我國3～18歲超重或肥胖兒童維生素D水平的Meta分析

陳星 伍晉輝 向韻 賈思月 楊凡 Δ

（1. 成都高新兒童卓越門診部兒保科，四川 成都 610000；2. 四川大學華西第二醫院兒保科，四川 成都610000）

肥胖是一種病因復雜的多因素疾病。在過去幾十年里，隨著生活水平的提高，兒童超重及肥胖患病率不斷增高，已成為全球重大的公共衛生問題。《2009-2019年中國6-15歲兒童超重肥胖患病率變化》顯示[1]，自2009年至2019年我國兒童肥胖率增速有所放緩，但超重、肥胖人口總體基數繼續擴大。近10年男童肥胖率從16.4%升至18.2%，超重率從18%升至20.5%，男孩超重和肥胖率從34.4%升至38.7%，其中8～11歲男孩的體重問題尤為嚴重；女童肥胖率從6.8%下降至5.9%，超重率從16%升至17.5%，女孩超重和肥胖率從22.8%上升到23.4%。

需要關注的是[2]：超重、肥胖與我國人口非感染性疾病風險增加及過早死亡有關。許多流行病學和動物研究均證實：肥胖起源于生命的早期階段[3]，兒童肥胖的危害甚至大于成人期才出現的肥胖，是多種代謝性疾病、心腦血管疾病、腫瘤、免疫性疾病的高危因素[4-9]。

25羥維生素D是機體內非常重要的脂溶性維生素。既往認為其主要用于調節機體鈣磷代謝。但近年來，國內外許多研究在關注它抗氧化、抗感染、免疫調節、促進細胞增殖分化等多方面的作用[10-13]。很多研究均表明維生素D與肥胖及肥胖相關并發癥之間可能存在因果關系。一些綜述表明[14]：包括維生素D等多種補充劑可以小幅減輕體重（1～10 kg）。低血清25 羥維生素D與成人和兒童肥胖或BMI呈正相關[15]。一項回顧性研究表明[16]：較高的25 羥維生素D水平與較多的體重減輕有關，并且能夠增強低熱量飲食對BMI＞30 kg·m-2個體的有益影響。

因此，超重或肥胖兒童維生素 D 狀態的評估很重要。但由于調查人群、地區、季節、持續時間等的不同，缺乏全面評價我國超重或肥胖兒童維生素D流行現狀的分析。故本文運用Meta分析，評價我國3～18歲超重或肥胖兒童的維生素D缺乏的現狀，為進一步的臨床研究、制定干預策略等提供流行病學證據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

納入文獻標準：1）納入文獻研究人群為中國大陸人群，年齡3～18歲，符合我國制定的超重、肥胖兒童的診斷標準（非WHO或他國、他地區標準）；2）納入研究設計應合理，納入人群近期（至少近1月）內未服用維生素D或維生素D強化營養食物，未包含病理性肥胖、繼發性肥胖，且數據表達明確；3）不限研究類型；

排除標準：1）不符合文獻納入標準；2）資料不完整、不能提取統計學數據、質量不高或有明顯錯誤的文章；3）存在其他干預手段，并對結果有所影響的；4）重復發表或收錄的文章；5）非研究類文章；

1.2 文獻檢索

系統檢索英文數據庫（Ovid-Medline、Embase、Cochrane Library）和中文數據庫（中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、萬方、維普）建庫至2021年12月31日研究我國3～18歲超重或肥胖兒童維生素D缺乏的橫斷面研究、病例對照研究。

