不同劑量艾司氯胺酮在甲狀腺癌根治術中的麻醉效果及對術后早期情緒反應的影響

韓禮業，高成杰

1 濰坊醫學院麻醉學院，山東濰坊 261053；2 中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院麻醉科

甲狀腺癌患者目前主要采取手術治療，由于解剖位置的特殊性，甲狀腺周圍血管與神經分布較多，手術會刺激機體釋放大量炎性因子，增強疼痛感覺，在未加干預的情況下患者術后疼痛評分較高［1］。通常采用阿片類藥物控制術后疼痛，但應用過程中會出現阿片類藥物耐受、痛覺過敏、術后惡心嘔吐、呼吸抑制、依賴性和成癮性等不良反應，延長住院時間，不利于早期康復［2］。另有文獻報道，甲狀腺癌患者術后可出現不同程度的抑郁和焦慮，發生率分別為24.4%和45.1%［3］。艾司氯胺酮作為一種新型靜脈麻醉藥，在既往臨床研究中表現出較好的鎮靜、鎮痛、抗抑郁療效［4-5］。本研究通過觀察不同劑量艾司氯胺酮在甲狀腺癌根治術中的麻醉效果及對術后早期情緒反應的影響，評價艾司氯胺酮的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年12月—2022年9月在全身麻醉下行甲狀腺癌根治術的患者120 例，其中男25例、女95例。納入標準：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～60 歲，體質量指數（BMI） 20～28 kg/m2。排除標準：合并冠心病、未經控制的高血壓、糖尿病、嚴重的呼吸系統疾病及肝腎功能障礙；甲亢；合并精神疾病或理解能力差不能配合研究；對艾司氯胺酮或其成分過敏。采用隨機數字表法將120 例患者分為低劑量組、高劑量組和對照組，每組各40 例。低劑量組男9 例、女31 例，年齡（41.8 ± 10.0）歲，BMI（23.9 ± 2.2）kg/m2，ASA 分級Ⅰ級6 例、Ⅱ級34 例；高劑量組男8 例、女32 例，年齡（43.6 ± 9.4）歲，BMI（23.6 ± 2.4）kg/m2，ASA 分級Ⅰ級6 例、Ⅱ級34 例；對照組男8 例、女32 例，年齡（42.6 ± 9.2）歲，BMI（24.6 ± 2.4）kg/m2，ASA 分級Ⅰ級7 例、Ⅱ級33 例，三組性別、年齡、BMI、ASA 分級具有可比性（P均＞0.05）。本研究經中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院倫理委員會批準（批號202180），患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉與艾司氯胺酮應用方法 常規術前準備，入室后開放外周靜脈通路，常規監測血壓、體溫、心電圖、血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數（BIS）。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。面罩通氣3 min 后，BIS＜60 時行氣管插管，連接呼吸機進行容量控制通氣。呼吸機參數：潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～14次/分，吸呼比1∶2，FiO250%，流量2.0 L/min，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。麻醉維持：吸入1%七氟烷，恒速泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），根據手術需要間斷追加順式阿曲庫銨2～4 mg。術中根據BIS 調整丙泊酚和瑞芬太尼用量，維持BIS 在40～60。術中血壓維持在基礎值 ± 20%，當術中血壓低于基礎血壓20%或收縮壓低于90 mmHg 時，加快輸液或靜脈注射麻黃堿6 mg，血壓升高超過基礎值20%以上時，靜脈注射烏拉地爾5 mg。當心率（HR）＞110次/分時靜脈注射艾司洛爾10 mg，HR＜50 次/分時靜脈注射阿托品0.5 mg。待麻醉誘導完成、氣管插管平穩后三組分別于手術切皮前5 min靜脈注射給藥，其中低劑量組靜脈注射艾司氯胺酮0.25 mg/kg，高劑量組靜脈注射艾司氯胺酮0.50 mg/kg，對照組靜脈注射等量生理鹽水。手術結束即刻接同一配方的靜脈自控鎮痛泵。術畢將患者送入麻醉恢復室觀察，待患者自主呼吸及咳嗽吞咽反射恢復，呼吸循環穩定，呼之能應，呼吸空氣5 min情況下SpO2≥95%時拔出氣管導管。

