申艷慧基于三焦理論治療肝硬化腹水經驗

任 濤,申艷慧,白 琳

(1.寧夏醫科大學 中醫學院,寧夏 銀川750001;2.寧夏回族自治區中醫醫院暨中醫研究院,寧夏 銀川 750021;3.山西中醫藥大學,山西 太原 030024)

肝硬化(Hepatocirrhosis)是由一種或多種病因引起的以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節為組織學特征的進行性慢性肝病。早期無明顯特異性癥狀,后期因肝臟變形硬化,肝小葉結構和血液循環途徑顯著改變,出現以肝功能減退、門脈高壓癥為特征的病變,導致出現消化系統、循環系統等多系統受累的臨床癥狀,而肝硬化腹水(Cirrhosis ascites)是最為突出且常見的一種。“肝硬化腹水”一詞在傳統中醫學中并無出處,但根據其腹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡暴露的臨床特征,可將其歸屬于“臌脹”“氣鼓”和“血鼓”“水蠱”等范疇。近年來肝硬化發病率逐年增高,醫學界對此病也愈發重視,腹水是肝硬化疾病發展的重要標志[1],也是最常見并發癥之一,腹水的形成會造成肝硬化患者的預后不良以致生活質量下降[2]。肝硬化腹水的病情錯綜復雜、纏綿不愈,已成為臨床中常見的難治病癥之一[3]。腹水為慢性肝損傷疾病進展的重要標志,提示肝硬化進展至肝功能失代償期,此期患者預后較差,1年病死率約為15%,2年病死率則高達44%[4],表明對于肝硬化腹水患者,越早干預則預后越好。部分患者腹水控制不佳,易形成頑固性腹水,而且肝硬化腹水中含有蛋白成分,若不積極控制腹水,易破壞腹腔內環境,引起腹腔感染,對腹腔臟器功能造成損害,嚴重時可導致患者死亡。單純性腹水的治療主要包括限制鈉鹽的攝入、口服利尿劑以及支持性對癥治療[5],但可能會出現電解質紊亂和肝性腦病等并發癥,也可能會造成腹水反復發生。而頑固性腹水現階段主要通過大體積穿刺術排除腹水,口服血管收縮藥、應用自動低流量腹水泵系統以及經頸靜脈肝內門體分流術來減少腹水形成,增加腹水的排出,對于更嚴重的患者,則采用肝移植的治療手段[6-8]。但這些治療方法風險較大,且價格高昂[9]。中醫藥對于肝病的治療逐步推廣,研究表明,西醫治療肝硬化腹水的常規方法雖能緩解臨床癥狀,但西藥治療不良反應多、停藥易復發[10-12]。近年來,中醫藥在治療肝硬化腹水方面取得顯著成效,中醫藥對肝硬化腹水的治療具有多靶點、多層次、多系統、不良反應少的優勢。

1 理論依據

1.1 病因病機

明代李中梓《醫宗必讀·水腫脹滿》言:“鼓脹者,中空無物,腹皮繃急,多屬于氣也。”《醫學入門·鼓脹》云:“凡脹初起是氣,久則成水……治脹必補中行濕,兼以消積,更斷鹽醬。”鼓脹以腹大脹滿,繃急如鼓,皮色倉黃,脈絡顯露為臨床特征。其病因復雜,發病機制為肝脾腎三臟虛損,致體內氣、血、水互結[13]。其病理性質為本虛標實,正邪交爭,虛為肝脾腎虧虛,或陽氣衰微,或陰血不足。氣結、水裹、血瘀三種病理產物集聚于腹,盡管各有側重,但三者結聚于腹中是鼓脹形成的基本病機,氣機失調是鼓脹發生的重要病機,病變臟腑累及肝、脾、腎三臟。而三焦氣化不利是導致肝硬化腹水的重要原因,只有三焦疏利,才能正常發揮決瀆之職;三焦氣化不利,則水道不通、水濕不化,形成鼓脹。《素問·靈蘭秘典論》載:“三焦者,決瀆之官,水道出焉。”三焦為水道,上焦主管水液之接納,中焦運化水液,下焦排泄水液,若三焦功能失常,則水液停集,聚而成水[14],故《靈樞·本輸》又言:“三焦者,中瀆之府也,水道出焉,屬膀胱,是孤之府也。”《張氏醫通·腹滿》載:“嗜酒之人,病腹脹如斗,此得之濕熱傷脾。胃雖受谷,脾不輸運,故成痞脹。”中焦脾胃運化失常,脾不升清,胃不降濁,使體內水濕痰濁內聚,新陳代謝受阻,易發為腹水[15]。《續醫隨筆》云:“凡臟腑十二經之氣化,皆必藉肝膽之氣以鼓舞之,始能調暢而不病。”肝者,將軍之官,謀慮出焉,喜調達,主升發;若肝失疏泄,則氣機雍阻中焦,清氣不能升,濁氣不能降,清濁混雜,易發腹水。《內經》載:“腠理發泄,汗出溱溱,是謂津。”津液隨衛氣升發,于上焦宣發而出;若上焦閉阻不通,則津液停聚。《靈樞·動輸》載:“胃為五臟六腑之海,其清氣上注于肺,肺氣從太陰而行。”太陰脾經之脈,氣機從此而上行歸于肺脈,清氣隨氣機上輸,通過肺氣宣發而消,上焦通,中焦則無以聚[16]。《難經·六十六難》載:“三焦者,元氣之別使也,主通行三氣。”下焦亦為氣機傳輸之通道;若下焦阻滯,氣機郁閉,則水液運行受阻,難以排泄而出。“下焦如瀆”,瀆為水溝、溝渠之意,下焦的主要功能為傳導運化之糟粕及排泄二便,與水濕代謝息息相關[17]。綜上所述,鼓脹以腹大脹滿、繃急如鼓、皮色倉黃、脈絡顯露為主要臨床特征,其病因復雜多樣,發病機制因三焦功能失常所致,上焦弊阻,則水液無法宣發;中焦功能減弱,則水液不得運化;下焦阻塞,則水液五路排泄,三者錯雜為患,臨床治療較為棘手。若病在早期,經過適當的調治,腹水可以消退,病情可以把控;若病至晚期,腹水反復發生,則預后較差。