檢索語種為中、英文。Ovid-Medline通過PubMed檢索，詳細的PubMed檢索策略：("pediatric obesity"[MeSH Major Topic] OR"obesity in childhood"[Title/Abstract] OR"childhood onset obesity"[Title/Abstract] OR"obesity childhood onset"[Title/Abstract] OR "child obesity"[Title/Abstract] OR "obesity child"[Title/Abstract] OR "childhood obesity"[Title/Abstract] OR "obesity childhood"[Title/Abstract] OR "adolescent obesity"[Title/Abstract] OR "obesity adolescent"[Title/Abstract] OR "obesity in adolescence"[Title/Abstract] OR "infantile obesity"[Title/Abstract] OR "obesity infantile"[Title/Abstract] OR "infant obesity"[Title/Abstract] OR "obesity infant"[Title/Abstract] OR "childhood overweight"[Title/Abstract] OR "overweight childhood"[Title/Abstract] OR "infant overweight"[Title/Abstract] OR "overweight infant"[Title/Abstract] OR "adolescent overweight"[Title/Abstract] OR "overweight adolescent"[Title/Abstract]) AND ("vitamin d"[MeSH Major Topic] OR "Ergocalciferols"[MeSH Major Topic] OR "Ergocalciferols"[Title/Abstract]OR "vitamin d deficiency"[Title/Abstract])，其他英文數據庫檢索策略依據PubMed檢索策略進行調整。詳細的CNKI檢索策略：SU=(“兒童”+“學齡前兒童”+“學齡期兒童”+“青少年”+“青春期”+“青春期兒童”)*(“肥胖”+“超重”)*(“維生素D”+“25羥維生素D”+“25(OH)D”)，其他中文數據庫檢索策略依據CNKI檢索策略進行調整。

此外，為避免在最初的檢索中遺漏部分相關的文獻，還使用了自由詞檢索；并且對相關參考文獻進行了摘要略讀、全文精讀。

1.3 數據提取及質量評價

由2名研究員根據納入/排除標準進行獨立的文獻篩選及數據提取，遇分歧共同討論或由經驗豐富的第三方專家共同協商解決。提取數據包括：第一作者、見刊年份、研究組/對照組樣本量、25羥維生素D數值；應用美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的觀察性研究的質量評價標準進行文獻質量評價。

推薦評價橫斷面研究（Cross-sectional study）的標準包括11個條目[17]，分別用“是”、“否”及“不清楚”作答，其中“是”得1分，“否”及“不清楚”不得分。各條目總分0～3分為低質量，4～7分為中等質量，8～11分為高質量。

1.4 統計分析

使用Review Manager 軟件（RevMan 5.4.1）進行數據的處理與分析。納入文獻進行異質性檢驗后采用隨機效應模型（I2＞50%）或固定效應模型（I2≤50%）分析結果合并效應值。當納入研究超過10個時，采用漏斗圖評估發表偏倚。觀察組和對照組25羥維生素D 水平的比較采用加權均數差 （Weighted Mean Difference，WMD）及其95%CI表示;合并統計量的檢驗評估結果，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究的描述

檢索過程見圖1。共檢索到593篇文獻，其中中文文獻321篇，英文文獻272篇，根據文獻納入、排除標準，剔除571篇文獻，最終納入中文文獻20篇，英文文獻2篇。這些文獻包含了2191個觀察組對象，2644個對照組對象。納入文獻質量評分8～9分文獻12篇，7分文獻9篇，6分文獻1篇，無5分、4分文獻。大部分文獻為中高質量文獻, 見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入研究的文獻質量評分

2.2 Meta分析結果

2.2.1 超重合并肥胖組與對照組維生素D水平比較，異質性檢驗結果

Heterogeneity：Tau2= 7.69；Chi2= 384.18，df= 21 (P＜0.00001)；I2= 95%，說明存在異質性，故采用隨機效應模型分析。結果顯示觀察組維生素D水平低于對照組（總效應Z=10.31，MD=-6.45，95%Cl（-7.67，-5.22），P＜0.00001），25羥維生素D水平在觀察組和對照組間差異有統計學意義（P＜0.01），見圖2。