1.3 麻醉效果及安全性評價方法

1.3.1 麻醉相關指標 記錄麻醉時間、拔管時間、入室平均動脈壓（MAP）、入室HR、拔管MAP、拔管HR、拔管后即刻的Ramsay 鎮靜評分、術中瑞芬太尼用量。

1.3.2 術后疼痛程度 術畢麻醉蘇醒拔出氣管導管后0、2、24、48 h，采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者的疼痛程度。

1.3.3 術后情緒狀態 分別于術前1 d和術后48 h，采用醫院焦慮抑郁量表（HADS）評估患者情緒狀態，包括抑郁和焦慮兩個亞量表，針對抑郁和焦慮問題各7題。0～7分為無癥狀，8～10分為可疑存在癥狀，11～21分為肯定存在癥狀。

1.3.4 術后恢復質量 術后48 h，采用QoR-40 量表評價患者的術后恢復質量。QoR-40 量表包括情緒狀態、身體舒適度、自理能力、心理支持、疼痛感受5個方面，分值越高表示恢復越好。

1.3.5 麻醉不良反應 記錄患者拔管時嗆咳、蘇醒期躁動、蘇醒期譫妄和術后24 h 內咽喉痛、頭暈頭痛、惡心嘔吐等的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0 統計軟件。應用Shapiro-Wilk檢驗數據分布正態性，符合正態分布的計量資料以±s表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用Bonferroni 檢驗；非正態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，重復測量數據比較采用方差分析；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組麻醉相關指標比較 三組麻醉時間、拔管時間、入室MAP 和HR 比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。三組術中瑞芬太尼用量、拔管時的MAP 比較，低劑量組和高劑量組均低于對照組；三組拔管時的HR 比較，高劑量組低于對照組；三組拔管后即刻的Ramsay鎮靜評分比較，低劑量組和高劑量組均高于對照組（P均＜0.05）。低劑量組與高劑量組拔管MAP、拔管HR、拔管后即刻的Ramsay 鎮靜評分、術中瑞芬太尼用量比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 三組麻醉相關指標比較（± s）

表1 三組麻醉相關指標比較（± s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別低劑量組高劑量組對照組n 40 40 40麻醉時間（min）102.4 ± 15.3 108.5 ± 15.5 104.8 ± 14.2拔管時間（min）10.8 ± 4.0 10.9 ± 3.3 9.4 ± 2.8入室MAP（mmHg）96.8 ± 9.1 95.3 ± 10.2 97.3 ± 8.9入室HR（次/分）74.2 ± 7.7 74.7 ± 10.8 74.9 ± 10.2拔管MAP（mmHg）102.4 ± 12.1*102.0 ± 12.0*109.6 ± 15.1拔管HR（次/分）86.7 ± 12.7 85.0 ± 10.2*91.7 ± 12.9 Ramsay鎮靜評分（分）2.1 ± 0.4*2.3 ± 0.5*1.8 ± 0.5術中瑞芬太尼用量（μg）874.4 ± 252.5*802.7 ± 245.2*1 231.3 ± 183.2

2.2 三組術后不同時間VAS 比較 三組術后0 h的VAS 比較差異無統計學意義（P＞0.05）；低劑量組和高劑量組術后2 h 的VAS 均低于對照組，高劑量組術后24 h的VAS低于對照組（P均＜0.05）；三組術后48 h 的VAS 比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組術后不同時間VAS比較［分，M（P25，P75）］

2.3 三組手術前后HAD 評分比較 三組術前焦慮、抑郁評分比較差異無統計學意義（P均＞0.05）；術后48 h高劑量組焦慮評分低于對照組，高、低劑量組抑郁評分低于對照組（P均＜0.05）。見表3。

