子宮腺肌瘤患者不同手術方式預后的相關分析

盧先艷，葛春曉，朱湘虹，周懷君

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院婦產科，江蘇 南京 210008)

子宮腺肌瘤是子宮內膜腺體和間質侵入子宮肌層形成的局限性增生病灶，是育齡期婦女的常見疾病，常以進行性痛經、月經量過多和不孕為主要臨床表現。子宮腺肌瘤的發病率為8%～57%[1]，該病患者需要長期管理，目前多采用藥物治療；部分患者經過多種藥物治療后痛經等癥狀仍不能緩解時，可采用手術治療等替代治療方案。對于范圍較大的局限性病變患者或者藥物治療無效的患者，手術切除病灶既能有效緩解癥狀，也能獲得較好的妊娠結局。因子宮腺肌瘤病灶與正常組織界限不清，病灶切除術后容易復發，臨床醫師對于無生育要求的患者多采用子宮切除術。近年來由于子宮腺肌瘤發病日趨年輕化及女性生育年齡的日益推遲[2]，子宮腺肌瘤患者要求保留子宮者逐漸增多。因此，本研究就83例在南京大學附屬鼓樓醫院行子宮腺肌瘤病灶切除術或者子宮切除術的子宮腺肌瘤患者的臨床資料進行分析，探究子宮腺肌瘤患者實施不同手術方式治療的結局并對影響預后的相關因素進行分析。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2011年1月至2019年1月于南京鼓樓醫院行子宮腺肌瘤手術治療的83例患者為研究對象。納入標準：選擇子宮腺肌瘤藥物保守治療失敗有手術適應證及手術意愿患者入組，根據患者年齡、生育要求、癥狀、病灶情況及患者要求等采用經腹或者腹腔鏡下子宮腺肌瘤病灶切除術或子宮切除手術。排除標準：藥物保守治療失敗不愿意接受手術治療或者存在手術禁忌證(嚴重心肺疾病、肝腎疾病等)的患者。所有患者按照手術切除范圍分為兩組：①病灶切除組(n=43)，實施腺肌瘤病灶挖除保守手術治療，有生育要求者23例，成功妊娠6例，其中2例行腹腔鏡保守治療成功妊娠，4例經腹保守治療成功妊娠；②子宮切除組(n=40)，實施子宮切除術根治手術治療。所有病例的病史均詳細記錄患者的年齡、月經情況、痛經程度、手術情況、術前及術后血糖類抗原125(carbohydrate antigen，CA125)值。所有研究對象均知情同意自愿參與研究。

1.2研究方法

手術于全麻下進行，病灶切除術中術者仔細確認病灶范圍，根據病灶部位選擇個體化切口，盡量選擇橫行切口，避免梭形切口，打開漿膜層，找到腺肌瘤與漿膜層的相對界限，盡可能挖除質硬的病灶組織至周圍組織變軟(開腹手術時充分發揮手觸感的優勢判斷質硬的病灶組織與質軟正常組織的界限，腹腔鏡手術根據病變組織與正常組織的血供不同輔助判斷病變組織與正常組織的界限)，保留盡可能多的正常子宮漿肌層組織，仔細牢固縫合腺肌瘤創面，不穿透黏膜層。漿肌層組織盡量不修剪，予以保留，進行多層折疊縫合，并保證縫合切實做到不留死腔。子宮切除術中保留雙側卵巢，術中完整切除子宮，仔細探查有無盆腔子宮內膜異位癥病灶，如果存在病灶一并切除。

病灶切除術或者子宮切除術后所有病例的病理均證實為子宮腺肌瘤，病灶切除術患者均于術后使用促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotrophic releasing hormone analogs，GnRHa)3～6個月，后續根據是否有生育需求進行分流。有生育要求的患者根據醫生的綜合判斷建議積極備孕或者生殖中心助孕，無生育要求的患者建議繼續使用口服避孕藥或宮內左炔諾孕酮緩釋系統進行序貫治療減少復發，比較病灶切除組與子宮切除組的患者預后情況，并進一步分析子宮腺肌瘤患者術后復發的相關危險因素。

