股總動脈粥樣硬化斑塊穩定性、頸動脈內中膜厚度聯合血清sdLDL-C檢測對腦卒中復發的預測效能

何芳，古旸，李輝

寶雞市中醫醫院超聲科，陜西寶雞 721000

腦卒中是常見的腦血管疾病，其致殘率較高，嚴重影響患者的生活質量，給家庭和社會帶來沉重負擔。腦卒中具有較高的復發率，且復發事件的危害遠高于首發事件，因此及時、準確評估腦卒中復發具有重要臨床價值。預測腦卒中復發為臨床難點之一，僅依賴臨床醫師診療經驗難以進行準確評價。有學者從實驗室檢查、影像學指標、腦卒中復發風險預測量表等不同角度評估腦卒中復發風險，以期為臨床實施早期干預，減少腦卒中提供準確、可信的參考依據［1］。研究顯示，股動脈與血管病變顯著相關［2-3］。但目前多數研究以頸動脈作為評估窗口，對股動脈的研究報道相對較少。本研究探討腦卒中患者股總動脈粥樣硬化斑塊穩定性、頸動脈IMT 聯合血清小而密低密度脂蛋白膽固醇（sdLDL-C）對腦卒中復發的預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019 年10 月—2021 年10 月我院收治的111例腦卒中患者。納入標準：符合《中國急性腦卒中臨床研究規范共識2018》中腦卒中的診斷標準［4］；存在股總動脈粥樣硬化斑塊；經腦血管造影、經顱多普勒超聲檢查確診；未服用過降脂藥物。排除標準：合并肺動脈高壓、肺源性心臟；嚴重肝腎疾病；伴有全身嚴重性感染；伴有原發腦腫瘤、腦轉移瘤、硬膜下出血；合并精神障礙性疾病、無法配合檢查。根據出院后3 個月內腦卒中是否復發，將患者分為復發組20 例和未復發組91 例。復發組男12 例、女8 例，年齡（60.15 ± 4.79）歲，體質量（60.15 ± 4.79）kg，平 均 動 脈 壓（85.79 ± 6.05）mmHg，心率（78 ± 10）次/分，首次發病住院TOAST分型大動脈粥樣硬化型10例、小動脈閉塞型2例、心源性栓塞型1例、其他原因型5例、不明原因型2例，合并糖尿病5例、冠心病3例、高血壓3例，飲酒9例、吸煙13例；未復發組男50例、女41例，年齡（59.52 ± 5.03）歲，體質量（61.79 ± 8.22）kg，平均動脈壓（83.79 ± 6.81）mmHg，心率（77 ± 9）次/分，首次發病住院TOAST分型大動脈粥樣硬化型11例、小動脈閉塞型30例、心源性栓塞型23例、其他原因型6例、不明原因型21 例，合并糖尿病26 例、冠心病17 例、高血壓15 例，飲酒34 例、吸煙52 例。兩組性別、年齡、體質量、平均動脈壓、心率、合并癥及吸煙、飲酒情況具有可比性（P 均＞0.05），復發組首次發病住院TOAST 分型與未復發組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究經我院醫學倫理委員會審核同意，患者及家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2 腦卒中復發風險評估 于患者出院時采用90 d 復發風險評估量表（RRE-90）［5］進行評估。TOAST分型中的大動脈粥樣硬化型1分、其他原因型1分、小血管閉塞型0分、心源性栓塞型0分、其他原因不明型0分；既往TIA 或腦卒中病史1分；存在不同循環的急性梗死病灶1分；存在多發急性腦梗死病灶1分；孤立皮質梗死病灶1分；存在不同時期的腦梗死病灶1分；共6分。

1.3 股總動脈粥樣硬化斑塊穩定性評估 患者出院時，采用美國GE logic E9 型全數字化多功能彩色多普勒超聲診斷儀檢查股總動脈粥樣硬化斑塊。探頭頻率6～9 MHz，以腹股溝中點為起點沿血管走行縱切及橫切掃查，依次顯示股總動脈、股動脈分叉部、股深動脈及股淺動脈起始段，測量股動脈全程與股淺動脈、股深動脈，判斷斑塊性質，根據超聲特點進行斑塊易損評分［6］。①形態：規則0 分，不規則1 分；②回聲：均質高回聲0 分，以高回聲為主1 分，以低回聲為主2分，均質低回聲3分；③纖維帽：光滑且完整0 分，不光滑且不完整1 分；④潰瘍：無0 分，有1 分；⑤血管狹窄程度：輕度（＜50%）0 分，中度（50%～69%）1 分，重度（70%～89%）2 分，極重度（90%～99%）3分。

