無癥狀查體人員顱腦核磁共振腦白質高信號的相關危險因素研究

張明華，張增強，崔芳，彭志晴，王雪，劉國樹

1.中國人民解放軍總醫院第二醫學中心心內科，北京 100853；2.中國人民解放軍總醫院海南醫院神經內科，海南 三亞 572013；3.中國人民解放軍總醫院海南醫院保健科，海南 三亞 572013；4.中國人民解放軍總醫院海南醫院放射科，海南 三亞 572013

腦血管病是目前致殘率以及發病率都居于高位的疾病之一，尤其是缺血性腦血管病的危害最大，占比約70%[1]。伴隨醫學技術的持續發展，核磁共振影像(magnetic resonance imaging,MRI)技術日趨成熟，在腦血管病的早期診斷中應用越來越廣泛。在臨床實踐中發現，有些人雖然沒有出現可覺察的不適癥狀，但是常規體檢時的顱腦磁共振檢查卻表現出T2WI或T2液體衰減反轉恢復序列(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)腦白質高信號(white matter hyperintensity，WMH)。多項研究顯示WMH與缺血性腦血管病風險顯著相關[2]。本研究將無癥狀查體人員常規行顱腦核磁共振檢查者作為研究對象，根據檢查結果將發現WMH者作為觀察組，未見異常者作為對照組，比較兩組人員的人口統計學、臨床特征、頸動脈超聲檢查結果、血糖、血脂等相關指標。并以是否存在WMH為因變量進行多因素Logistic回歸分析，明確無癥狀WMH的相關危險因素，為防治WMH的發生、發展提供參考依據，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月至2018年5月期間在解放軍總醫院海南醫院保健科單純住院查體的人員。納入標準：(1)年齡40～65歲；(2)未表現臨床不適癥狀，常規體格檢查神經系統無異常；(3)常規行顱腦核磁檢查。排除標準：(1)顱腦核磁檢查顯示有腔隙性腦梗死、腦軟化及微出血灶等其他異常者；(2)心、肺、腦、肝、腎等重要器官功能障礙者。通過詢問病史及查驗體檢報告，對入選人員的一般情況、臨床特征進行確認。臨床疾病診斷標準：(1)高血壓：收縮壓(SBP)高于140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(DBP)高于90 mmHg，或當前服用降壓藥物。(2)高血脂：血清總膽固醇>5.72 mmol/L，和/或低密度脂蛋白膽固醇>3.37 mmol/L，和/或甘油三酯>1.70 mmol/L，或當前服用降脂藥物。(3)糖耐量異常：餐后2 h的血糖水平超過正常的7.8 mmol/L且未超過11.1 mmol/L，未達到糖尿病診斷標準；或空腹血糖水平升高到6.2～7.0 mmol/L，未達到糖尿病診斷標準。(4)糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L，和/或餐后血糖≥11.1 mmol/L，或既往確診糖尿病，當前服用降糖藥物。共入選無癥狀單純住院查體人員313例，采用顱腦磁共振檢查T2WI或T2FLAIR，其中，194例顯示腦白質高信號者納入觀察組；未見異常者119例納入對照組。

1.2 檢查方法

1.2.1 頸部血管超聲檢查 采用飛利浦Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，嚴格按照標準操作流程完成檢查，超聲科醫師對圖像進行判斷，給出書面報告。判別標準：所選頸動脈內-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)增厚標準是1.0 mm≤內-中膜厚度(IMT)<1.5 mm；形成斑塊標準是斑塊表面纖維帽與血管外膜前緣距離≥1.5 mm。若局部出現明顯增厚現象，即便低于1.5 mm，也將其視作斑塊。

1.2.2 核磁共振檢查 采用美國1.5T Signa HDx掃描儀，嚴格按照標準操作流程完成常規顱腦核磁掃描，放射科醫師對圖像進行判斷，給出書面報告。腦白質高信號評估標準：顱腦磁共振雙側側腦室周圍、半卵圓中心區白質、基底節區分布，T2WI或T2FLAIR上存在2～10 mm點狀、斑片狀高信號，在T1WI上存在等或低信號，沒有出現DWI異常高信號。