1.3術后隨訪

對所有患者進行電話隨訪，隨訪內容包括癥狀、婦科檢查、超聲檢查及血CA125測定情況，隨訪時間為術后3月、6月、12月及之后每年一次。術后患者自覺疼痛好轉和/或術后經量明顯減少且不合并貧血視為癥狀緩解；術后痛經和/或月經過多得到緩解后再次達到或超過術前水平視為術后復發。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組患者的一般資料比較

病灶切除組的年齡、孕次、產次、月經量過多比例、子宮內膜異位癥分期、術中出血量均低于子宮切除組，術后CA125值、復發率均高于子宮切除組，差異有統計學意義(χ2/t值介于2.429～27.846之間，P<0.05)；兩組患者的痛經發生率、術前CA125值、合并巧囊/子宮肌瘤比例、子宮腺肌瘤大小、手術時間等差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 子宮腺肌瘤患者病灶切除術組與子宮切除術組的一般資料比較

2.2影響子宮腺肌瘤病灶切除病例復發的因素分析

在83例手術中，術后復發22例，均發生于病灶切除組。按照術后復發與否將病灶切除病例分成兩組，兩組在年齡、痛經、月經改變、術前CA125水平、合并巧囊/肌瘤上差異無統計學意義(P>0.05)，復發組的孕次、產次、術后CA125值、腺肌瘤直徑、子宮內膜異位癥分期、術中出血量、手術時間均高于非復發組，差異有統計學意義(χ2/t值介于1.991～4.982之間，P<0.05)，見表2。Logistic回歸分析結果顯示較高的孕次、產次、術后CA125值、子宮內膜異位癥分期、術中出血量、手術時間均是復發的危險因素，其OR值分別為5.525、3.611、1.165、7.437、1.011和1.020，P<0.05，見表3。

表2 子宮腺肌瘤病灶切除病例復發組與未復發組的相關因素比較

表3 子宮腺肌瘤病灶切除術后復發相關影響因素的Logistic回歸分析

3討論

3.1子宮腺肌瘤手術治療的重要性

子宮腺肌瘤是子宮腺肌病的一種特殊表現形式，其發病率逐年增加，已成為婦科的常見病[3]。此病嚴重的臨床癥狀(痛經、月經過多導致貧血)對婦女身心健康產生了巨大的影響。由于藥物治療具有創傷小且易被患者接受的特點，目前對于子宮腺肌瘤的治療主要采用藥物治療，但藥物治療存在其局限性：療效短暫、停藥后復發快等[4-5]。因此手術治療作為藥物治療的補充替代或者聯合治療措施越來越被臨床醫生及患者接受。

以往子宮切除術作為子宮腺肌瘤藥物治療失敗的常規補充手術治療。但隨著醫療技術的進步及女性患者對于自身健康意識的提高，子宮腺肌瘤的檢出率逐年升高且日益年輕化，越來越多的患者發病時尚未完成生育，既要解決患者的癥狀又要解決其迫切的生育問題成為婦產科醫生的巨大挑戰。輔助生殖技術的發展使得部分癥狀較輕、腺肌瘤直徑較小的患者生育問題得以解決，但是對于直徑較大的子宮腺肌瘤患者往往需要病灶切除手術治療后進行輔助生殖技術助孕。但由于子宮腺肌瘤病灶的解剖特殊性，病灶切除保守手術治療難以清除全部病灶，且容易導致切除過多的正常肌層組織，因此越來越多的研究關注于手術術式[6]、子宮切口及縫合方式[7]，以盡可能地切除病灶且保留更多的肌層組織。