1.2 三焦與肝硬化腹水

三焦屬六腑之一,分為上、中、下三焦,主運行元氣和通行水液[18]。《素問·靈蘭秘典論》言:“三焦者,決瀆之官,水道出焉。”“決瀆”乃疏浚水道之意,“水道出焉”是指水液通過三焦輸布全身各處及排泄體外。人體水液代謝需多臟腑協同作用,除三焦外,肺、脾、肝、腎等臟腑亦起著不可替代的作用,但三焦之功,決定其成為水的輸布、排泄的主要通道。因此三焦的通暢,對于水液的輸布排泄起著至關重要的作用。若三焦不通,則水液代謝受阻,水液聚集體內,則會聚而成痰飲、水腫等病理產物。《難經·六十六難》載:“三焦者,原氣之別使也。”三焦以通為用,若三焦不利,則氣機不暢,氣滯則水停,則津液運行不暢而成腹水。血與水關系密切,若瘀血阻絡,則致水液停滯,而成血臌。《內經》認為三焦對于運化飲食水谷、化生氣血起著關鍵作用。三焦阻滯不通,氣血化生受阻成瘀,瘀阻水停,而成血臌。綜上所述,三焦功能失常與肝硬化腹水的形成有密切聯系[19]。

2 治法

臨床中發現該病的病因病機主要在于三焦功能失職,包括上焦宣化失職、中焦運化失常、下焦溫化失司,故在治療該病時常注重開上焦以助宣化、暢中焦以助運化、調下焦助溫化。

2.1 開上焦以助宣化

上焦乃心、肺與心包,調整肺的宣發肅降之功,是開上焦的主法。肝氣主升、肺氣主降,肝升肺降,則氣機通暢,氣行則水行,方無水濕停聚之弊;若肺失宣肅,則氣機不暢,致水液代謝失常,使水停肌膚而發為腫脹、小便不利。因此濕邪之治,當以先通氣機,氣機通暢則水濕自去,契合“提壺揭蓋”之意,故《靈樞·終始》有“病在下者,高取之”之說。因此開上焦應選用宣肺利水的藥物,臨床上常用麻黃、桂枝等藥物,麻黃有宣肺利水之功效,桂枝宣肺之力較麻黃弱,但亦能溫陽化氣、宣肺利水。

