的城鄉老年人均偏好中西醫結合治療；選擇重點醫院首診的城鄉老年人均偏好中西醫結合治療，而且農村老年人偏好程度更明顯。此外，性別、自理程度、收入等自變量不顯著，教育程度、居住情況、消費、醫療支出對城鄉回歸的結果部分顯著。保險偏好變量結果顯著，即相對于養老保險，偏好醫療保險的城鄉老年人更愿意選擇西醫治療。

表1 首診方式對中西醫診療影響的Logistic估計結果

3 討 論

本研究結果顯示，伴隨人口老齡化社會的快速發展，選擇重點醫院及中西醫結合的診療方式將成為未來老年人就醫最優選擇。因此要加快建立以社區診療為基礎，以居家養老中心和醫養結合門診為支點〔1〕，以區域內三甲醫院為平臺的醫養結合模式，并充分發揮中西醫診療在醫養結合中的優勢作用〔2〕。具體而言，要強化中西醫診療方式的互補結合，全面提高醫療服務質量。一方面，作為兩種不同的診療方式，中西醫治療各有優勢，在未來的醫療服務中應將兩者的優勢進行充分互補結合，有效提高臨床診療效率，全面促進我國醫療服務質量的提高〔3〕。另一方面，隨著我國人口老齡化程度的不斷加深，中西醫結合的診療方式在診治老年疾病中的作用也將更加明顯。因此要加強中西醫診療在老年醫學方面的研究，既要發揮中醫學強調整體觀念、辨證論治及以患者為中心進行整體綜合干預的優勢，又要利用現代醫學及信息技術平臺實現老年患者的遠程醫療管理〔4〕。

本研究說明，保險偏好變量結果顯著，這與當前醫保報銷比例逐年提高有直接關系。若將各級醫院的中醫門診、中西醫診療等方面全面納入醫保報銷之后〔5〕，老年人的首診治療偏好是否發生變化值得后續深入研究。國內也有研究表明，醫療保險對老年人首診就醫選擇的影響較大。任艷麗等〔6〕研究發現選擇在村鎮所、鄉鎮衛生院等基層醫療機構就醫的群體主要為參加新型農村合作醫療保險的老年人，而選擇大醫院、三甲醫院等更高層次醫療機構就醫的群體則多為購買城鎮職工的醫療保險的老年居民，這是因為各類醫療保險的報銷政策不同，因而導致不同險種的老年人選擇不同的醫療機構就診。此外收入不平等的程度越高，農村老年人選擇就醫的傾向越低，而城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險及新型農村合作醫療保險則會提升農村老年人的就醫傾向〔7〕。因此未來一方面應完善醫療保險制度，逐步提高醫保報銷比例，加快建立中西醫診療的醫保報銷機制，將更多的中醫藥納入醫療保險覆蓋范圍之內，提高報銷比例、簡化報銷流程，減輕老年家庭的看病壓力。另一方面由于我國在城市和農村實行不同的醫療保險制度，導致城鄉老年人出現了不同的首診偏好，參加新農合的老年人更多傾向于在鄉鎮衛生院等基層門診進行治療，而參加城鎮職工醫療保險的老年人則更傾向于在醫院就醫。因此要逐步整合城鄉醫療保險制度，縮小城鄉居民之間的醫療保障差距，促進醫療衛生服務的均等化，實現醫療保障制度的公平。

隨著現代信息技術的發展，新興技術產品也逐漸與醫療服務相捆綁，越來越多的醫院采取線上掛號、線上問診、電子支付等新型診療及支付方式，這種智能化就醫模式雖然提高了醫療資源的使用效率，卻導致老年人獨自就醫問診成為難點問題。因此，為了滿足老年人的就診需求、改善老年人的就醫體驗，要加強對老年人就醫陪診服務的重視和應用，通過全程陪伴看病、代為排隊掛號和繳費取藥、陪同住院等形式來幫助老年人就醫問診。另外，研究顯示，大多數老年人不與子女同住，并且由于子女工作忙、工作距離遠等原因無法陪同老年人就診。因此要充分調動人力資源，鼓勵大型醫院、醫學院等醫療機構配備護士、實習生、志愿者等人員為老年人提供陪診服務，形成陪診人員與老年人看病需求的良性互動，為解決老年人看病難提供新途徑〔8〕。

綜上，本研究彌補了現有研究以老年人的個體特征(如經濟狀況〔9，10〕、文化程度〔10～12〕、自評健康〔13，14〕等)和參保情況為自變量分析老年人首診偏好及就醫選擇影響因素的研究不足，同時進一步延伸老年人首診偏好對中西醫診療方式選擇的實證研究，具有理論和現實意義。