老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期通氣治療患者譫妄發生情況及其影響因素

王海明 杜雨津

(甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期(AECOPD)是一種急性起病過程，患者容易出現咳嗽加劇、呼吸困難加重、痰量增多等呼吸道癥狀惡化情況，嚴重者還會引發急性呼吸衰竭，無法維持正常的氣體交換，需行機械通氣輔助治療〔1〕。機械通氣可快速改善AECOPD患者通氣狀況，維持正常呼吸功能，緩解患者臨床癥狀；但患者通氣治療過程中需進行氣管插管、佩戴口鼻面罩、肢體約束等操作，可能會增加機體不適感，給其留下不良記憶，從而導致其出現意識狀態混亂及思維紊亂，引發譫妄〔2，3〕。而譫妄是一種急性、波動性的精神狀態改變，可導致機體出現認知功能障礙，并降低其治療依從性，影響疾病轉歸〔4〕。因此，臨床需積極尋找老年AECOPD通氣治療患者譫妄發生的影響因素，并采取有效措施進行預防。本研究擬分析老年AECOPD通氣治療患者譫妄發生情況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2021年9月于甘肅省中醫院接受通氣治療的182例老年AECOPD患者，患者家屬均知曉本研究并簽署同意書。納入標準：①AECOPD符合相關診斷標準〔5〕，且經實驗室檢查、痰培養、肺功能檢查等確診；②病情嚴重，需入住重癥監護室(ICU)行機械通氣治療；③機械通氣時間≥24 h；④患者家屬可配合完成本次調查；⑤本研究符合醫院醫學倫理委員會審核要求。排除標準：①存在慢性癡呆、智力低下等神經精神障礙性疾病；②存在腦部外傷、腦梗死、腦出血等腦部疾病；③既往存在藥物依賴史；④存在視聽障礙。

1.2譫妄評估方法 患者通氣治療期間，每日采用重癥加強護理病房意識模糊評估法(CAM-ICU)〔6〕評估其意識狀態，內容主要包括：(1)注意力不集中；(2)意識狀態出現顯著急性波動或改變；(3)意識水平發生變化；(4)思維出現紊亂。同時符合(1)和(2)的情況下出現(3)或(和)(4)時，可認為患者發生譫妄。將未發生譫妄者納入未發生組，將發生譫妄者納入發生組。

1.3基線資料采集方法 采用基線資料調查表統計患者相關資料，(1)基線資料：年齡、性別、COPD病程、機械通氣方式(無創機械通氣、有創機械通氣)、機械通氣時間、使用咪達唑侖鎮靜。(2)實驗室指標：入院時，采集患者空腹外周肘靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min，取血清，采用雙抗夾心法測定血清腦源性神經營養因子(BDNF)水平，試劑盒選自上海信裕生物科技有限公司，采用溴甲酚綠法測定血清白蛋白(ALB)水平，試劑盒選自鄭州蘭森生物技術有限公司。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0軟件行χ2檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、t檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1發生組與未發生組基線資料比較 住院期間，182例患者中66例(36.26%)發生譫妄。發生組機械通氣時間較未發生組長，血清BDNF、ALB水平較未發生組低，使用咪達唑侖鎮靜占比較未發生組高，差異有統計學意義(P<0.05)；見表1。

2.2老年AECOPD通氣治療患者譫妄發生影響因素的Logistic回歸分析 將表1中差異有統計學意義的變量作為自變量并賦值，其中使用咪達唑侖鎮靜：1=是，0=否；將老年AECOPD通氣治療患者譫妄發生情況作為因變量(1=發生，0=未發生)，經Logistic回歸分析結果顯示，機械通氣時間較短是老年AECOPD通氣治療患者譫妄發生的保護因素(OR<1，P<0.05)，血清BDNF、ALB低表達是老年AECOPD通氣治療患者譫妄發生的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表1 發生組與未發生組基線資料比較