圖2 各研究的meta分析結果

依次排除單個研究進行敏感性分析，結果顯示合并效應值在排除前后比較接近，本研究結果穩定。漏斗圖顯示各個研究均勻的分布于中線兩側，無發表偏倚；且各研究分布靠上，提示標準誤較小，納入研究的結果基本可靠。

2.2.2 亞組分析

由于納入研究存在較大的異質性，I2= 95%，為探索異質性的來源，按不同BMI水平分為超重組、輕中度肥胖組、重度肥胖組3個亞組進一步分析。

超重組與對照組維生素D水平比較，異質性檢驗結果Heterogeneity:Tau2= 5.67；Chi2= 83.37，df= 4 (P＜0.00001)；I2= 95%，說明存在異質性，故采用隨機效應模型分析。結果顯示觀察組維生素D水平低于對照組（總效應Z=4.75，MD=-5.32，95%Cl（-7.51，-3.12），P＜0.00001），25羥維生素D水平在觀察組和對照組間差異有統計學意義（P＜0.01）（圖3 A）。

輕中度肥胖組與對照組維生素D水平比較，異質性檢驗結果Heterogeneity：Chi2= 3.6，df= 7(P =0.82)；I2= 0%，說明異質性較小，故采用固定效應模型分析。結果顯示觀察組維生素D水平低于對照組（總效應Z=14.95，MD=-4.6，95%Cl（-5.2，-3.99），P＜0.00001），25羥維生素D水平在觀察組和對照組間差異有統計學意義（P＜0.01），見圖3 B。

重度肥胖組與對照組維生素D水平比較，異質性檢驗結果Heterogeneity：Chi2= 2.89，df= 7(P =0.89);I2= 0%，說明異質性較小，故采用固定效應模型分析。結果顯示觀察組維生素D水平低于對照組（總效應Z=21.82，MD=-7.29，95%Cl（-7.95，-6.64），P＜0.00001），25羥維生素D水平在觀察組和對照組間差異有統計學意義（P＜0.01），見圖3 C。

圖3 不同組別各研究的meta分析結果。A.超重組各研究的meta分析結果；B.輕中度肥胖組各研究的meta分析結果；C.重度肥胖組各研究的meta分析結果。

剔除超重組后，輕中度肥胖組與重度肥胖組異質性相對較小。

3 討論

系統分析現有的研究我國3～18歲超重、肥胖兒童與正常體重對照組25羥維生素D水平的文獻，我們發現25羥維生素D水平普遍偏低，在超重或肥胖兒童更為顯著。

我們的meta分析的優勢可能包括以下方面。首先，限定了納入人群近期（至少1月內）未使用補充劑或強化維生素D營養的食物，盡可能的減少維生素D在不同人群之間的影響，減少了研究設計可能造成的偏倚。其次，納入研究的診斷標準僅限定為以我國人群為參照人群制定的超重、肥胖兒童的診斷標準（非WHO標準，非他國、他地區標準），進一步消除了混雜因素。第三，納入研究的受試者年齡范圍未包括3歲內兒童，盡可能保證研究人群的同質性。因為3歲內大多兒童在持續補充維生素D或飲食中相對更多的維生素D強化飲食，且戶外活動時間的差異相對較大。

此外，我們的研究也存在一些局限性。首先，納入研究的參與者的年齡、性別、青春期發育狀態、家族史、研究時長、地區緯度、年生長速率、日照時間、戶外活動量、采血季節、暴露在陽光下的體表面積、當地飲食習慣、家庭吸煙、學校及家庭對兒童營養及運動的關注度等存在差異，這可能導致納入研究之間的異質性。其次，雖然進行了亞組分析以探索研究特征差異對結果的潛在影響，但因為每個亞組包括的數據集有限，應謹慎解釋亞組分析的結果。

總之，我國3～18歲超重或肥胖兒童25羥維生素D水平普遍低于正常兒童。故我國超重或肥胖兒童維生素D的補充需要得到更多的臨床關注。