1.4 頸動脈內膜中層厚度（IMT）檢查 患者出院時，采用彩色多普勒超聲檢查儀檢查頸動脈測定頸動脈IMT，探討頻率參數為7.5 MHz，受檢者呈平臥位充分暴露頸部祛瘀，采用探頭對頸動脈雙側進行掃描檢查，測量IMT。

1.5 血清sdLDL-C 檢測 患者出院當天采集空腹肘靜脈血5 mL，3 500 r/min（半徑8 cm）離心分離血清，-80 ℃冷凍保存。采用過氧化物酶法檢測sdLDL-C水平。

1.6 統計學方法 采用SPSS19.0 統計軟件，計量資料采取Bartlett 方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗，均確認具備方差齊性且近似服從正態布，以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數描述。股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C 與RRE-90 評分的相關性采用Spearman 相關系數模型；預測效能分析采用受試者工作特征（ROC）曲線，獲取曲線下面積、置信區間、敏感度、特異度及cut-off 值，不同預測方案間曲線下面積比較采用DeLong 檢驗，聯合診斷實施Logistic 二元回歸擬合，返回預測概率logit（p），將其作為獨立檢驗變量。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組RRE-90 評分、股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C 比較 復發組RRE-90 評分、股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C 均高于未復發組（P均＜0.01）。見表1。

表1 兩組RRE-90評分、股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C水平比較（± s）

表1 兩組RRE-90評分、股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C水平比較（± s）

注：與未復發組比較，*P＜0.01。

組別復發組未復發組n 20 91 RRE-90評分（分）3.14 ± 0.63*1.81 ± 0.57股總動脈斑塊易損評分（分）5.26 ± 1.05*3.01 ± 0.64頸動脈IMT（mm）1.59 ± 0.12*1.42 ± 0.10 sdLDL-C（mmol/L）1.38 ± 0.29*0.97 ± 0.25

2.2 RRE-90 評分與股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C 的相關性 股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C 與RRE-90 評分呈正相關（r分別為0.816、0.857、0.749，P均＜0.01）。

2.3 影響腦卒中復發的相關因素分析結果 以腦卒中復發情況為因變量（未復發賦值為0，復發賦值為1），納入股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C 作為自變量（＜均值賦值為1，≥均值賦值為2，兩組股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C 均值分別為3.42 分、1.45 mm、1.04 mmol/L）進行偏相關性分析，結果顯示，將TOAST分型、FMD 控制后，股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C 與RRE-90 評分相關（P均＜0.05）。見表2。

表2 影響腦卒中復發的相關因素分析結果

2.4 股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C對腦卒中復發的預測效能 ROC曲線分析顯示，股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C預測腦卒中復發的AUC依次為0.815、0.821、0.750，三者聯合預測復發的AUC 為0.916（P均＜0.05），三 者聯合的預測效能高于單一指標。見表3。

表3 股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C對腦卒中復發的預測效能

3 討論

《全球疾病負擔報告2016》顯示，隨著經濟快速發展和人民生活水平提高，腦卒中已成為我國居民首位死亡原因［7］。鑒于腦卒中自身具有較高復發風險和向冠心病等心血管事件轉化趨勢，如何準確評估腦卒中預后和指導臨床處理顯得尤為重要，若能夠早期預測腦卒中復發風險并及早干預，將有效減少腦卒中復發、致殘及致死事件。RRE-90是新近研發的用于評估腦卒中患者90 d 復發風險的預測工具，由美國神經病學院研制，評價項目包含腦卒中類型、既往病史、是否存在不同循環的急性梗死病灶等，≤2 分為低危風險，＞2 分為高風險。目前RRE-90在臨床應用廣泛，已有報道證實其對再發卒中具有較好的預測價值［8-10］。

