中性粒細胞與淋巴細胞比值在肺結(jié)核與細菌性社區(qū)獲得性肺炎鑒別診斷中臨床價值

劉璐 王希 張維慧

(吉林大學第一醫(yī)院 1呼吸內(nèi)科，吉林 長春 130021；2檢驗科；3臨沂市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是在院外發(fā)生的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。其主要致病菌為細菌，如肺炎鏈球菌〔1〕。肺結(jié)核(PTB)是由結(jié)核分枝桿菌感染所引起的傳染性疾病，以飛沫形式通過含有結(jié)核菌的微粒傳播〔2，3〕。在PTB和細菌性CAP 的早期階段，臨床上均可有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀；同時兩者影像學表現(xiàn)呈非特異性，均可出現(xiàn)炎性滲出、浸潤、實變或索條影，在臨床上早期鑒別是一個很大的挑戰(zhàn)。研究〔4,5〕指出，可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-1對于細菌性 CAP及PTB的鑒別診斷有一定的價值，但其檢測技術(shù)要求及成本較高，臨床應(yīng)用受限，本文探討中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)在PTB與細菌性 CAP 鑒別診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年12月至2019年7月于吉林大學白求恩第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科收治的明確診斷為PTB患者111例(PTB組)及細菌性CAP患者120例(細菌性CAP組)作為研究對象，年齡均>48歲。PTB 組男57例，女54 例，平均年齡(51.96±15.25)歲，有結(jié)核病史患者17例；細菌性 CAP組男68例，女52例，平均年齡(55.93±16.53)歲，有結(jié)核病史患者9例。兩組年齡、性別、結(jié)核病史等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：PTB組患者均符合2017年中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的《肺結(jié)核診斷標準》〔6〕：痰液、支氣管鏡下灌洗、刷檢、活檢標本涂片顯微鏡檢查抗酸桿菌陽性或分離培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌；或者結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(Xpert MTB/RIF檢測方法)陽性；或者肺組織活檢病理學檢查陽性；細菌性CAP組患者均符合CAP的診斷標準〔1〕；痰培養(yǎng)查到細菌性病原學依據(jù)或抗菌治療有效；排除其他感染。排除標準：入院前使用抗菌藥物超過24 h；患有影響血白細胞總數(shù)及其分類計數(shù)的疾病；正在或3個月內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；入院前1個月內(nèi)有過化療或放療治療史；明確診斷或高度懷疑為其他類型肺炎、肺癌、肺水腫等疾病；臨床資料不完善。

1.2實驗方法 收集兩組患者的基礎(chǔ)資料、臨床癥狀、實驗室指標等資料進行回顧性研究，對比分析NLR與血白細胞總數(shù)(WBC)、中性粒細胞計數(shù)(NE)、淋巴細胞計數(shù)(LY)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)及紅細胞沉降率(ESR)對于PTB及細菌性CAP的鑒別診斷價值。

1.3血清學指標 患者均采用入院時或入院24 h內(nèi)的靜脈血作為標本送檢。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS21.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組合并基礎(chǔ)疾病比較 PTB 組及細菌性CAP組合并基礎(chǔ)疾病的患者均為40例，同時合并兩種及以上疾病的患者分別為7例、11 例。兩組合并疾病差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2臨床癥狀比較 兩組咳嗽、盜汗、咯血這3種臨床癥狀差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但細菌性 CAP 組更易出現(xiàn)發(fā)熱，PTB組更易出現(xiàn)體重明顯減輕，且癥狀持續(xù)時間明顯較長(P<0.05)。見表1。

2.3兩組血清學指標比較 細菌性 CAP 組NLR、血WBC、NE、CRP水平明顯高于 PTB 組，但LY及 ESR 水平明顯低于 PTB 組(P<0.05)。兩組 PCT 水平無顯著差異(P>0.05)。見表2。

2.4血清學指標的鑒別診斷價值比較 NLR、WBC、NE、LY、CRP水平在PTB與細菌性CAP鑒別診斷中的AUC均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。NLR=4.75時，鑒別PTB和細菌性CAP的敏感性為71.9%，特異性為65.0%。根據(jù)AUC值得知NLR的鑒別診斷價值高于血WBC、NE、LY、CRP及ESR。見表3。