隨著腹腔鏡技術的發展，臨床醫生對于腔鏡技術掌握的日趨嫻熟，國內外報道腹腔鏡下子宮腺肌瘤手術療效確切[8-9]。本研究手術方式包括根治性子宮切除術和子宮腺肌瘤病灶切除術。83例患者均為藥物保守治療失敗患者(嚴重痛經65例，月經過多36例)，其中有40例行全子宮切除術(經腹8例，腹腔鏡32例)，43例行子宮腺肌瘤病灶切除術(經腹20例，腹腔鏡23例)。大量研究表明術后輔助GnRHa治療可幫助減滅肉眼不能發現的殘留病灶[10]，并使復發率下降及累及妊娠率增加[11]，故本研究病灶切除術后常規使用GnRHa 3～6個月治療。

3.2子宮切除術與病灶切除術的比較

本研究提示子宮切除組的年齡更大、經產婦比例更高，這一結果與臨床的實際情況相符，對于較為年輕(<40歲)的子宮腺肌瘤藥物治療失敗患者無論是否完成生育，盡可能保留她們的生育能力，建議選用子宮腺肌瘤病灶切除手術與術后藥物治療相結合的治療方案。本研究同時發現子宮切除組的患者癥狀更重，手術難度更大，具體表現為子宮切除組月經過多的患者更多、均為子宮內膜異位癥4期、術中出血量更多。因此，臨床醫師選擇術式時除了考慮患者的年齡，術前也需要結合患者的相關檢查結果及患者的意愿進行綜合判斷。此外，本研究還發現子宮切除術后CA125的值更低，而且子宮切除術后無患者復發。這一結果說明子宮切除術在術后復發方面明顯優于病灶切除組，并且術后CA125可以用于術后復發與否的疾病隨訪。通過以上分析發現，臨床醫生和患者選擇行子宮切除術或者子宮腺肌瘤病灶切除術時可基于患者的年齡、完成生育情況、月經過多、子宮內膜異位癥的嚴重程度及對于術后長期用藥隨訪的依從性等。結合本研究結果，筆者建議患者病情嚴重且已經完成生育、年齡40歲以上反復藥物治療失敗、病情進一步加重者進行病灶切除術，術后需要常規使用GnRHa序貫口服避孕藥或者左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療減少復發，如果患者難以接受術后復發及長期藥物治療隨訪者建議直接行子宮切除術。

3.3影響子宮腺肌瘤患者病灶切除術后復發的因素

對于子宮腺肌瘤保守治療手術后的復發率，各個研究報道差別較大。主要原因可能是復發的界定標準各個文獻并不一致，并且患者術前疾病的嚴重程度也不盡相同。本研究子宮腺肌瘤病灶切除術后復發率51.2%，相比于文獻報道的復發率較高，分析可能為43例病灶切除術患者大部分是子宮內膜異位癥4期，術前CA125值高于文獻報道，且使用GnRHa治療后未規范序貫使用其他藥物治療。Hurdoglu等[12]的研究認為術前高CA125值與疾病的嚴重程度相關。本研究Logistic回歸分析結果顯示較高的孕次、產次、術后CA125值、子宮內膜異位癥分期、術中出血量、手術時間均是復發的危險因素，該結果提示手術難度及術后CA125值可能是復發的關鍵因素。因此通過術后CA125值的隨訪有利于及早識別復發患者，指導進一步的干預，防止病情進一步加重。本研究存在一定的局限性：單中心，臨床例數較少，且為單因素回歸分析，有待于之后更大樣本量的多中心研究結果進一步證實。

綜上所述，對于子宮腺肌瘤經藥物治療失敗患者選擇手術治療是切實有效的，較高的孕次、產次、術后CA125值、子宮內膜異位癥分期、術中出血量、手術時間均是影響子宮腺肌瘤患者病灶切除術后復發的危險因素。對于已經完成生育、年齡40歲以上反復藥物治療失敗且病情進一步加重的子宮腺肌瘤患者建議采用個體化的病灶切除術后輔助藥物治療，對于難以接受術后復發及長期用藥隨訪的上述子宮腺肌瘤患者可考慮直接行子宮切除術。