國內外傳統、補充及替代醫學在防治新冠肺炎中的應用狀況及進展

王秀蘭,劉 浩,張騰月,朱 革

(1.甘肅中醫藥大學 經貿與管理學院,甘肅 蘭州 730000;2.甘肅中醫藥大學 公共衛生學院,甘肅 蘭州 730000)

COVID-19是由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型(SARS-CoV-2)引起的急性呼吸道疾病。隨著新冠病毒在全球迅速蔓延,急性傳染性肺炎暴發,引發了全球健康危機,研發安全、有效的新冠肺炎防治藥物已成為全球重大的公共衛生問題。傳統藥物在治療傳染病方面發揮了重要作用且歷史悠久,這為一些地區抗擊疫情帶來希望。世界衛生組織積極推廣傳統醫學防治新型冠狀病毒病肺炎,提倡傳統醫學與現代醫學相結合。

1 研究方法

1.1 檢索方法

在Web of Science 核心合集中,以(“complementary and alternative medicine” or “traditional medicine” or “complementary integrative medicine” or “traditional complementary integrative medicine” or “herbal medicine”)and(“COVID-19” or“SARS-COV-2”)為關鍵詞,檢索時間從建庫到2022年6月1日。研究領域為全部研究領域,文獻類型包括期刊論文、會議論文、評論、臨床試驗和病例報告。排除英文以外其他語言文獻,確保信息的可獲取性。基于文獻搜索結果,本研究選取了中、印、日、韓、美、馬來西亞等國家以及歐盟地區的相關文獻,研究TCAM在以上國家或地區防治新冠肺炎中的應用狀況及最新進展。

1.2 概念界定

TCAM是傳統醫學(Traditional Medicine)、補充與替代醫學(Complementary and Alternative Medicine)的簡稱。傳統醫學是指在西方生物醫學之前,已經獨立發展起來的多種醫療知識體系。補充與替代醫學,簡稱CAM,是由美國國家衛生研究院(NIH)和政府機構統一確定認可的名稱,指的是本質上不同于西方主流醫療系統(西醫)的醫學、衛生保健和康復系統的集合,主要包括兩類,一類是自身具有較完整的理論和實踐體系,涵蓋除現代常規主流醫學體系以外的醫療、衛生和保健體系,如中國的中醫學、印度阿育吠陀醫學、歐洲順勢醫學等;另一類包括藥物和非藥物療法,如草藥、菌類、動物和礦物,以及針刺、氣功、熱療、瑜伽、禱告、藝術欣賞、音樂調節、有氧運動等。

2 TCAM在部分國家新冠肺炎防治中的應用狀況

2.1 中國

新冠肺炎疫情發生后,國家衛生健康委員會先后發布了9個版本的《新冠肺炎診療方案》,從第3版開始將中醫綜合診療方案納入新冠肺炎診療方案,中醫藥方劑和療法在新冠肺炎預防、危重癥治療和康復中不斷完善。在新冠肺炎大流行期間,以“三方三藥”(清肺排毒湯、化濕敗毒方、宣肺敗毒方、金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、血必凈注射液)為代表的中醫藥方案,在降低病亡率和提高治愈率等方面發揮了獨特優勢,作出了重要貢獻[1]。截至2021年5月30日,在中國臨床試驗注冊中心(ChiCTR)注冊了150項涉及中藥的臨床試驗,這些試驗涵蓋了新冠肺炎的預防、治療和康復[2]。中藥抵抗新冠肺炎的作用機理主要包括抵抗SARS-CoV-2病毒、抗炎和免疫調節以及器官保護等。臨床實踐和研究表明,中西醫結合在中國抗擊新冠疫情中發揮了重要作用。根據國家衛生健康委員會的報道,92%的新冠肺炎確診病例在采用中西藥聯合治療后,患者對治療反應良好,90%以上的患者明顯好轉或完全康復[3]。說明中醫藥能有效緩解新冠肺炎患者的癥狀,延緩病情由輕到重或危重的進展,降低重癥和危重型病死率。

