從《傷寒雜病論》中“死證癥候群”談現代重癥醫學對中醫應用范圍的拓展作用

李碩思,王文清

(1.上海中醫藥大學附屬普陀醫院 急診監護室,上海 200062;2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院 急診科,上海 200021)

《傷寒雜病論》作為一部反映臟腑經絡發病規律且辨證理論體系相對完備的著作,為后世醫學的辨證發展奠定了基礎[1]。《傷寒雜病論》在論及危急證時多用“死證”而稱之[2]。書中記載許多“死證”,或稱“難治”“不治”等,而囿于時代局限,先圣張仲景在論述傷寒雜病時,每臨疾病生死關頭,斷言可治、不可治、難治、即死,提示疾病的預后與轉歸[3]。張仲景對疾病診治非常實事求是,對一些特別危重的疾病常常是不出處方的[4],這也代表當時醫學治療水平的極限。而隨著時代進步和醫學的發展,在當今大型中醫院重癥監護救治建設較為完備的前提下,后人對中醫原有“死證”“不治”“不可治”(以下統稱為“死證癥候群”)等認識也發生了新的理解和變化。(注:另有“難治”,因張仲景書中對此類癥候,部分內容仍有治法可循,并非均為不治之癥,故以下暫未予包含該部內容)

現對《傷寒雜病論》中“死證癥候群”的內容、病機等進行歸納,嘗試分析在現代重癥醫學支持下傳統中醫救治的范圍與傳統中醫救治的差別;為中醫學在當今危重癥救治中的優勢發揮或是中醫現代化提供一定理論依據。

1 《傷寒雜病論》中“死證癥候群”相關條文的分布及內容

1.1 《傷寒論》

《傷寒論》[5]中“死證癥候群”共24條(含死證22條、不治2條)條文。各條分布章節具體如下:

太陽病篇共含3條(即死證3條):結胸2條、臟結1條(分別為《太陽病脈證并治法下》原條文第140-141、175條)。

陽明病篇共含5條(其中死證4條、不治1條):誤下傷及脾胃致“利遂不止”1條、陽明燥熱傷及五臟致“下利”亡陰1條242、汗出亡陽1條、吐下所致脈澀陰傷1條、“關格”1條(分別為《陽明病脈證并治法》第217、223-225、244條)。

少陰病篇共含6條(其中死證5條、不治1條):純陰無陽1條、陰盛陽絕1條、陰陽離決2條、元氣離根1條、陰盛格陽1條(分別見為《少陰病脈證并治法》(下簡稱《少陰》篇,第309-314條)。

厥陰病篇共含9條(即死證9條):陽虛寒盛誤用寒涼1條、陰盛亡陽2條、陰盛亡陽兼下利至甚1條、陰盛亡陽兼汗出不止1條、亡血之厥下利1條、陰盛陽虛及元氣上脫1條、下利脈絕1條、虛證見實脈1條(分別見為《厥陰病脈證并治法》第347、357-361、376、383-384條)。

1.2 《金匱要略》

《金匱要略》[6]所載“死證癥候群”共23條條文(含死、不治、不可治,且三者有混合條文2條)。限于篇幅,各條分布章節(《金匱要略》前二十二篇)如下。

第一篇共4條:

其一為死證1條:“卒厥”所致“唇口青,身冷,(邪氣)入臟”,即章節條文(十一);

其二為不治1條:“病(邪氣壅塞)在中焦“,邪實正虛,虛如“呼吸動搖振振者,不治”,即條文(六);

其三為“死、不治”混合條文1條:望診示“鼻頭色青,腹中痛,苦冷者死”“(鼻頭)色白者,亡血也,設微赤非時者死;其目正圓者痙,不治”,即條文(三);

其四為“死、不可治”混合為1條:病情趨向深重,“脈脫入臟即死”,即條文(十二)。

第二篇共1條:

為死證1條:“濕家”攻下傷陽又傷陰,即章節條文(十七)。

第三篇共2條:

為不治2條:“陽毒七日不可治”“陰毒七日不可治”,即章節條文(十四)(十五)。

第六篇共1條:

為死證1條:“脈結代”,炙甘草湯證,“危急者十一日死”,即章節《附方》條文。

第七篇共2條:

為死證2條:

一為“肺癰”膿成,即條文(二);

一為腎不納氣、虛陽外越所致“上氣、肩息、脈浮大”及“下利”,即章節條文(三);

第十篇共1條:

為死證1條:“萎黃”(陽虛寒實所致)下利不止,即章節條文(四)。

第十一篇共5條:

