PNI評估常見心血管疾病預后的研究進展*

張瑤璋 綜述,張 紅,鐘瑞穎,張奇愛,楊登軍,王福科△ 審校

(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 1.運動醫(yī)學科 2.精神科,云南 昆明 650032)

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展,國民生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變,心血管疾病的發(fā)病率與患病率逐年上升,如何改善心血管疾病患者的預后及預防心臟不良事件的發(fā)生成為亟待解決的問題。因此本文引入預后營養(yǎng)指數(shù)(Prognostic Nutritional Index,PNI)這一概念,它由Buzby于1980年首次提出,后來小野寺對其進行優(yōu)化,使數(shù)據(jù)來源于血清白蛋白(Albumin,ALB)和外周血淋巴細胞總數(shù)(Total Lymphocyte Count,TLC)[1],改進后的公式具有成本低、易實現(xiàn)、設(shè)計標準化等優(yōu)點,本文現(xiàn)就PNI評估常見心血管疾病預后的最新研究進展作一綜述,現(xiàn)報道如下。

1 PNI的應用優(yōu)勢

PNI最初用來評估胃腸道疾病患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和圍術(shù)期死亡率[2],后來用于評估包括心血管疾病在內(nèi)的各類疾病患者的預后情況。目前臨床常用的提示心血管疾病的指標有肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶、C-反應蛋白等[3-5],但單一參數(shù)具有片面性,不能全面、系統(tǒng)的反映患者的狀況,需進行聯(lián)合解讀才能判斷預后。多參數(shù)聯(lián)合的指標有中性粒細胞/淋巴細胞比值(Neutrophil to Lymphocyte Ratio,NLR)、血小板/淋巴細胞比值(Platelet to Lymphocyte Ratio,PLR)、單核細胞/高密度脂蛋白比值(Monocyte to High-density lipoprotein Ratio,MHR)等。NLR作為心血管疾病嚴重程度以及預后評估的一個直觀評判指標,但其兩個參數(shù)都為炎癥指標,臨床意義較局限[6]。PLR與MHR在預測心血管疾病患者的預后具有較高價值[7],但還需進行更大樣本量的研究以減少誤差[8]。

PNI由ALB和TLC組成,均為臨床常規(guī)化驗的項目,計算公式為PNI=ALB(g/L)+5×TLC(109/L),可反映患者的營養(yǎng)和免疫狀態(tài)。ALB是人體血漿中最主要的蛋白質(zhì),維持機體的營養(yǎng)與滲透壓,常用作慢性蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的指標。淋巴細胞是參與機體免疫應答功能的細胞,也是淋巴系統(tǒng)幾乎全部免疫功能的執(zhí)行者[9],其既能反映免疫功能也能反映營養(yǎng)狀態(tài)。目前PNI已在評估癌癥患者預后得到廣泛運用[10],可有效預測癌癥患者的遠期生存,臨床意義顯著。

2 PNI與常見心血管疾病相關(guān)的臨床證據(jù)

2.1 PNI與心力衰竭

心力衰竭是各類心臟疾病發(fā)展的終末階段,Zencirkiran等[11]前瞻性跟蹤285例射血分數(shù)保留型心衰(Heart Failure with Preserved Ejection Fraction,HFpEF)患者,在隨訪的1年內(nèi)有42位患者達到主要終點(1年內(nèi)全因死亡或因心衰住院治療)。經(jīng)分析顯示年齡大、紐約心功能分級高、NT-proBNP>中位數(shù)、入院時PNI<37與預后獨立相關(guān)。該研究首次證明低PNI與HFpEF患者的全因死亡和住院有關(guān),且在后續(xù)研究中得到證實[12]。Zhao等[13]招募了2882名心衰患者,根據(jù)PNI四分位數(shù)(Q1:<43.6,Q2:43.6-48.55,Q3:48.55-63.25,Q4:>63.25)和鈉水平(正常鈉水平和低鈉血癥)分為8組,發(fā)現(xiàn)與鈉正常組的PNI Q4和PNI Q1患者相比,低鈉血癥組的PNI Q1患者的全因死亡風險要高出2.12倍,由此加入PNI四分位數(shù)和血清鈉水平的聯(lián)合評估顯著提高了心衰患者全因死亡率的預測價值。可見較低的PNI值與急性心衰患者較差的預后是相關(guān)的[14]。未來的研究有必要證實這些發(fā)現(xiàn),以指導PNI在臨床治療心衰決策中的應用。

2.2 PNI與心肌梗死

為探究ST段抬高型心肌梗死(ST-segment Elevation Myocardial Infarction,STEMI)患者中的預后價值,Keskin等[15]評估了PNI對1823例STEMI患者的住院和長期(3年)預后的影響。在后續(xù)隨訪中,低PNI患者在院內(nèi)和長期死亡率及發(fā)生重大心臟不良事件的概率顯著較高,但PNI能否作為STEMI患者早期危險評估的有效工具需更多研究進行驗證。高莉娜等[16]選取147例急性心梗(Acute Myocardial Infarction,AMI)患者,根據(jù)PNI的中位數(shù)分為低PNI組和高PNI組,分析PNI與冠脈狹窄程度(Gensini評分)的關(guān)系,結(jié)果顯示高PNI組與AMI患者Gensini評分升高相關(guān)。認為PNI是AMI患者冠脈狹窄程度的影響因素,可作為一種預測冠脈狹窄程度的輔助指標。