2.2 印度

印度傳統醫學體系已有5 000多年的歷史,包括阿育吠陀、悉達、尤納尼、瑜伽、自然療法和順勢療法,這些傳統醫學體系可治療很多疾病,均已合法化。印度傳統醫藥體系的主要藥物來源于植物、礦物和動物產品,其中以植物為基礎的配方約有25 000種[4]。許多傳統的阿尤什配方是幾千年來眾所周知的免疫調節劑,幾個世紀以來一直被用于呼吸道疾病和過敏性疾病的防治。印度政府已列出了這類配方,并建議在紅區、隔離區以及新冠疫情防疫人員中使用[5]。為了應對新冠肺炎危機,印度各個醫學體系根據各自的理論、標準、監管政策發布了相應的從業者指南和診療方案。阿尤什衛生部發布了新冠肺炎預防、癥狀管理和常規護理三個級別的干預措施。阿育吠陀、悉達、烏納尼、順勢療法各醫學體系分別發布了關于新冠病毒治療藥物/草藥/植物清單、給藥方式和藥物功效的建議。給藥方式包括配制湯劑、配方飲片、口服液、片劑等,藥物功效主要有抗炎、抗菌、抗病毒、退熱、免疫調節、減少肺部炎癥、平滑肌松弛劑、抗過敏等[6]。

此外,在印度醫學體系中,還提到了其他新冠預防措施:①用印楝、樟樹、樟科植物等天然草藥熏蒸對公共場所進行消毒;②用藏紅花降低咽部感染風險并殺滅微生物;③將香油噴入鼻孔,抑制病毒侵襲;④練習瑜伽促進身體健康;⑤飲用溫水清潔身體;⑥食用營養豐富的孜然、大蒜和姜黃促進健康;⑦飲用涼茶治咳嗽;⑧將金牛奶(牛奶中加姜黃)作為一種健康飲料;⑨用油和沙蒿提取物漱口治療喉部感染;⑩丁香粉加紅糖或蜂蜜治療咽喉感染,以及用薄荷葉制成代茶飲發揮疏散風熱、解毒利咽的作用等。阿尤什衛生部在16名著名傳統醫生的指導下發布了一項精神神經免疫方案,該免疫方案通過控制心理神經免疫反應,減少焦慮、抑郁等情緒,幫助人們提高對COVID-19的免疫力[7-8]。

2.3 日本

中醫藥傳入日本后,經過漫長的歷史發展和醫學實踐,逐漸形成了具有日本特色的漢方藥產業。目前,日本已經建立了完善的漢方藥研發、注冊審批、生產、質量和銷售管理體系[9]。由于漢方藥的高質量和安全性,已被日本政府納入現代醫學體系和醫保體系。新冠疫情在日本流行期間,漢方低毒天然化合物對新冠肺炎起到了預防作用。漢浦化合物HET和KKT的生物學特性和安全性已在各種動物模型實驗、臨床研究和人體研究中得到證實[10]。關于用漢方藥物預防新冠肺炎的多中心隨機對照試驗的項目正在進行中。此外,日本還報告在隔離期間,使用漢方治療了5例確診患者的嗅覺障礙。使用漢方藥后,3天內患者嗅覺障礙得到改善,其他感冒癥狀也有所緩解[11]。

2.4 韓國

韓國傳統醫學與中醫有一些相似之處,都將新冠肺炎的發病機制確定為輕癥期濕阻肺、重癥期毒阻肺。2020年2月底,韓國的大韓醫學會和韓國傳統肺醫學會共同發布了《新冠肺炎預防和治療的傳統醫學指南》,該傳統醫學指南由臨床專家起草并定期更新。2020年2月發布的新冠肺炎防治方案,提出了輕癥期的4個識別模式和15個草藥處方、重癥期的2個識別模式和恢復期2個草藥處方。此外,大韓醫師協會還成立了一個新型冠狀病毒肺炎遠程醫療中心,通過查看接受1個月遠程醫療的患者病歷,發現中國推薦的清肺排毒湯占總方劑的30%,這種配方可以提高免疫力和減少炎癥[12]。韓國傳統醫學已成為國家衛生系統的一部分,對于新冠肺炎的治療,許多草藥配方都在健康保險系統報銷范圍之內[13]。從某種意義上說,韓國衛生系統是整合傳統醫學和現代醫學防治新冠肺炎的典范。