為死證5條:為五臟(肺、肝、心、脾、腎)“死臟”,分別為章節條文(三)(六)(十一)(十四)(十七)。

第十二篇共1條:

為死證1條:“久咳”“(脈)實大數者死”(無胃氣),即章節條文(三十四)。

第十四篇共1條:

為死證1條:陰盛(水氣)“身腫”“脈出”(重按無根),即章節條文(十)。

第十五篇共1條:

為不治1條:“女勞疸,腹如水狀不治”,即章節條文(二)。

第十六篇共1條:

為死證1條:(肺氣上逆)致“吐血,脈數有熱,不得臥者,死”,即章節條文(六)。

第十七篇共2條:

為死證2條:

其一為 “下利手足厥冷”,(脾腎陽衰所致)“無脈”及“脈不還,反微喘者,死“,即章節條文(二十六);

其二為虛寒下利陽微欲絕,“脈不還者死”,即章節條文(三十五)。

第十八篇共1條:

為(外科)不治1條:“浸淫瘡,從四肢流來入口者,不可治”,即章節條文(七)。

2 《傷寒雜病論》中“死證癥候群”相關條文的病機歸類

《傷寒雜病論》中“死證癥候群”共47條條文(《傷寒論》共24條、《金匱要略》共23條),除去其中部分條文是對“死證癥候群”(死、不治、不可治)癥狀的具體描述,對其余諸條文“死證癥候群”的病機歸納如下。

2.1 汗、吐、下所致亡陰、亡陽甚至陰陽兩傷

《傷寒雜病論》中記錄了大量因醫誤(汗、吐、下)所致的病情加重現象:亡陽(如:《傷寒論》224條)、陰傷(如:《傷寒論》223條、《金匱要略》第十篇條文(四))、陰陽兩傷(《金匱要略》第二篇條文(十七))等,這些記載的狀態多為古代人們所見死證發生前(時)的狀態,面臨此種情形當時并無有效的給藥方式(古代內科多為經口給藥,如該治療方式受限則治療受限),汗、吐、下均為陰液耗傷、昏迷病人處于經口給藥受限的一種狀態,傳統中醫面臨此種情形,群醫束手。

但從現代重癥醫學角度考量,有效循環容量的不足引發的氧輸送不足和(或)細胞氧利用障礙作為休克的核心病機,液體復蘇及必要的血管活性藥物是及時和必要的;而持續進食受限造成重癥營養不良,使腸內營養(EN)、腸外營養(PN)的個體化配合治療不可或缺;對于電解質代謝紊亂的糾正更能彌補傳統中醫在微觀方面的治療缺陷。故而,無論從中醫的“胃氣”恢復角度,還是“滋陰增液”“益氣回陽”等角度,運用現代重癥醫學的治療手段多能延續危重患者傳統的救治時間,進一步改善機體的病理狀態和臟器(循環、胃腸等)功能,甚至在很大程度上改善傳統“死證”的病機,從而延長中醫藥參與救治的時間。

2.2 邪盛正虛

如文中:“結胸”(表之邪誤用攻下所致)再誤用攻下成“臟結”,致正氣虛弱,“煩躁”(正氣散亂)等,寒邪固結,而成死證。如《金匱要略》第一篇:“卒厥”所致“唇口青,身冷,為(邪氣)入臟,即死”,描述了“死證”的具體癥狀,類似于現代醫學休克的癥狀。

而隨著人們對休克認識的不斷深入,對休克的本質也有越來越清晰的描繪,從而導致對原有治療方法的巨大挑戰,并引出新治療方法[7-9]。如氧輸送概念提出后,休克被定義為氧輸送減少不足以滿足組織代謝的需求,包括氧運輸障礙和組織利用障礙[7]。2014年歐洲重癥協會在《休克與血流動力學共識》中將休克定義為伴有細胞氧利用不充分危及生命的急性循環衰竭。而隨著對乳酸的再認識及諸如舌下微循環等可視化技術的不斷涌現,使得更早窺探休克的發生發展過程[7]。自1971年Weil教授提出基于血流動力學改變對休克新的分類方法,創造性地將休克分為4種類型,即低血容量性、心源性、分布性和梗阻性休克,這種休克分類反映了休克的診斷和治療是以糾正血流動力學紊亂和氧代謝障礙為目標,對全球重癥醫學的救治提供巨大益處;近年來,對于更為復雜的危重患者存在混合性休克的認識也加深了業內對休克的救治認識及流程優化[7]。此外,對于休克大循環與微循環評估[10]、液體復蘇藥物(晶體液、膠體液)種類的選擇[10]、血管活性藥物的優化選擇[10]、有創血流動力學監測手段(PICCO、Swan-Gans導管技術)的選擇[10]、重癥彩超技術對休克的鑒別與診治[10]等休克的救治理念的不斷更新,對休克的具體原因進行循證治療,可以優化患者在這種危及生命的疾病中存活的機會[11]。