表3 三組手術前后HAD評分比較［分，M（P25，P75）］

2.4 三組術后QoR-40評分比較 三組術后48 h的身體舒適度、疼痛感受評分比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。高劑量組術后QoR-40 總分、情緒狀態評分高于低劑量組和對照組，低劑量組、高劑量組術后自理能力和心理支持評分高于對照組（P均＜0.05）。見表4。

表4 三組術后QoR-40評分比較（分，x ± s）

表4 三組術后QoR-40評分比較（分，x ± s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與低劑量組比較，△P＜0.05。

組別低劑量組高劑量組對照組n 40 40 40 QoR-40總分167.0 ± 12.9 175.1 ± 11.4*△164.9 ± 13.7情緒狀態36.3 ± 4.2 38.9 ± 3.9*△35.8 ± 4.0身體舒適度49.8 ± 5.2 51.6 ± 3.9 51.3 ± 4.1自理能力21.8 ± 2.0*22.6 ± 1.3*20.9 ± 1.5心理支持30.7 ± 2.2*31.6 ± 1.9*28.1 ± 4.2疼痛感受28.5 ± 2.7 29.6 ± 2.8 28.8 ± 2.3

2.5 三組術后麻醉不良反應發生率比較 低劑量組發生拔管時嗆咳10例、蘇醒期躁動1例、蘇醒期譫妄0 例，高劑量組分別為5、1、1 例，對照組分別為26、2、1 例，低劑量組和高劑量組拔管時嗆咳反應發生率低于對照組（P均＜0.05），三組蘇醒期躁動、蘇醒期譫妄發生率比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。術后24 h低劑量組發生咽喉痛26例、頭暈頭痛9 例、惡心嘔吐9 例，高劑量組分別為23、11、13例，對照組分別為28、8、11 例，三組咽喉痛、頭暈頭痛、惡心嘔吐發生率比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。

3 討論

甲狀腺癌根治術通常采取全麻下氣管插管進行，由于手術部位在頭頸部、術中插管及手術操作刺激等原因，患者常伴有較明顯的術后切口和咽喉部疼痛，此外術后疼痛會引起麻醉蘇醒期血流動力學波動及增加拔管時嗆咳反應發生率。研究表明，艾司氯胺酮具有較好的鎮靜鎮痛療效，能夠減少阿片類藥物用量，減輕術后惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應的發生。傳統的抗抑郁藥物起效緩慢，一般需要2～4 周［6］，艾司氯胺酮在既往的抗抑郁效果研究中表現出起效快、作用時間長及復發率低等優點［7］。艾司氯胺酮的安全劑量為0.5～1.0 mg/kg［8］，較小劑量（0.25 mg/kg）的艾司氯胺酮即具有實質性的抗抑郁療效［9］，由于其擬精神病不良反應具有劑量依賴性［10］，因此本研究選擇0.25 mg/kg 和0.50 mg/kg這兩個劑量進行對比觀察。

作為一種靜脈麻醉藥，艾司氯胺酮的鎮靜具有起效快、蘇醒快、對患者自主呼吸影響輕，不良反應少等優點［11］。本研究結果顯示，與對照組相比，低劑量組和高劑量組拔管后即刻的Ramsay 鎮靜評分更高，拔管時的MAP 水平更低，也不明顯延長拔管時間，使得麻醉蘇醒期更加平穩，提高了蘇醒質量，其中0.50 mg/kg 艾司氯胺酮在拔管時的HR 更顯優勢。

艾司氯胺酮的鎮痛作用主要通過拮抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體，還可通過與阿片受體、腎上腺素能受體、膽堿能受體、5-羥色胺受體、多巴胺受體的相互作用發揮一定的鎮痛療效。此外，艾司氯胺酮有助于預防慢性疼痛，這種效應可能與抑制傷害性通路中突觸傳遞的長時程增強、對抗阿片類藥物引起的痛覺過敏有關，從而降低患者對阿片類藥物的需求［12］。本研究選擇切皮前5 min 靜脈注射艾司氯胺酮，符合超前鎮痛原則，即在疼痛刺激作用于機體前采取有效的鎮痛措施，這可以減少阿片類藥物需求［13］。本研究結果顯示，低劑量組和高劑量組術后2 h 的VAS 明顯低于對照組，并且高劑量組的這種療效差異可持續到術后24 h，表明高劑量的艾司氯胺酮具有更有效的鎮痛作用，并且兩組相比對照組均極大減少了術中瑞芬太尼用量。