2.5 馬來西亞

自新冠疫情暴發以來,新冠肺炎一直是馬來西亞現代醫學和傳統醫學研究的熱點領域。由于醫療體系、立法、地域差異和文化多樣性等原因,中國中醫藥疫情防控的成功經驗無法直接在馬來西亞實施。2016年馬來西亞頒布的《傳統和補充醫學(T&CM)法案》(第775號法案)規定了傳統和補充醫學從業者規范。要求研究方案中涉及草藥的配方或產品必須解決以下幾個問題,首先研究中使用的擬議產品必須標準化;其次,必須對草藥產品/配方進行體內或臨床安全性評估。此外,草藥改善新冠肺炎癥狀的機制或治療任何涉及呼吸道癥狀的配方(不一定針對COVID-19)也必須澄清。任何與草藥相關的研究必須符合上述標準,才能獲得醫學研究和倫理委員會批準,并開展草藥新冠肺炎臨床研究。由于缺乏科學證據證明傳統草藥可以治療新冠肺炎,導致草藥干預措施在疫情防控中沒有得到充分利用,在突發公共衛生事件中表現不佳[14]。

2.6 美國

美國是制藥行業的主要市場,大約有20 000個中草藥產品可用。2007年,美國食品藥品管理局(FDA)發布了一項《補充和替代醫學產品及FDA管理指南》。在美國,大多數草藥產品作為食品或膳食補充劑銷售,由針灸師/草藥醫生在一對一的執業者-客戶咨詢基礎上使用。據美國多家媒體報道,隨著疫情在美國的傳播,中醫治療感冒、提高免疫力的需求明顯增加。由于草藥產品是作為膳食補充劑銷售的,這些產品的標簽上不允許有醫療用途的健康聲明。如果草藥產品作為疾病治療方案的一部分,在藥物產品銷售之前,必須在FDA評估和登記;如果中草藥缺乏質量、療效、安全性、知識產權保護等方面的數據,或者倫理委員會難以證明這些數據,制藥公司則不太愿意投資以中藥為基礎的藥物開發[15]。由于美國醫療管理的特點和規定,目前使用的中醫/中藥不能聲稱治療COVID-19。

2.7 歐盟

歐盟是對傳統藥物接受度較高的地區,也是西方最成熟的植物藥市場。中藥、植物藥等傳統藥物在歐盟被稱為草藥藥品(herbal medicinal product,HMP),1965年歐盟第1部藥品法令65/65/EEC 已將HMP納入藥品范疇,2004 年《歐盟傳統草藥指令》(2004/24/EC)的頒布,更是以立法形式明確了傳統草藥的藥品地位。歐盟已形成系統的草藥藥品注冊管理制度,批準了超過2 500件草藥藥品的上市申請,但批準藥品均為傳統藥物應用(TUHMP)身份和成員國注冊途徑,上市后僅能進入單一歐盟成員國,要實現中藥進入歐盟主流藥品市場尚有一定距離[16]。此外,《歐盟傳統植物藥(草藥)注冊程序指令》規定,中藥、植物藥只要證明有足夠的安全數據和可信療效,就不需要進行安全性和有效性的臨床試驗,但對待同一批藥品或同類相關藥品需提供藥品功效文獻或專家證據,即在申請日期前至少有30年的使用歷史,包括在歐盟內使用至少15年[17]。基于以上規定,防治新冠肺炎的草藥藥品很難達到歐盟完全上市許可的所有要求。另外,在疫情期間,非必要的衛生保健工作者被禁止從事所有執業活動,大多數中醫執業人員不允許治療新冠肺炎病毒活躍的患者,針灸或中醫治療師在大多數國家無法接觸到病毒活躍的新冠肺炎患者。此外,慢性頭痛是住院時間較長的新冠肺炎患者常見后遺癥,歐盟一些醫療保健機構采用針灸或中草藥治療慢性頭痛患者[18]。

3 討論

TCAM在不同國家疫情防控中的合法地位和應用狀況存在較大差異性。中西醫結合、中醫藥并用,是中國政府在這次疫情防控的一大特點;印度政府發布了一份備忘錄,綜合了被阿尤什政府認為潛在有用的做法,包括阿育吠陀、瑜伽、尤納尼、悉達、順勢療法和自然療法;北美和歐洲政府通常對這些做法保持沉默,并警告了以上療法和藥物可能帶來的危害和過度營銷[19];日韓充分發揮漢方藥抗疫優勢并將其納入醫保體系;馬來西亞將TCAM作為新冠患者康復的補充療法。醫藥是人類與生俱來的需求,但由于不同國家的文化環境、自然因素和思維模式的差異,各國對TCAM的管理不同,合法化方面的政策和標準也不統一,各國對TCAM的應用狀況差異顯著。