2.3 陰陽離決

如《少陰》篇中對純陰無陽的描述:“少陰病,惡寒身蜷而利,手足逆冷者,不治?！睂﹃幨㈥柦^的描述:“少陰病,吐利,躁煩,四逆者死。”對陰陽離決的描述:“少陰病,下利止而頭眩,時時自冒者死”“少陰病,四逆惡寒而身蜷,脈不至,不煩而躁者,死?！睂υ獨怆x根的描述:“少陰病,六七日,息高者,死。”從行文內容看,上述條文多為死前具體癥狀描述,病機可歸為陰陽失衡乃至“離決”,至于何種疾病所致病情發展至如此嚴重階段暫不論述,因此種“陰陽離決”的階段病情在仲景年代(甚至中國古代)幾乎不能有效干預,故而歸為“死證癥候群”。

從現代醫學角度看,患者臨終前“陰陽離決”病機往往指示生命垂危:“身蜷”“手足逆冷”“頭?！薄霸隉笨赡鼙砻髦車艿凸嘧⒍?、意識障礙;“脈不至”提示脈搏或細(數),不能觸及;“息高”提示已經出現呼吸衰竭。這些少陰“死證”亦類似于當今現代醫學的休克癥狀的具體描述,雖病情危重,但隨著對休克認識的深入[12-14]和重癥醫學理論[11,15]不斷更新,使當今休克救治,無論是從救治理念,還是救治類型、救治手段上均較前先進,亦并非絕癥可言。

2.4 臟器衰竭

如:《傷寒論》217條,誤下(傷及脾胃)、“利遂不止”以致胃氣耗竭;如《金匱要略》第十篇中,描述了陽虛寒實所致“萎黃”“躁而不渴,(下)利不止”;又如《金匱要略》第十二篇中,描述了久咳“(脈)實大數者死”(傷胃氣)。

古代病人不能進食(閉口、嘔吐等拒食),醫者不能進一步干預。于現代重癥醫學角度而言,相關條文所述與重癥患者胃腸功能障礙(GID)、進食受限而營養不良等相近似,治療上可予有腸內營養(EN)、腸外營養(PN)等支持治療,且在學術爭鳴中優化、采用個體化營養方式也能更好提高患者的生存率;而對于持續性腹瀉,也有相應常規生化檢驗(炎癥指標、電解質等)、病原學檢驗(糞常規、糞培養等)、相應部位檢查(腹部CT、消化道內鏡、腹部彩超等)、藥物(止瀉藥、液體支持等)、針對性膳食(營養支持配方等)等,立體地診療患者所處臨床狀態,從而更有效地指導醫生診療。

又如《金匱要略》第十篇中描述因腎不納氣、虛陽外越所致“上氣面浮腫、肩息(兩肩隨呼吸動搖)、其脈浮大,不治”,氣不歸元,趨于脫證,故曰不治。而后世多用《太平惠民和劑局方》黑錫丹、蛤蚧丸等鎮納浮陽治療[6]。

此條描述于今來看,結合脈象類似呼吸功能衰竭,或合并心力衰竭、毛細血管滲漏綜合征等,但僅限于描述不治之具體癥狀,并未明確相關原發病因;雖如此,但因重癥醫學強調器官功能障礙的病理生理及支持治療,并非導致相關臟器衰竭等臨床綜合征的原發疾病特異性診治措施,故從現代醫學治療手段上看,對于此條文描述狀態,可予較為完備地進行呼吸、循環、神經等各種生命體征監測,各種檢驗(血氣等血檢、分泌物等病原學)、檢查(心電圖、重癥彩超、影像學等),并予相應器官功能支持治療,進一步尋求及治療患者原發病因,從而挽救患者的生命。

再如《金匱要略》第十一篇中,描述五臟(肺、肝、心、脾、腎)的諸多損傷(寒、熱等),及五“死臟”的具體癥狀(脈象等),代表人體相應藏象的終末期或相應系統的衰竭。五“死臟”,古代中醫即認定為疾病終末期、絕癥。

