甲氨蝶呤聯合甲潑尼龍對老年皮肌炎患者心肌酶及免疫學指標的影響

李向紅 麗晶 劉艷慧

(赤峰學院附屬醫院風濕免疫科，內蒙古 赤峰 024005)

皮肌炎病情進展常累及骨骼肌和全身器官、系統，影響患者生活質量，而心肌作為特殊的肌肉組織，常成為皮肌炎的重要靶器官，對患者心功能造成不同程度危害，尤其老年患者心功能相對較差，心肌損害可進一步增加病死率〔1〕。因此，早期給予規范化治療防治皮肌炎病情進展是改善患者預后的關鍵。甲潑尼龍屬于中效糖皮質激素，是治療自身免疫性疾病的常用藥物，可通過減輕炎癥反應，延緩皮肌炎病情進展〔2〕。但皮肌炎作為自身免疫性疾病，發病時常出現免疫功能亢奮，僅使用糖皮質激素治療雖可減輕肌肉炎癥損傷，但難以長期控制病情進展，單一應用效果有限〔3〕。甲氨蝶呤屬于免疫抑制劑，不僅可調節機體免疫功能，還具有一定抗炎作用，適用于多種免疫性疾病〔4〕；或可采用甲氨蝶呤聯合甲潑尼龍治療老年皮肌炎患者，以增強抗炎、免疫抑制作用，改善患者病情。鑒于此，本研究將觀察甲氨蝶呤聯合甲潑尼龍對老年皮肌炎患者心肌酶和免疫功能的影響，為進一步提高皮肌炎治療效果提供一定參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取醫院2016年1月至2021年1月接收的105例老年皮肌炎患者作為研究對象，患者及家屬簽署知情同意書。采用動態隨機分組法分為觀察組(52例)和對照組(53例)。觀察組男18例，女34例；年齡65～75歲，平均(70.16±1.26)歲；疾病類型：多發性肌炎16例、成人皮肌炎36例；病程6～15個月，平均(10.72±1.15)個月。對照組男18例，女35例；年齡65～75歲，平均(70.42±1.22)歲；疾病類型：多發性肌炎13例、成人皮肌炎40例；病程6～15個月，平均(10.54±1.12)個月。兩組一般資料比較差異不顯著(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2入選標準 (1)納入標準：①皮肌炎/多發性皮肌炎均符合《多發性肌炎和皮肌炎診斷及治療指南》〔5〕中相關診斷；②患者均在醫院接受規范化治療；③就診時肌肉活動能力正常；④均為慢性期，經一般治療后病情仍未好轉或加重。(2)排除標準：①合并肌肉硬化癥；②合并神經退行性疾病；③合并骨肉瘤、軟組織肉瘤；④合并先天性免疫功能缺陷；⑤合并其他免疫性疾病，如系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎等；⑥合并肌營養不良癥；⑦近期服用免疫抑制劑。

1.3治療方法 患者均接受一般治療，如高維生素、高蛋白飲食及對癥治療，合理休息、預防感染等管理措施，避免肢體被動運動。對照組在一般治療基礎上采用甲潑尼龍(PFIZER SA，批準文號：H20170199，規格：500 mg)治療，用法用量：前3 d靜脈滴注甲潑尼龍500～1 000 mg/d，之后服用甲潑尼龍片(天津天藥藥業股份有限公司，國藥準字H20020224，規格：4 mg)初始劑量為0.4 mg/kg，1次/d，服用1個月后劑量減至0.2 mg/kg，1次/d；服用2個月后劑量減至0.1 mg/kg，1次/d，連續治療6個月。觀察組采用甲氨蝶呤聯合甲潑尼龍治療：甲潑尼龍用法用量與對照組相同，口服甲氨蝶呤(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020644，規格：2.5 mg)10 mg/次，1次/w，共服用6個月。

1.4觀察指標 分別于治療前、治療后，采集患者外周血8 ml，以4 000 r/min離心速度、10 cm離心半徑離心5 min獲取血清(離心機：南京貝登醫療股份有限公司，型號：Micro-21)放置于標本冷藏柜中待檢。(1)心肌酶譜：采用線性免疫分析法(試劑盒購自上海百千生物科技有限公司)檢測血清乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌酶譜指標。(2)免疫功能：采用酶聯免疫吸附法檢測血清免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM水平。(3)不良反應：治療期間，評估兩組藥物不良反應，如精神癥狀(如激動、不按、譫妄等表現)、全身過敏性反應(胸悶、氣短、喘鳴等癥狀)、胃腸道反應(口唇潰瘍、惡心嘔吐、腹瀉等)、骨髓抑制(白細胞計數降低)等。

1.5統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組心肌酶指標比較 治療后兩組血清LDH、CK、CK-MB水平均較治療前降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組免疫功能比較 治療后兩組血清IgA、IgG、IgM水平均較治療前降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心肌酶指標、免疫功能比較

2.3兩組不良反應發生率比較 觀察組和對照組精神癥狀各1例(1.92%)，胃腸道癥狀各1例；總發生率〔2例(3.85%) vs 2例(3.77%)〕差異無統計學意義(χ2=0.241,P=0.624)。

