從?黃帝內經?“神不使”理論探討“雙心醫學”※

張蓓蓓,張葉祥,程曉昱

(1.安徽中醫藥大學,安徽 合 肥 230038;2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院,安徽 合 肥 230031)

隨著現代生活水平的提高,心血管疾病發病率逐漸升高[1],精神心理障礙的發病率也逐年升高,較常見的是焦慮、抑郁狀態。心血管疾病與精神心理問題關系密切,焦慮、抑郁等負面情緒在心血管疾病發生、發展過程中扮演著重要角色,同時,大部分心血管疾病患者均合并有焦慮、抑郁的情緒問題,對疾病轉歸及預后產生不良后果[2-4]。中醫認為,心系疾病常見胸痹心痛、心悸、不寐等病證,?黃帝內經?提出了“神不使”理論,揭示了疾病發生發展的病機,機體在受到疾病、心理問題等因素作用后,導致發揮“神使”的物質基礎日漸衰微,周身氣機氣化功能失常,心神不能驅使精氣血及藥物之氣到達臟腑、組織、器官、經絡,從而導致機體處于疾病狀態。“神不使”理論強調了“神”在疾病發生、發展、治療過程中的重要作用。

1 雙心醫學

“雙心”指軀體結構功能病變和精神心理問題常常并見,互為因果,互相影響。心血管疾病與心理醫學交叉綜合而形成的新型學科“雙心醫學”逐漸被提出,其主要是強調在治療患者心臟器質性病變的基礎上,要關注患者精神心理問題,關注受到精神心理因素干擾的心血管疾病患者或單純精神心理問題導致的表現為類似心臟疾病癥狀的患者,并積極治療,探索心臟心理“雙心同治”的中醫藥治療的多種思路[5]。疾病容易給患者帶來心理負擔,也可能會使患者出現焦慮、抑郁等負面情緒。有研究發現,冠心病患者更容易合并不良情緒,如抑郁、焦慮等[6]。而異常的精神心理往往會對機體產生不良影響,誘發疾病加重,形成惡性循環,不利于疾病的轉歸及預后。研究表明,減少負面情緒可提高心血管疾病患者的生活質量,有利于疾病的長期管理[7]。許丞瑩等[8]研究表明,從“調心神”角度治療雙心疾病患者心血管癥狀及緩解焦慮、抑郁癥狀效果明顯。唐卓然等[9]從“心主神明”治療冠心病合并抑郁患者癥狀明顯改善,療效顯著。侯季秋等[10]認為“血脈之心”與“神明之心”雙心一體,從雙心治療冠心病合并抑郁患者可減少患者心絞痛發作次數,并改善其抑郁程度。

2 “神不使”的內涵

“神不使”理論出自?素問·湯液醪醴論?:“帝曰:何謂神不使?岐伯曰……精神不進,志意不治,故病不可愈。今精壞神去,榮衛不可復收……故神去之而病不愈也。”此篇闡述了“神不使”的病機關鍵在于營衛氣血運行失常,主要由身體功能及心理精神導致,久病導致臟腑器官衰微,氣血津液及精微物質不足,而精壞神去,營衛氣血生化乏源,運行失和,失去發揮“神使”功能的物質基礎;心藏神,為情志之主,氣機在神的活動中起重要作用,心神掌控著臟腑之氣的升降出入,如果忽視精神意志的作用,會因“精神不進、志意不治”導致營衛失和,因此神志異常,傷及心神,隨之影響氣機,導致臟腑氣機升降失調,失去“神使”的功能調節而致病。

2.1 “神不使”之“神” 神是在氣血調和、營衛通暢的基礎上產生的,是生命活動的主宰。“神”多解釋為心神、神氣、神機[11],心藏神,調節氣血津液的運行與輸布,從而調節臟腑功能,主宰人體一切生命活動[12];“神為形之主,形為神之用”,精神是形體的主宰,而精神又以形體為自身存在的物質基礎,神是臟腑氣血對外界刺激的應答反應,因此神氣以血為載體周流全身,調節人的生命活動。神機是生命的主宰及生命活動的內在動力,調控各臟腑功能及全身功能,調節精神、心理、意識、思維活動,使人體功能活動正常。

2.2 “神不使”之“使” “使”主要指“使令”。?說文解字?曰:“使,伶也。”?管子·樞言篇?云:“令者,發號也。使,從也。”心為君主之官,發令四方,使人體五臟各司其職,各自發揮生理功能。心神發動神機,到達各臟腑、組織、器官而行使號令[11]。使令傳達散布,有賴于經絡、三焦等神氣運行通道的通暢,神機發動神氣,循經絡、三焦等使道,進入五臟六腑、皮毛肌腠以發揮調節、榮養等功能,以實現“五臟六腑、四體百骸皆受氣”,保持機體處于形神合一的生理狀態。