1.2.3 血液生化檢查 采用德國ROCHE cobas 8000全自動免疫生化分析儀，嚴格按照標準操作流程完成血脂等生化指標的測定。其中，選取c702的生化模塊，e602的免疫模塊。采用美國BIO-BAD VARIANTⅡ糖化血紅蛋白測試系統，按照標準操作流程測定糖化血紅蛋白A1c(hemoglobin A1c，HbA1c)。

1.3 統計學方法 本研究的全部數據采用SPSS19.0軟件包實施統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗；非正態分布指標經以10為底的對數轉換，除空腹血糖、糖化血紅蛋白未轉呈正態分布外，其他指標都轉呈正態分布。非正態分布的計量資料以中位數(p25，p75)表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。入選標準0.05，剔除標準0.10。以雙側P<0.05為組間差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組人員的一般臨床特征和頸動脈超聲檢查結果 觀察組人員的頸動脈內-中膜增厚、頸動脈斑塊明顯高于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組人員的一般臨床特征和頸動脈超聲結果比較[例(%)]Table1 Comparison of general clinical characteristicsand carotid ultrasound results between thetwo groups[n(%)]

2.2 兩組人員的生理、生化指標比較 與對照組比較，觀察組人員的年齡、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、血肌酐、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、胱抑素C均增高，差異均具有統計學意義(P<0.05)；而兩組人員間的體質量指數、脈壓、心率、谷丙轉氨酶、總膽紅素、同型半胱氨酸(Hcy)、空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、尿酸、載脂蛋白a比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 影響無癥狀腦白質高信號的獨立相關危險因素 以單因素分析差異具有統計學意義的指標為自變量，以常規顱腦核磁檢查是否存在WMH為因變量，經多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、平均動脈壓和LDL-C是無癥狀WMH的獨立相關危險因素(P<0.05)，見表3。

表2兩組人員的生理、生化指標比較[±s,M(p25,p75)]Table2 Comparison of physiological and biochemical indexes between the two groups[±s,M(p25,p75)]

表2兩組人員的生理、生化指標比較[±s,M(p25,p75)]Table2 Comparison of physiological and biochemical indexes between the two groups[±s,M(p25,p75)]

項目年齡(歲)體質量指數(kg/m2)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)脈壓(mmHg)平均動脈壓(mmHg)心率(次/min)谷丙轉氨酶(U/L)總膽紅素(μmol/L)γ-谷氨酰轉肽酶(U/L)Hcy(μmol/L)HbA1c(%)空腹血糖(mmol/L)尿素(mmol/L)肌酐(mmol/L)尿酸(mmol/L)總膽固(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)果糖胺(μmol/L)胱抑素C(mg/L)載脂蛋白a(nmol/L)對照組(n=119)49.5±6.0 25.3±3.3 123.1±13.0 76.3±9.9 46.8±9.0 91.9±10.2 71.6±8.0 21.0±9.8 10.7±6.0 39.3±40.1 14.3±6.1 5.5(5.2，5.9)5.18(4.83，5.70)5.1±1.2 69.4±13.8 353.6±95.0 4.59±0.85 1.75±1.32 1.26±0.34 2.79±0.68 250.9±31.7 0.77±0.13 38.9±51.1觀察組(n=194)52.3±6.2 25.2±3.0 127.8±13.6 78.8±9.0 48.9±10.4 95.1±9.6 71.1±7.6 21.5±17.0 11.0±4.5 38.7±36.0 15.6±8.2 5.6(5.3,5.9)5.14(4.84，5.76)5.3±1.3 73.6±14.9 354.0±94.1 4.85±0.90 1.82±1.69 1.27±0.38 3.02±0.82 257.7±32.2 0.81±0.17 38..6±50.4統計量值t=-3.897 t=0.369 t=-2.992 t=-2.306 t=-1.865 t=-2.826 t=0.579 t=-0.208 t=-1.401 t=-0.673 t=-1.733 Z=-1.120 Z=-0.111 t=-0.942 t=-2.467 t=-0.128 t=-2.434 t=0.005 t=-0.305 t=-2.486 t=-1.963 t=-2.332 t=-0.283 P值0.001 0.713 0.003 0.022 0.063 0.005 0.563 0.836 0.163 0.501 0.084 0.263 0.911 0.347 0.014 0.898 0.016 0.996 0.761 0.013 0.051 0.020 0.778