3 討 論

皮肌炎病程持續進展可導致不同程度心肌損害，對患者心功能造成嚴重影響，可誘發心肌炎、心力衰竭等危險事件，不利于患者預后〔6〕。王妍華等〔7〕研究顯示，皮肌炎患者預后較差，約22%皮肌炎患者病死于心肌損害，且心肌損害已成為皮肌炎患者病死的重要原因之一。可見，積極采取治療措施減輕皮肌炎患者心肌損傷程度意義重大。

目前，臨床治療皮肌炎仍首選糖皮質激素，其中甲潑尼龍具有抗炎、抗過敏等作用，在治療多種免疫性疾病中具有一定優勢〔8〕。甲潑尼龍可通過降低毛細血管壁和細胞膜通透性，減輕炎性物質滲出；還可抑制炎癥細胞聚集于病灶處，減輕局部或全身炎癥反應，利于減輕肌肉炎癥損傷。甲潑尼龍還可通過組胺或其他毒性物質釋放；抑制結締增生等機制減輕肌肉損傷程度，利于減輕皮肌炎病情〔9〕。此外，甲潑尼龍還具有一定免疫抑制作用，可通過抑制免疫復合物生成，調節機體免疫功能，減輕皮肌炎病情程度〔10〕。但僅使用糖皮質激素療效有限，且過量使用易破壞機體防御系統，反而影響免疫功能。有研究顯示，60%～70%皮肌炎患者經糖皮質激素治療可獲取顯著療效，但仍有20%患者經糖皮質激素治療無效或出現病情反復發作〔11〕。可見，為進一步改善皮肌炎患者預后，采用其他藥物聯合甲潑尼龍治療具有重大意義。

心肌酶譜是評估皮肌炎病情的重要依據，心肌酶指標升高患者常伴有心肌損傷，心肌細胞膜通透性增高，易導致炎癥因子滲出，加重心肌炎癥損傷〔12〕。因此，改善心肌酶指標利于減輕皮肌炎患者心肌損傷程度。甲氨蝶呤是目前常用的對糖皮質激素抵抗的免疫抑制劑，具有免疫調節、抗炎、抗腫瘤等作用，且聯合糖皮質激素使用可改善激素療效〔13〕。本研究結果顯示，甲氨蝶呤聯合甲潑尼龍治療老年皮肌炎可進一步改善心肌酶指標，利于減輕心肌損傷。究其原因為：甲氨蝶呤可通過調控自然殺傷細胞增生，發揮良好的抗炎作用，可抑制心肌損傷處炎癥因子聚集浸潤，以減輕心肌損傷程度，利于改善心肌酶指標〔14〕。而甲潑尼龍可抑制炎癥因子、組胺等毒性物質釋放，聯合甲氨蝶呤可進一步增強藥效，減輕心肌損傷程度，改善心肌酶指標。樸冰等〔15〕研究顯示，甲氨蝶呤聯合糖皮質激素可顯著改善皮肌炎患者心肌酶指標，減輕心肌損傷程度。可見，甲氨蝶呤聯合甲潑尼龍治療老年皮肌炎可進一步減輕心肌炎癥損傷。

IgA、IgG、IgM是由免疫組織、器官及免疫細胞等組成的一組具有抗體活性的蛋白質，常用于反映免疫功能，在病理狀態下，Ig升高常表明免疫功能亢進，易加重自身免疫性疾病病情〔16〕。因此，改善IgA、IgG、IgM水平一定程度上可減輕免疫功能亢進，利于減輕皮肌炎病情。本研究還發現，甲氨蝶呤聯合甲潑尼龍治療老年皮肌炎可進一步改善IgA、IgG、IgM水平，增強免疫抑制作用。究其原因在于：甲氨蝶呤屬于葉酸拮抗劑，可通過抑制二氫葉酸還原酶活性、阻斷尿嘧啶轉化為胸腺嘧啶，抑制免疫細胞DNA復制，起到免疫抑制作用，利于改善IgA、IgG、IgM水平〔17〕。而甲潑尼龍可抑制免疫復合物生成，與甲氨蝶呤聯合使用可進一步抑制免疫功能亢進，調節免疫功能，利于減輕皮肌炎病情。牛東燕等〔18〕研究顯示，甲氨蝶呤聯合甲潑尼龍使用不僅可改善激素療效，還可減輕激素使用劑量，減輕激素造成的不良反應。但本研究發現兩組不良反應并無顯著性差異，其原因可能與兩研究藥物使用劑量不同有關，關于此研究結果有待證實。

但本研究仍存在一定局限，如研究觀察周期較短，尚未探索患者病情復發情況，未證實甲氨蝶呤聯合甲潑尼龍治療老年皮肌炎的遠期療效，未來應考慮延長觀察周期，進一步證實甲氨蝶呤聯合甲潑尼龍治療老年皮肌炎的遠期療效，以提高研究價值。

綜上，甲氨蝶呤聯合甲潑尼龍治療老年皮肌炎患者可進一步減輕心肌損傷程度，改善心肌酶指標，還可增強免疫抑制作用，改善免疫功能。