隨著新冠疫情的發展,與TCAM相關的藥物和治療正日益得到國際醫學同仁的認同。由于患者病情的復雜性,生物藥的單一化學成分可能不足以使機體功能恢復平衡。中藥方劑中組成藥物的多樣性,配伍協同增效作用,治療疾病的多靶點、多途徑機制[20],這是中醫藥治療復雜疾病的獨特優勢。隨著海外疫情的持續蔓延,傳統醫學的價值得到醫學界的廣泛認可。為了獲取TCAM治療新冠肺炎的關鍵病例、支持性護理和治療效果,美國Helfgott研究所與眾多全球組織合作,招募團隊成員努力推進TCAM的臨床登記工作[21]。世界衛生組織發布了補充和替代藥物的法律規定指南,確定了草藥質量、安全性和有效性評價的基本標準,這些規定可更好地幫助生產草藥產品的國家監管當局、科研機構和制造商評估藥物療效、提交產品療效相關材料。《世界衛生組織2019年傳統和補充醫學的全球報告》指出,傳統醫學有悠久的歷史,是基于不同文化所特有的理論、信仰和經驗衍生而來的知識、技能和做法的總和,不論這些理論是否可以被科學解釋,這些知識、技能和做法都能用于保持健康以及預防、診斷、改善或治療疾病[22]。

由于疾病的復雜性,新冠疫情的臨床研究無疑面臨著許多挑戰。TCAM在疫情防控中的作用還需進一步挖掘。根據疫情時期TCAM對衛生保健貢獻的證據圖,將納入研究的62種補充與替代療法分為五大類:植物療法(18種)、身心療法(9種)、中醫干預(11種)、順勢療法及人智動力藥物(7種)和補充劑(17種)[23],發現TCAM在疫情防控中確實發揮了一定作用。LIN等[24]通過文獻梳理,研究了2020年1月-2021年7月,以補充與替代療法為重點方法治療新冠肺炎的隨機對照試驗,結果發現在高影響因子期刊上發表或被引用次數較多的文章中提到的大多是維生素C、維生素D、鋅等健康補充劑。MOTOO等[25]在2019年對日本231名醫生的網絡調查中發現,只有35%的醫生在臨床實踐中使用或建議使用漢方藥,多數醫生沒有使用漢方藥主要是因為擔心其有效性、安全性和成本。雖然TCAM臨床試驗證據相當有限,但其實用價值很大。

作為不同于西方醫學的理論體系和醫學實踐,TCAM若想得到西方主流醫學的認可,通常會在更高的評判標準下被審核,任何臨床數據排序和結論陳述方面的失誤都會降低接受度[26]。不同醫學體系對疾病的認識和描述不同,對藥品認證和管理制度也不同。在中國,由于中醫藥經過幾千年人體實驗的反復驗證,深得群眾信任。《中藥經典名方復方制劑簡化注冊審批管理規定(征求意見稿)》明確指出,經典名方制劑在申請藥品批準文號時,采用簡化流程,無需臨床試驗即可上市。但在西方醫學中,任何藥物上市都是以臨床驗證數據為基礎的。TCAM非常規療法應接受與生物常規藥物同等嚴格的科學測試,但數千年的中藥使用和信仰不能作為傳統草藥療效的證據[27]。COVID-19是一種新型疾病,目前尚無任何藥物(包括西藥)被證明對于治療COVID-19是安全或有效的,這是由于目前還沒有針對治療新冠肺炎藥物的大規模、高質量、同行評議的隨機臨床試驗(RCT)。要想讓中國以外的西方醫療機構認可中醫藥,有必要按照所在國的準入規則和藥品認證制度,通過臨床對照實驗獲得更多證據來支持這些傳統草藥[28]。為了讓西方主流醫療機構早日認可TCAM,TCAM研究者需要在循證研究、臨床驗證、疾病描述等方面做出更多的努力[29]。