目前，動脈粥樣硬化性疾病導致血管閉塞、狹窄或斑塊破裂誘發卒中事件風險的理念在臨床已達成共識。股動脈粥樣硬化斑塊的臨床風險不但是導致責任血管狹窄引起的遠端低灌注，更嚴重的是易損斑塊破裂引起的腦缺血事件發生，故評價斑塊易損性至關重要［11］。斑塊易損評分是基于超聲，從斑塊形態、回聲、纖維帽、潰瘍、血管狹窄程度多個方面對斑塊穩定性進行全面評估的一個工具，對存在于血管嚴重狹窄的形態不規則、均質低回聲、纖維帽不光滑且不完整、存在潰瘍的斑塊，其破裂風險較高，對應的斑塊易損評分升高。李嬋娟等［12］報道，采用超聲評估斑塊易損評分能準確判斷斑塊的穩定性情況。吳啟兵等［13］采用斑塊易損評分評估頸動脈粥樣硬化斑塊易損性，發現其與臨床確診方法一致性良好。本研究結果顯示，復發組股總動脈斑塊易損評分高于未復發組，表明斑塊易損性與腦卒中復發有關，可作為預測復發的一個定量參數。

頸動脈IMT是獨立于腦卒中與心血管事件的預測因子，美國心臟協會相關指南在對心血管危險因素評估認為，頸動脈IMT 對無癥狀人群罹患心血管疾患風險具有Ⅱa級別評估價值［14］。IMT越高，提示動脈粥樣硬化程度越嚴重［15］。因此，IMT 被視為篩查腦卒中高危人群的參數之一［16］。張萬義等［17］報道，H 型老年高血壓發生腦卒中患者IMT 高于未發生腦卒中患者。本研究結果顯示，復發組IMT 高于未復發組，表明IMT 與腦卒中復發有關，IMT 水平較高患者腦卒中復發風險較高。

sdLDL-C 是導致動脈粥樣硬化的脂蛋白之一，對低密度脂蛋白膽固醇受體親和力較低，與動脈內膜上蛋白聚糖親和力高，易穿透血管壁，黏附于血管內皮細胞，造成血管內皮增生變厚、發生硬化改變，且其結合低密度脂蛋白膽固醇受體后，可增加sdLDL-C 在血清與內皮屏障的停留時間，被氧化后可刺激單核細胞化學引誘物蛋白1 和炎癥過程，引發動脈粥樣硬化病變的形成［18］。在一項前瞻性觀察研究中，sdLDL-C 水平較高的急性腦梗死患者心血管疾病發生風險明顯增加［19］。本研究結果顯示，復發組血清sdLDL-C 高于未復發組，表明血清sdLDLC與腦卒中復發有關。

本研究對股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C與RRE-90評分的相關性進行分析，結果顯示，股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C 與RRE-90 評分均呈正相關。究其原因，纖維帽與易損斑塊表面均存在急性炎癥，急性炎癥反應可對內膜與纖維帽造成損傷，引起斑塊脫落，導致血栓形成，導致RRE-90 評分增加；血清sdLDL-C 可能與動脈斑塊穩定性具有內在相關性，sdLDL-C 可提高LDL 氧化易感性，導致ox-LDL 生成增加，引起血管內皮修復及損傷平衡失調，加速動脈硬化形成，RRE-90 評分呈升高趨勢；IMT 與機體周圍血管疾病和心血管事件發病風險均密切相關［20］，隨著IMT 增加，腦卒中復發風險升高，與RRE-90 評分呈正相關。對上述指標預測腦卒中復發的效能進行評價，發現股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C 預測腦卒中復發的AUC 依次為0.815、0.821、0.750，各指標聯合預測復發的AUC 最大為0.916，敏感度、特異度分別為80.00%、87.91%，表明股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDLC 聯合診斷能夠為臨床評估腦卒中復發提供重要依據。

綜上所述，腦卒中復發患者RRE-90 評分、股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、血清sdLDL-C 均升高，股總動脈斑塊易損評分、頸動脈IMT、sdLDL-C與腦卒中復發具有相關性，三者聯合對腦卒中復發具有較高預測效能，對臨床識別高復發風險腦卒中患者具有積極意義，有助于臨床準確識別股總動脈粥樣硬化斑塊穩定性、判斷動脈硬化進展、血管內皮受損情況等，指導臨床做好腦卒中復發預防措施。