表2 老年AECOPD通氣治療患者譫妄發生影響因素的Logistic回歸分析結果

3 討 論

譫妄是老年AECOPD通氣治療患者常見急性腦綜合征，可導致機體出現認知功能下降、覺醒度改變、感覺異常等癥狀，促進疾病惡化，增加患者病死風險〔7，8〕。本研究顯示譫妄發生率較高。因此，積極尋找導致老年AECOPD通氣治療患者譫妄發生的相關因素十分必要。

本研究結果顯示，機械通氣時間較短是老年AECOPD通氣治療患者譫妄發生的保護因素，血清BDNF、ALB低表達是其危險因素。分析原因，①機械通氣時間：機械通氣是在呼吸機幫助下維持患者氣道通暢，改善機體通氣及氧合情況，為基礎病治療創造條件的治療方法〔9〕。但機械通氣屬于逆生理過程，改變了機體正常的呼吸生理及血流動力學，且患者通氣過程中肢體約束及氣管插管等操作可能會帶來隱源性疼痛；隨著機械通氣時間延長，機體可能會出現人機對抗及焦慮心理等應激反應，從而出現意識狀態急性改變，誘發譫妄〔10，11〕。此外，呼吸機運行過程中出現的噪音及各種報警聲音可能會使患者產生對疾病及死亡的恐懼感，且機械通氣時間越長，患者負性情緒越強烈，容易引起入睡困難、晝夜顛倒、幻覺等睡眠障礙，進一步加重其定向力障礙、焦慮、錯覺、煩躁等精神異常狀況，引起意識狀態的急性改變，引發譫妄〔12〕。反之，機械通氣時間短，可在一定程度上減少譫妄發生率。對此，建議醫護人員應在患者身體狀況允許的情況下，盡早撤離呼吸機，縮短患者機械通氣時間；同時，臨床需為患者營造安靜、舒適的住院環境，定時幫助其按摩、活動四肢，并對其進行一定心理疏導，從而增加其舒適度，改善其睡眠狀況，減輕人機對抗，進而改善其心理狀況，降低譫妄發生風險。

②血清BDNF水平：老年AECOPD通氣治療患者通氣狀況較差，可能會降低腦組織氧供，在一定程度上引起神經組織損傷。而BDNF是一種由神經所支配的組織及星形膠質細胞所產生的蛋白質分子，主要分布于中樞神經系統，可促進神經元分化、成熟及軸突、樹突的生長，維持腦神經正常功能〔13〕。當血清BDNF低表達時，可能會影響神經元的生長與存活，降低突觸可塑性，從而影響受損神經組織修復過程，引起神經系統功能障礙，進而導致意識紊亂、認知障礙等狀況出現，增加譫妄的發生風險〔14〕。對此，建議臨床加強對老年AECOPD通氣治療患者血清BDNF水平的監測，對于血清BDNF水平過低者，及時調整患者通氣治療參數，改善機體氧合狀況，減輕腦組織缺血、缺氧性損傷程度；同時給予一定藥物提高患者血清BDNF水平，從而促進患者受損腦組織修復，維持神經系統正常功能，進而降低譫妄發生風險。

③血清ALB水平：大腦產生神經介質及維持正常功能有賴于血液循環中的各種營養物質。而ALB是人體重要的營養物質，能與體內多種難溶性小分子有機物及無機離子結合形成易溶性復合物參與血液循環，維持機體營養狀況，促進神經介質的合成與分泌，維持神經系統正常功能〔15〕。此外，血清ALB可與譫妄發生相關的淀粉樣蛋白(Aβ)相結合，抑制其聚集與纖維化，從而降低Aβ的神經毒性，維持神經系統正常功能。當血清ALB低表達時，表明機體營養狀況不佳，腦組織缺乏硫氨酸、煙酸等微營養素及其他維生素，容易影響多巴胺、乙酰膽堿等神經遞質的合成，引起神經傳遞功能障礙，誘發譫妄〔16〕。此外，血清ALB低表達會增加Aβ含量，引起神經毒性損傷，導致精神錯亂及意識狀態的急性改變，從而引發譫妄。

綜上，老年AECOPD通氣治療患者譫妄發生率較高，機械通氣時間較長、血清BDNF、ALB低表達均為患者發生譫妄的影響因素。臨床需針對上述因素采取有效措施預防患者譫妄發生，改善其預后。