表3 影響無癥狀腦白質高信號獨立危險因素的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of independent risk factors for asymptomatic whitematter hyperintensities

3 討論

WMH最早是由神經病學專家Hachinski提出，它在顱腦MRI上表現為T2WI或T2 FLAIR高信號，T1WI等信號或低信號[3]，也被稱為腦白質病變(white matter lesions)，其在頭顱CT上表現為腦白質疏松(Leukoaraiosis，LA)。其發生機制仍未明確，目前認為WMH是腦小血管病的影像學表現之一[4]。從臨床角度看，WMH可能是一種長期慢性進行性病變，前期可無任何臨床表現，后期可出現與其相關的體質衰弱、運動功能減弱、認知能力下降、尿便功能障礙等等臨床表現。因此積極探索WMH的相關危險因素，有效識別并改善個體相關危險因素，可達到減少WMH發生發展及改善預后的臨床目的。

關于WMH的相關危險因素，目前較多的證據顯示，年齡、血壓增高是WMH的獨立相關危險因素[5-11]。本研究Logistic回歸分析結果同樣顯示，年齡和平均動脈壓增高是WMH的獨立相關因素。目前，已有證據顯示，抗高血壓治療、良好的血壓控制可以延緩WMH的進展[12-13]。但是關于不同的血壓參數，如脈壓、收縮壓、平均動脈壓、舒張壓、血壓變異，哪一個與WMH的關系更密切，對WMH的影響更大，機制如何？尚無明確的結論[13-14]。郝詠剛等[5]對573名住院查體者的研究顯示，收縮壓、血壓變異增高是WMH的獨立相關因素。陳政宇等[15]對212例神經內科就診的非卒中老年患者的研究顯示，升高的收縮壓是WMH的獨立危險因素。國外學者有關2型糖尿患者的研究顯示，平均收縮壓增高與WMH的進展密切相關，舒張壓則沒有這種相關性，而且強化的降血壓干預能夠減少WMH的進展[16]。而日本學者對1 047名住院健康查體人員的研究顯示，除了舒張壓與腦枕葉WMH容積無關外，各腦葉的WMH容積都與收縮壓、舒張壓密切相關聯[10]。上述研究結果的不同，可能與研究對象、樣本數量、觀察指標、分組方法等的不同有關，有待進一步深入研究。

關于血脂成分、水平與WMH的關系，目前相關的研究尚不多見。本研究單因素分析顯示，總膽固醇、LDL-C水平與WMH相關；基于多因素的Logistic回歸分析顯示，高水平的LDL-C是WMH的獨立相關危險因素。殷雁等[17]對腦白質疏松患者的研究顯示，總膽固醇、甘油三酯、LDL-C水平與腦白質疏松相關，而且總膽固醇和LDL-C水平還與腦白質疏松的程度相關。杜姝等[7]對513例腦白質病變患者進行的研究顯示，總膽固醇、LDL-C水平與腦白質病變的嚴重程度具有正相關關系。劉緒魁等[18]對409例老年人的研究顯示，小而密低密度脂蛋白膽固醇(sdLDL-C)水平增長是WMH的獨立危險因素，而sdLDL-C是LDL-C中顆粒較小、密度較大的亞組分，間接提示LDL-C與WMH存在獨立相關性。上述這些研究結果均與本研究基本一致，表明LDL-C水平可能是WMH的獨立相關危險因素，提示腦小動脈粥樣硬化可能是WMH發生的病理機制之一。

綜上所述，年齡、平均動脈壓和LDL-C水平增高是WMH的獨立相關危險因素，提示腦小動脈硬化及粥樣硬化可能是WMH發生發展的重要病理機制。因此，在臨床上做好高血壓、高LDL-C水平的控制治療，有可能減少WMH的發生發展，改善預后。但本研究存在以下的局限性：未能按腦白質高信號的部位、數量、程度量化分級進行比較分析；為橫斷面研究，無法對平均動脈壓、LDL-C與WMH之間是否存在因果關系進行驗證。