但Cheng等[17]持不同意見,其納入研究598例AMI患者,采用Logistic回歸分析對重置ALB和TLC比例(2:1)的改良PNI(mPNI)進行研究。在隨訪期間,受試者死亡73例占主要結(jié)果。ALB、TLC、PNI和mPNI在預測AMI患者死亡時的操作特征曲線下面積分別為0.718、0.540、0.636和0.721,表明mPNI對AMI患者的預后價值高于PNI,但不優(yōu)于ALB,所以PNI可能不是AMI的可靠預后預測因子。重置公式后,PNI在預測AMI預后方面的價值幾乎完全由ALB所致。因此在評估AMI患者預后時,PNI是否是一個可靠的預測指標尚有爭議,需深入研究以達成共識。

2.3 PNI與房顫

缺血性腦卒中是房顫最嚴重的并發(fā)癥之一,約90%的血栓起源于左心耳[18]。自發(fā)回聲對比度(Spontaneous Echo Contrast,SEC)作為血液高凝狀態(tài)的標志,Wang等[19]探究PNI能否作為SEC的指標以評估房顫患者預后,結(jié)果表明兩者呈負相關(guān),低PNI提示血液處于高凝狀態(tài),可能會導致血栓發(fā)生及相關(guān)并發(fā)癥,因此它可被視為房顫患者預后的預測因子。Cai等[20]納入1141名房顫患者,通過Cox回歸分析得出PNI與28d內(nèi)心血管疾病相關(guān)或全因死亡率呈負相關(guān)。因此PNI能夠為評估房顫患者的預后及嚴重合并癥的發(fā)生提供參考[21]。

3 PNI參與評估心血管疾病預后的機制

PNI由ALB與TLC計算得出,以下從這兩方面分析其可能的機制。

3.1 血清白蛋白

從概念上講,內(nèi)皮功能障礙、炎癥狀況和氧化應激是大多數(shù)心血管疾病發(fā)生發(fā)展的起始階段。ALB具有抗氧化、抗炎、抗凝和抗血小板聚集活性等生理特性[22],其與心血管疾病的預后相關(guān)性主要涉及營養(yǎng)和炎癥。營養(yǎng)對心血管疾病患者的預后至關(guān)重要,ALB在臨床上常用來評估患者的營養(yǎng)和免疫狀況[23]。一般而言,低蛋白血癥是由于肝臟合成減少、分解代謝增加、間質(zhì)區(qū)域外滲、容量過載、腸或腎損失,但這些不同機制的作用尚未在心血管疾病患者中進行專門研究。而炎癥因子通過促進LDL與血管內(nèi)皮細胞結(jié)合、組織因子釋放,導致粥樣斑塊進一步形成,從而增加患者發(fā)生不良預后的危險性。炎癥引起的營養(yǎng)不良還可降低心肌細胞的體積及心肌纖維的含量[24]。此外,低蛋白血癥還會促進肺水腫和液體潴留,這與存在心衰風險的患者的不良結(jié)局有關(guān)。它也會導致某些心血管疾病的惡化,如缺血性心臟病和心衰,引起心肌水腫,從而加重心肌功能障礙[25]。Ronit等[21]的研究證明ALB與心血管疾病具有負相關(guān)性,但需實驗來補充ALB在心血管疾病發(fā)展過程中的潛在作用。

3.2 外周血總淋巴細胞

TLC涉及免疫功能和炎癥反應,心血管疾病患者全身炎癥活動增強,易導致營養(yǎng)不良[27]。中性粒細胞分泌可導致血管壁變性的炎癥介質(zhì),炎癥因子可使T淋巴細胞與受體結(jié)合后誘導其凋亡,進而削弱免疫功能[21],而T細胞具有調(diào)節(jié)炎癥反應并抗動脈粥樣硬化的作用[28]。研究表明低淋巴細胞數(shù)促進皮質(zhì)醇激素的釋放,而皮質(zhì)醇激素增多后會導致心肌缺血,繼而出現(xiàn)生理性應激甚至全身衰竭[29]。并且皮質(zhì)醇激素水平升高還會反作用于淋巴細胞,使其相對水平降低[30]。此外,機體若合并嚴重營養(yǎng)不良還導致淋巴組織萎縮,影響人體免疫功能[31]。總之,低淋巴細胞數(shù)預示心血管疾病發(fā)生不良預后的可能性升高,其在心血管疾病中的病理生理作用值得繼續(xù)深入探究。

簡言之,聯(lián)合了ALB與TLC兩大參數(shù)的PNI,在理論上為心血管疾病患者評估其營養(yǎng)及炎癥狀況、預測遠期預后提供了可能,方便醫(yī)生作出針對性的決策。

4 討論

綜上,臨床醫(yī)生可計算患者的PNI,從而制定合適的診療方案,并依據(jù)其PNI值評估指導患者的預后,使患者獲益更大。但對于PNI的研究還不全面,如其預測疾病預后的具體機制尚不明確。PNI現(xiàn)作為一個評估預后的指數(shù),各研究往往根據(jù)PNI值將樣本量以四分位數(shù)劃分后比較各組PNI值的高低,而缺少一個量化的標準。此外,采用PNI來評估不同的疾病預后時,這個標準是否存在差異,這些都是需要解決的問題。今后關(guān)于PNI與心血管疾病的研究方向應該是探究其參與評估的作用機制,以及針對特定疾病能否制定一個量化標準,從而精準評估預后。