從現代醫學角度看,臨床中存在各種器官衰竭,包括心力衰竭(AHF或CHF)、呼吸衰竭(急性、慢性,或I型、II型等)、胃腸功能衰竭(GIF)、腎衰竭(AKI或CKD)、肝衰竭(ALF或CLF)、多器官功能障礙綜合征(MODS)等,隨著醫學的進步,重癥監護室作為臟器功能支持的重要場所,有著完備的治療手段和救治空間,并對患者進行個體化、精細化管理[16],使患者的病死率較前有較大改善。

2.5 病理產物

《金匱要略》第七篇:如“肺癰”膿成則死,說明肺癰初起,用清熱解毒散結法尚可易于救治,若熱聚于肺,潰而成膿,治不如法,難愈。肺癰因伴隨大量膿痰,病勢急,或可使人窒息,或病久損耗,古代醫者缺乏化痰、引流等有效的治療手段、不易救治,故曰死證。

現代醫學而言,鑒于病原學培養技術(血培養、痰培養、痰涂片等)和微生物監測技術(宏基因組二代測序mNGS)的進步、引流裝置(吸痰管、纖維支氣管鏡)的配備及外科及微創手術的不斷發展、抗生素的迭代和規范使用,重癥患者的生存率逐漸提高,并能有效改善生存質量。

2.6 醫誤及遷延失治

《傷寒雜病論》中除上述汗、吐、下醫誤加重病情導致死證外,各種因素遷延病情也加重病情的惡化,如誤時,文中大量強調治療時效性的條文,如:“少陰病六七日,息高者,死”(《傷寒論》313條)。“陰/陽毒七日不可治”(《金匱要略》第三篇)、“危急者十一日死”(《金匱要略》第六篇),一方面,用具體時日代表病情進展,另一方面,也提示醫家對疾病的認知規律和救治的緊迫性。如錯失救治時機,則亦為“不治”。

從現代醫學角度看,《傷寒雜病論》中的醫誤相關“死證”在今時已不算“死證”,如前述,經過液體復蘇及不同的器官功能支持手段,這些醫誤不一定導致“死證”;隨著醫學的發展,均可使患者的救治手段得到有效的改觀。

現階段醫療人員的整體素質,包括專業水平、職業道德、學術氛圍、國家政策、社會環境等,均有大幅度提升,救治條件也今非昔比;即使出現醫誤,也尚有補救空間。但由于時代的局限性[17],醫源性失誤仍無法避免,只能采取各種措施以降低醫誤的發生率。

2.7 特殊病種

2.7.1 女勞疸 《金匱要略》第十五篇中有對“女勞疸”的描述:“女勞疸,腹如水狀不治”,“女勞疸”本為房勞過度,損耗腎陰所致,劉渡舟[18]認為“腹若水狀,則不特傷陰,陽氣亦隨之而亡,故曰不治”。張家禮[19]認為“日久不愈,腎虛及肝,肝失所養,肝脾血瘀氣滯,致腹大脹滿”,致肝、脾、腎三臟俱虛,難以治愈,故云“腹如水狀不治”。陸淵雷[5]認為女勞疸乃“阿狄森病”之色素沉著,不同于真黃疸?！督饏T心典》[5]也認為,女勞疸與現代醫學的腎上腺皮質功能減退引起的阿迪森病十分相似,無論從中、西醫角度分析,病因均在腎。張谷才[5]認為女勞疸相當于黃疸反復不愈,轉變為慢性肝炎、肝硬化。雷旭杰等[20]通過《諸病源候論》描述:“女勞疸之狀,身目皆黃,發熱惡寒,小腹滿急,小便難……”及對黑疸癥狀描述中提到“雖黑微黃”,認為女勞疸仍屬黃疸病。對女勞疸本證的治法應審其脈證,以調補脾腎為法。趙艷明等[21]認為“女勞疸”病機責之脾與腎,是由長期慢性的內傷雜病發展而成,并指出慢性遷延性肝炎與女勞疸的病證演化規律十分相似。

“女勞”即“房勞”,從現代醫學看,都與“黃疸”并無直接關系。而“女勞疸”能致“腹如水狀”,推測是一慢性病形成過程,目前雖對“女勞疸”對應何種疾病,現代醫學仍難有定論,但從中醫病機肝脾腎虧虛看,可理解為臟器功能衰竭的一種過程,如肝硬化腹水、肝衰竭、腎衰竭等,治療可予臟器支持治療,中醫仍以“肝脾腎虧虛”相應病機為治療準則,可有助于治療。