由于患者缺乏對手術和麻醉方式的了解、擔心術后疼痛和切口美觀及甲狀腺癌患者交感神經的高興奮性，術后易出現抑郁、焦慮等心理問題。艾司氯胺酮的抗抑郁作用機制主要是通過阻斷γ-氨基丁酸能中間神經元上的NMDA 受體，阻斷真核細胞的延伸因子2 激酶，增加腦源性神經營養因子的釋放及原肌球蛋白受體激酶B 的表達，誘導雷帕霉素靶蛋白復合體1 信號通路及細胞外調節蛋白激酶激活，改善神經可塑性和突觸形成來實現［14］。本研究結果顯示，術后48 h高劑量組焦慮評分低于對照組，低劑量組和高劑量組抑郁評分均低于對照組，表明靜脈注射0.25 mg/kg 和0.50 mg/kg 艾司氯胺酮均有助于緩解術后48 h 的抑郁癥狀，但焦慮癥狀的緩解僅在0.50 mg/kg艾司氯胺酮觀察到。

術后疼痛、抑郁焦慮等均會影響術后恢復質量。本研究結果顯示，低劑量組、高劑量組術后48 h的自理能力、心理支持評分均高于對照組，表明艾司氯胺酮可能通過改善患者的抑郁焦慮情緒來提升自理能力。在身體舒適度、疼痛感受方面未觀察到區別，這可能與術后均使用鎮痛泵有關。高劑量組的QoR-40總分、情緒狀態評分明顯高于低劑量組和對照組，表明艾司氯胺酮的抗抑郁療效可能具有劑量相關性。

在術后不良反應方面，拔管時嗆咳是甲狀腺手術常見的應激反應，嗆咳會導致創面滲血、傷口血腫、電凝血管再開放、已結扎的血管縫線脫落、喉痙攣、血壓和HR 升高等問題，甚至對患者生命造成威脅［15］。研究表明，艾司氯胺酮有減少麻醉蘇醒期嗆咳、舒張支氣管的作用［16-17］。本研究觀察到0.25 mg/kg和0.50 mg/kg的艾司氯胺酮均能有效降低術后嗆咳反應發生率，兩組間比較無明顯差異。咽喉痛同樣是甲狀腺術后常見的并發癥，其發生率為30%～70%。氣管內插管引起的氣道炎癥和刺激、粘膜脫水及插管過程中的創傷是術后咽喉痛的主要原因［18］。術前局部應用或霧化吸入氯胺酮均有預防術后咽喉痛的效果［19-20］，但幻覺、譫妄等擬精神類不良反應的高發生率限制了其臨床應用。本研究探討作為氯胺酮右旋異構體的艾司氯胺酮靜脈注射是否同樣有效，但在本研究中并未發現有意義的差別，這可能與給藥方式有關，有待進一步研究。三組在蘇醒期躁動、譫妄發生率以及術后24 h內頭暈頭痛、惡心嘔吐等方面未見明顯差異，表明艾司氯胺酮具有良好的安全性。

綜上所述，艾司氯胺酮作為甲狀腺癌根治術患者多模式鎮痛的一環，具有減輕術后疼痛、減少阿片類藥物用藥量、提升麻醉蘇醒期質量、改善患者術后抑郁情緒的作用，且不增加術后不良反應，這有助于提高患者術后恢復質量，契合加速康復理念；其中，0.50 mg/kg 艾司氯胺酮具有更高的鎮痛、抗焦慮療效，更好的術后恢復質量，更值得推薦。