2.2 暢中焦以助運化

中焦乃肝脾胃,而脾胃乃氣機升降之樞紐,正如章虛谷所言:“三焦升降之氣,由脾鼓運,中焦和則上下氣順。”脾胃功能正常,即脾胃運化水谷、氣機運行正常,水谷得化,糟粕得泄,氣機通暢,從而“漚利”有序。肝氣主升,肝失疏泄,則氣機逆亂,肝郁致使脾土失于健運,臨床中以腹脹、脅下脹滿、便溏、舌苔白膩、脈弦細為主癥。因此,暢中焦應選擇疏肝健脾、行氣化濕的藥物,常選用蒼術、白術、大腹皮、陳皮等藥物以健脾開胃,使脾胃升清降濁,中焦通暢。蒼術性溫味苦,是運脾化濕之要藥;白術健脾運脾,為補脾要藥;兩藥相伍,蒼術散而白術補,進而脾胃之氣得以通暢,健運之力得以恢復。《本草匯言》云:“大腹皮,寬中利氣之捷藥也。可消上下水腫之氣四體虛浮,下大腸壅滯之氣二便不利,開關格痰飲之氣阻塞不通,能疏通下泄,為暢達臟腑之劑。”陳皮入脾肺氣分,理氣健脾、燥濕化痰、宣通五臟。疏肝理氣之藥常選用柴胡、郁金、白芍等藥物,若濕邪郁久化熱,常選用茵陳、金錢草、半枝蓮等藥物以清熱化濕。

2.3 調下焦以助溫化

下焦乃大腸、小腸、肝、腎、膀胱,《靈樞·營衛生會》提及:“下焦者,別回腸注于膀胱而滲下焉。故水谷者,常并居于胃中,成糟粕而俱下于大腸,而成下焦。”下焦乃水液排泄及糟粕傳導之通路,若下焦閉阻不通,則水液代謝及飲食糟粕傳導受阻。“下焦如瀆,瀆不利則為腫滿”,進一步說明下焦受阻,則會水液代謝失常,發為腫滿。調下焦可起到恢復腎氣之蒸騰、膀胱之氣化的作用。《素問·水熱穴論》云:“腎者,胃之關,關門不利,故聚水而從其類也,上下溢于皮膚,故為附腫。”肝硬化腹水后期,腎臟功能衰微,水液無以氣化,使水邪泛濫,膀胱氣化失司;若見腹大脹滿繃急,下肢浮腫,尿少等癥,則可選用懷牛膝、益智仁、茯苓、薏苡仁等藥物,以溫腎健脾、淡滲利濕,使濕邪從小便而去。

3 病案舉隅

患者王某某,男,2021年6月23日初診。患者無明顯誘因出現腹部脹滿3月余,查體腹部脹大,皮色略有蒼黃,查肝功示:r-GT:298.5U/L,凝血酶原時間活動度39%,AST:97U/L,甲胎蛋白示:10.06ng/mL,腹部彩超、門靜脈腹水探測:①肝硬化;②脾大腹水(9.5mL);腹部CT示:①肝S4段異常強化結節灶,血管畸形?小肝癌不除外;②肝硬化;③腹水,最深處約10.3cm。西醫診斷:肝硬化腹水;中醫診斷:鼓脹(脾腎虧虛證)。現患者自訴腹部脹滿,伴便前腹痛,便后痛減,乏力、厭油膩,偶有惡心欲吐、氣短,偶有鼻腔出血,納可,小便黃,舌淡嫩胖,邊有齒痕,苔白膩,脈弦細。治當健脾補腎、溫陽利水,方藥:北柴胡10g,黃芩片10g,酒大黃6g,麩炒枳殼12g,牡蠣15g,天花粉15g,桂枝6g,陳皮12g,麩炒白術15g,炒雞內金10g,砂仁6g,麩炒蒼術15g,茯苓15g,豬苓15g,牛膝10g,川牛膝10g,大腹皮15g,茯苓皮15g,冬瓜皮15g,澤蘭12g。7劑,1劑/d,早晚溫服。加服螺內酯片、呋塞米片40mg/d,以助急性期排水。對患者進行營養教育,避免飲食中鈉攝入過多。

2021年7月1日二診。服上方7劑后患者精神好轉,便前腹痛好轉,便后痛減,乏力好轉,厭油膩消失,氣短,偶有鼻腔出血消失,納可,小便黃,大便干燥。桂枝加至10g,以增強溫陽利水之功,減螺內酯片、呋塞米片至20mg/d。

2021年7月22日三診。上方服用3周后,患者上述癥狀均已好轉,現患者雙下肢冰冷,疲乏無力,舌淡嫩,苔白濁略厚,脈細。查腹部彩超示:①肝硬化;②脾大腹水(2.9mL)。效不更方,繼服上方,去螺內酯片、呋塞米片。

2021年9月27日四診。前方繼服2月余,患者自訴疲乏無力,伴口干,視物模糊,雙下肢冰冷,大便正常,舌暗紅,苔白厚,脈細。查電解質示:鉀6.0mmol/L、鈉:133.8mmol/L,肝功示:r-GT:212.2U/L,腎功未見明顯異常。上方去酒大黃、冬瓜皮、茯苓,麩炒枳殼減至10g,加姜厚樸10g,以寬中消積、化濕開郁;加炒谷芽15g,以加強中焦脾胃運化之力,去茯苓改加茯神15g,以寧心安神利水。