2.7.2 陰陽毒 《金匱要略》第三篇中有對“陰陽毒”的描述:“陽毒之為病,面赤斑斑如錦文,咽喉痛,唾膿血。五日可治,七日不可治,升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。五日可治,七日不可治,升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之?！?/p>

連建偉[22]認為陰陽毒所指陰陽,非指表里,非指虛實,亦非極熱極寒之謂,乃因患者有面赤斑斑如錦文等證,故稱陽毒;有面目青等證,故稱陰毒。兩病同出一源,為疫毒之氣蘊于血脈。所謂毒者,疫氣蘊蓄不解之謂也。故陰陽毒之治法,總以解毒行血為主。

有認為陰陽毒類似于我國古代醫家運用陰陽學說對某些急性發疹性傳染病的認識[23]。陰毒與陽毒是多種急性傳染病病機變化中出現的兩大類癥候群[24],如付濱等[25]認為“陰陽毒”當屬于“傷寒”的一部分,從發病形式、病程、臨床表現、預后角度看,極似現代克羅米亞-剛果出血熱(CCHF)。趙章忠[26]認為陰陽毒屬于陰斑、陽斑,是發斑的急重者,屬現代醫學斑疹傷寒中的少數危重型或膿毒癥型、中毒型猩紅熱部分病例、急性壞死性咽炎或咽喉化膿性感染繼發敗血癥某些類型、其他急性傳染病出現毒血癥或敗血癥的特殊類型,甚至特殊皮肌炎、紅斑性狼瘡、局限性硬皮病、顏面感染繼發敗血癥等,均有可能出現陰陽毒的病變。范永升等[27]認為陰陽毒的發生與內外環境均密切相關,內因為根本原因,外因為誘發因素。先天稟賦不足形成了特異體質;情志失暢、感非時之氣、服用某些食物或藥物、陽光暴曬、過度疲勞等易導致內外環境失衡,從而誘發本病。處方用藥以升麻鱉甲湯加減治療,認為該湯劑為調節免疫劑,有皮質激素和抗組胺藥等藥物作用。臨床以發斑或疹塊為主癥,中醫辨證為熱證、血瘀證,如系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、銀屑病、蕁麻疹等,均可選用本方加減治療。

從現代醫學角度分析,“陰陽毒”目前仍無法對應及明確具體疾病類型,可能與感染性疾病或免疫性疾病等有關?？捎柘鄳垢腥?、激素調節等治療,并根據“陰陽毒五日可治,七日不可治”,表明疾病早期治療的重要性。

3 討論

在當今現代重癥醫學技術支持治療下,患者在病情危重階段救治仍得以維持,這進一步拓展了傳統中醫救治空間。張仲景《傷寒雜病論》所描述“死證癥候群”,在現代醫學支持治療下,患者的救治時長及生存率均得以提高,已不能稱為“死證”“不治”“不可治”;患者的病機得以變動、轉換,如胃氣耗竭施以PN或EN營養支持等使“胃氣得復”;對下利不止患者加以止瀉、補液支持、糾正電解質紊亂等治療,使其陰陽平衡;對“五死臟”分別予以臟器功能支持治療手段,如供氧、呼吸機、CRRT、ECMO等,使得臟器出現生機,胃氣得生。在現代醫學支持治療下,危重癥患者病機不同程度地逆轉,中醫能夠更加充分參與危重證患者的救治。

隨著時代的進步,傳統中醫在危重癥救治方面應不斷吸收現代醫學有利技術及理論,以進一步提升自身危重癥救治理論水平。觀歷代中醫之發展,均隨著時代變化不斷進步,最終在明清時期形成較為完備的醫學理論體系,民國至今也開創性形成“寒溫一統”理論,代表性醫家及流派包括紹派傷寒[28]、海派丁氏內科[29-33]、近世之萬友生[34]、鄧鐵濤[35]等,對中醫學發展作出重要貢獻。

人類在既往各個歷史時期都存在歷史局限性,醫學也不例外。當前現代醫學理論和設備無法解決危重患者的健康問題,如心肺復蘇[36]、感染性休克[37-38]、急性心力衰竭[39]、MODS[40]等。傳統中醫學的醫誤、救治能力局限性、醫學認知受限等問題,在當今現代醫學中,這些問題仍然存在。無論在張仲景時代,還是重癥醫學蓬勃發展的今天,仍需承認醫學救治的局限性和人類自身認識的不足。這也是張仲景《傷寒雜病論》中關于“死證”“不治”“不可治”客觀描述對現代醫學的啟示。