3 “神不使”病機

3.1 神氣郁滯,營衛失和 張景岳言:“凡治病之道……行藥在乎神氣。故施治于外,則神應于中,使之升則升,使之降則降,是其神之可使也。”神是各臟腑間正常功能的外在表現,主宰人的生命活動,當受到各種邪氣的影響,尤其是異常情志的影響,導致臟腑功能異常,機體氣機升降失司,使神不使而不能應于臟腑中。神若失于心,心不主血,心失神明,則見心悸、胸悶等癥[13];若失于肝,肝失條達,肝氣郁結,不能升散,神機不行,心神不和,則神志抑郁或焦慮[14]。神游于外則影響營衛之氣,致使衛氣衛外不固,營血失養于心肝,心肝不和,肝不養心,出現“晝不精,夜不瞑”的失眠狀態,長久夜寐不安,使心神不寧,則易導致精神緊張焦慮,兩者相互影響,形成惡性循環,心身創傷更為嚴重。故通過調神,使神得使,心主神明,神之明暢,心情暢達[15],則無失眠、抑郁、焦慮之慮。

3.2 營血凝滯,生化無源 心主血脈,有統帥營血的作用,使血在脈內正常運行;而心又主神明,心神通達,使精神內守,發動神機,機體陰陽調和,血脈通暢無礙。若心失血脈之主,不能統帥營血,血凝滯于脈中,心失所養,擾動心神,神機不暢,不僅會導致營血運行遲滯,還會引起心血生化無源。氣血津液由中焦脾胃化生的水谷精微所生,?靈樞·營衛生會?云:“血者,神氣也。”說明血液與神氣關系密切,人的神志活動依賴于人身氣血津液濡養,氣血津液是神志活動的物質基礎;血液是神氣形成的物質基礎,只有血液生成充足,神氣才能更好地化生,心才能駕馭神明,發揮其正常的生理功能[16]。心神通過調動脾胃運化功能,納運水谷精微,使氣血生化有源,以滋養心神。由于邪氣耗傷機體精血,心血不足,神明失主,神氣不能化生,生血之源虛竭,不榮則痛,則致胸痹心痛[17]。

4 “神不使”與雙心治療

張景岳在?類經?中提出:“心為五臟六腑之大主……此所以五志唯心所使也。”說明情志與心神之間存在重要聯系[18]。?靈樞·邪氣臟腑病形?云:“愁憂恐懼則傷心。”心為藏神之臟,當精神情志有所傷,首傷于心。心之生理功能有二:一主血脈,能夠推動血液運行;二主神明,主掌思維。兩者相互為用,密切相關。心血管疾病病位主要在心,心為君主之官,心氣虛損,心主血脈功能減退,無力推動血行,血液運行不暢而血溢脈外,或壅滯于臟腑、經絡而致心臟不適;心陽不振,神明失司,對外界客觀事物反應失常,無力主導精神、心理、意識和思維等活動,患者出現心神不安癥狀[19]。故在心血管疾病治療中,不僅治心臟本身,還需治心神、神氣,“雙心”同治可明顯改善心血管疾病合并焦慮、抑郁狀態患者的預后,提高其生活質量[20]。

人在身心健康時,氣機升降通暢,營衛交感,精生神化;若情志不舒,氣機失于調暢,則心氣郁結。神明之傷源于心神失職,無力統領人體精神情志活動。因此治神明之傷,情志不舒,心神不寧,當以安心神為要。情志不遂而常發為焦慮、抑郁,全身氣機不暢或氣血不行,氣血凝滯于脈道,不通則痛,而發為胸痹心痛等心血管疾病,故臨證中應注重“雙心治療”,發揮中醫藥治療優勢[21-22]。在臨床跟師過程中,有時遇到疑難重癥,雖對癥下藥,但效果卻不理想,原因即為“神不使”。?靈樞·本神?云“兩精相搏謂之神”,所以在治療上應振奮臟腑功能,使其精氣旺盛,神機得使,這樣就可以從“神不使”到“神使”,對于改善心血管疾病患者的精神心理及軀體癥狀均有明顯療效,對改善患者預后及生活質量起到積極作用。

“神不使”引起機體自我調節功能的失調,是雙心之病發生的原因。通過對神的調治,使神應于心,調于體,身心共調,以達到自愈的目的。而神的狀態不佳,不僅會影響五臟之心,還會導致身體出現健康問題,通過內調神可使精神內斂,不耗散其精[23]。

5 小結

“神不使”的病機關鍵在于營衛失和。精、氣、血、津液化源不足,營衛氣虛而失和,神機失養,導致心神不明,神機不發;經絡阻滯,營衛不暢而失和,氣血瘀滯,使脈道閉塞不通,不能正常調節臟腑生理功能,以致胸痹心痛、心悸、不寐等心血管疾病,且合并焦慮、抑郁等情志異常,治療上應機體治療與精神心理治療并重,即“雙心同治”,使形與神俱,獲得良好的療效。