2022年2月18日五診。上方加減服用3月余,患者自覺一般狀況良好,無明顯癥狀,復查肝功能基本正常,腹部B超提示腹水消失;肝功示:r-GT:89.9U/L,鉀4.7mmol/L。后期隨訪患者未見病情反復。

按:該患者為中老年男性,既往體虛,又因受七情所傷,體內外感疫毒無以制約,肝失疏泄,肝郁氣滯,日久不愈,則肝脾腎三臟俱損,三焦功能失常,氣機阻滯,水液運行通道受阻,氣滯、水濕、瘀血凝阻肝絡,結于腹中而發為鼓脹。此時治療應開上焦以助宣化、暢中焦以助運化、調下焦助溫化。五苓散加減治療肝硬化腹水效果極佳,方中重用澤瀉為君,《藥品正義》稱其為 “利水第一良品”,《神農本草經》載其“消水,養五臟,益氣力”,乃消水要藥。澤瀉消水的關鍵在于使脾得水精之氣則能灌溉四旁;茯苓、豬苓共為臣藥,助君藥利水滲濕。茯苓性平味甘,歸肺、脾二經,使得肺通水道、脾輸水液,從而使小便利而水液除;豬苓性平味甘淡,歸腎、膀胱經,《藥品化義》言豬苓“味淡,淡主于參,入脾以通水道,用治水瀉濕瀉,通淋除濕,消水腫”,又有“稟金氣而入肺……得土味而入脾。肺主治節,脾主轉輸,所以能利水道”的記載,故能通上下二焦。三藥同用以通調三焦,通水道、除痰濕。白術健脾益氣、利水化濕;桂枝用以溫經通脈、助陽化氣。葉天士認為“通陽不在溫,而在利小便”,故五苓散中運用利小便的藥物,以排除大量瘀積在體內的病理產物,使陽氣恢復升騰,方中用少量桂枝增加通陽之效。陽主動,陽氣足,三焦動力足,則元氣的運行、水液的運化傳輸排泄能常之,故有“三焦者,相火用事”之說。蒼術燥濕運脾,與白術相伍,燥濕濟中又可益氣健脾,陳皮理氣化痰,與白術共奏疏肝健脾、利水化濕之功,砂仁化濕醒脾,助中焦通利,肝主疏泄,肝郁則氣機阻滯,不通則痛,以脅肋部脹痛為主,故以柴胡疏解肝郁、行氣止痛,《名醫別錄》稱柴胡“去水氣,利膀胱”;黃芩與柴胡合用,以升清降濁、解郁退熱、調和表里、和解陰陽,以助肝膽氣機條暢;酒大黃清瀉里熱、通腹行氣;麩炒枳殼理氣解郁,與酒大黃共助臟腑氣機通暢之功;牡蠣軟堅散結,柔肝軟肝;大腹皮、茯苓皮、冬瓜皮寬中理氣,行氣利水,溝通中下兩焦;川牛膝、懷牛膝共用以益氣活血、疏肝緩肝,以利補脾,并能引藥下行,通達三焦。基于現代藥理學研究發現,茯苓、澤瀉中的有效成分可促進鈉離子的排泄,茯苓也能夠調節水通道蛋白的表達,促進尿素及尿酸等成分的排泄,且澤瀉亦可促進鉀離子的排泄,具有良好的利尿效果,并且效果和緩且持久,更關鍵的是對于機體當中酸堿平衡以及電解質產生的影響相對較小,安全可靠;豬苓改善精氨酸加壓素水平效果明顯,因此對發揮良好的利尿有促進作用;白術的有效成分能夠調節胸腹膜對水的吸收,發揮良好的利水作用;桂枝當中的有效成分能促進排尿,具有良好的利尿作用[20]。綜上所述,改善三焦功能,可使三焦通暢,從而使水液運行排泄通暢,對于肝硬化腹水的治療起到關鍵作用。

4 結語

臨床上對肝硬化腹水的形成,一直認為是肝脾腎三臟虧損,導致氣、血、水凝結不化而成,但申艷慧老師認為三焦乃元氣、水液運行之通路,三焦暢通,氣機通行無阻,水液運行有所出路,因此三焦水道不通,水液凝聚亦為發病之本。故在臨床治療上,從三焦論治肝硬化腹水,開上焦以助宣化、暢中焦以助運化、調下焦以助溫化,三焦功能正常,則水液自除,腹水自消。三焦理論為臨床治療肝硬化腹水提供了新的思路,也為運用傳統醫學治療該病提供了理論基礎。