表1 兩組合并基礎(chǔ)疾病及臨床癥狀比較〔n(%)〕

表2 兩組血清學指標的比較〔M(P25，P75)〕

表3 血清學指標的鑒別診斷價值比較

2.5血清學指標的相關(guān)性 NLR 與中性粒細胞計數(shù)的相關(guān)性最強(r=0.711，P<0.001)，與WBC(r=0.525，P<0.001)、CRP(r=0.569，P<0.001)、ESR呈正相關(guān)(r=0.213，P=0.001)，與淋巴細胞計數(shù)呈負相關(guān)(r=-0.668，P<0.001)。

3 討 論

CAP是臨床最常見的感染性疾病之一，大約20%的CAP患者需要住院治療〔7〕。以CAP為代表的下呼吸道感染位于全球10大死因的第4位〔8〕，是發(fā)展中國家死亡和膿毒癥的主要原因。PTB是可在全球廣泛流行的慢性傳染性疾病，是需要全民密切關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會問題，亦是我國重點防治傳染病之一。對于包括我國在內(nèi)的PTB高負擔國家來說，及早發(fā)現(xiàn)并根治PTB患者，是診治疾病、消除傳染源、控制流行的重大舉措。但由于PTB和細菌性CAP在疾病早期臨床癥狀及影像學改變類似，對于兩者早期的鑒別診斷是一個很大的挑戰(zhàn)。

在炎癥反應(yīng)過程中，特別是在細菌感染時，外周血白細胞的生理反應(yīng)往往是中性粒細胞增多及淋巴細胞減少〔9〕。中性粒細胞增多大多由中性粒細胞凋亡延遲及生長因子對干細胞的刺激引起；淋巴細胞邊緣化、加速凋亡及淋巴細胞的重新分布可能與淋巴細胞減少相關(guān)。NLR是中性粒細胞絕對值與淋巴細胞絕對值之比，可以更準確地反映中性粒細胞與淋巴細胞反應(yīng)之間的動態(tài)平衡。在PTB的發(fā)病機制中，CD4+T淋巴細胞及巨噬細胞在細胞介導的免疫反應(yīng)中發(fā)揮重大作用。而在細菌性CAP發(fā)生過程中，首先滲透到肺部的應(yīng)對微生物入侵的免疫細胞是中性粒細胞，通過形成細胞外陷阱來消除入侵的病原體〔10〕，有研究指出：細菌性CAP伴有明顯的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，網(wǎng)狀程度與外周血白細胞和中性粒細胞計數(shù)有關(guān)〔11〕。因此，在疾病早期階段，NLR可能是區(qū)分PTB和細菌性CAP患者的具有指導意義的實驗室指標。目前已有多項研究表明，NLR能夠提示乳腺癌、腎細胞癌、膽管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、食管癌、肺癌等多種癌癥的預后，且高水平的NLR是預后不良的一個強大、獨立的危險因素〔12，13〕。近年來NLR在其他領(lǐng)域的應(yīng)用價值也逐漸被關(guān)注，羅惠君等〔14〕發(fā)現(xiàn)NLR能夠提示膿毒癥患者的預后狀況；Huang等〔15〕發(fā)現(xiàn)NLR對CAP具有較高的診斷價值，且NLR水平能夠提示病情嚴重程度；周捷等〔16〕明確指出NLR能有效區(qū)分結(jié)核性與細菌性CAP患者，可以作為輔助PTB早期診斷的有效實驗室指標，此結(jié)論與本研究結(jié)果類似。

CRP是機體在遇到感染等刺激時肝細胞產(chǎn)生的一種應(yīng)激物質(zhì)。血清CRP濃度對于細菌感染具有一定客觀性和敏感性。ESR在PTB、細菌性炎癥等疾病狀態(tài)下會出現(xiàn)形態(tài)、數(shù)量等的變化，可以動態(tài)監(jiān)測某些疾病的病情變化。研究指出ESR水平與結(jié)核分枝桿菌的活性緊密相連。本研究發(fā)現(xiàn)，PTB組的ESR水平高于細菌性CAP組，但AUC值并無統(tǒng)計學意義，其鑒別診斷價值較低。PCT是無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，在感染性疾病中提示細菌感染有一定特異性，且其水平高低與病情嚴重程度相關(guān)。本研究中兩組PCT水平相比較并無顯著差異，可能與病情程度較輕有關(guān)。本研究的局限在于納入選擇的病例數(shù)較少，是單中心的回顧性研究，故有一定的選擇偏差，應(yīng)需要更多大數(shù)據(jù)、前瞻性的分析進一步證實。

綜上，NLR是一種易于計算的用于評估全身炎癥的指標，可能是早期區(qū)分PTB和細菌性CAP患者的有效的血清學指標，其鑒別診斷價值優(yōu)于血白細胞總數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、CRP及ESR。