頭針運動針刺法聯合認知功能訓練治療腦卒中后認知障礙的臨床觀察

韋冰心， 劉國成， 曾鑒源

（柳州市中醫醫院，廣西柳州 545001）

隨著人口老齡化加劇，中國腦血管病患病人數逐年增加。來自醫院質量監測系統的數據表明，2018年來自全國1 853家三級醫院的數據顯示有三百多萬名腦卒中患者住院。其中，缺血性腦卒中占81.9%，出血性腦卒中占14.9%，蛛網膜下腔出血占3.2%。入院患者的平均年齡為66歲，其中近60%是男性[1]。目前的證據表明，25%～30%的缺血性腦卒中幸存者會發展為即刻或遲發性的血管性認知障礙（VCI）或血管性癡呆（VAD）[2]，嚴重影響患者的日常生活能力。并且認知障礙的治療難度高于腦卒中后其他功能障礙[3]，給個人和家庭帶來沉重的經濟和精神負擔[4]。近年來，事件相關電位（event-related potential，ERP）中的P300引起人們的廣泛關注，其可客觀評估患者認知情況，不受文化程度影響，而且受試者簡單配合即可完成。本研究采用頭針運動針刺治療腦卒中后認知障礙，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2018年3月至2021年10月柳州市中醫醫院住院部及門診收治的80例明確診斷為腦卒中后認知障礙的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各40例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《中國急性缺血性腦血管病診治指南2014》[5]及《中國腦出血診治指南（2014）》[6]中相關的診斷標準，并結合頭顱CT或MRI檢查診斷為缺血性或出血性腦卒中。

參照《血管性認知障礙診治指南》[7]中有關腦卒中認知障礙的診斷標準擬定。①認知功能明顯下降，尤其自身前后對比，除記憶力下降外，伴有＞2個認知功能障礙，如定向、注意力、語言、視覺空間功能，執行能力，運動控制等；②符合急性和亞急性發病的腦血管疾病診斷；③病程波動呈階梯性發展；④缺血量指數量表（Hachinski）評分＞7分；⑤符合簡易智力狀態檢查量表（MMSE）或蒙特利爾認識評估量表（MoCA）認知障礙診斷標準中的任何一項或兩項，即MMSE評分≤24分和（或）MoCA評分＜26分。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]中有關癡呆的診斷標準擬定。證見頭暈目眩、健忘、腰膝酸軟、反應遲鈍、畏寒肢冷等。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡在20～65歲之間；③腦卒中后0～6個月內并發認知障礙；④既往無精神病史；⑤意識清楚，愿意接受治療及隨訪觀察；⑥自愿參加本研究并由受試者或其家屬（監護人）簽署書面知情同意書。

1.4 排除標準

①治療期間再發腦卒中的患者；②除腦卒中外其他原因導致的認知障礙疾病，如帕金森病、阿爾茨海默病、腦外傷等；③病情進行性惡化，病情不穩定，不能堅持針刺及認知功能訓練治療的患者；④合并有嚴重的心、肝、腎功能障礙的患者；⑤存在意識障礙、精神障礙或抑郁癥的患者；⑥理解能力或表達能力嚴重障礙的患者；⑦嚴重的視、聽、說或心理功能障礙不能配合評定測試的患者；⑧有再生障礙性貧血、血小板減少證等嚴重血液系統疾病或其他針刺治療禁忌證的患者。

1.5 剔除標準

①不符合納入標準而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 常規處理

2組患者均給予內科常規治療。包括腦梗死二級預防，抗血小板聚集、調脂穩斑、控制血壓、血糖等，具體根據患者基礎疾病用藥。

1.6.2 對照組

給予認知功能訓練。治療前由康復醫師對患者進行簡易精神智能狀態評測量表（mini mental state examination，MMSE）評定及蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評定。根據評定結果，明確患者存在的認知障礙，制定認知功能訓練方案。康復治療師借助自制卡片、相關康復認知物件等工具，通過語言的復述、語意細加工及首詞記憶術等方法，對患者進行認知功能康復訓練。同時，根據患者存在的認知障礙，對患者進行認知功能康復訓練，包括回憶性治療、刺激導向療法、情感導向療法、認知導向療法等。每日1次，每次30 min，每周5次，共治療4周。

1.6.3 觀察組

在對照組治療的基礎上，給予頭針運動針刺治療。具體操作方法如下：患者取仰臥位，75%酒精常規消毒，采用華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫療用品廠有限公司，規格：0.25 mm×50 mm）。頭部穴位定位[9]：采用于氏頭部腦穴七區劃分法，取頂區（百會透前頂，與左、右四神聰），頂前區（前頂透囟會，其兩旁的通天透承光，正營透目窗）。按上述穴區取穴，針體與皮膚呈15°平刺至帽狀腱膜下，針刺深度約40 mm，得氣后，捻轉200次/min，每根針捻轉1 min，留針1 h。留針期間行針2次，間隔30 min捻轉1次，直至出針。每日1次，每周5次，共治療4周。在頭針治療留針期間行認知功能訓練。

1.7 觀察指標

1.7.1 認知功能評估

采用簡易精神狀態量表（MMSE）和蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評定2組患者治療前后的認知功能情況，得分的高低與認知能力成正比。為消除文化程度影響，文化程度≤12年的患者，MoCA總分加1分[10]。

MMSE評分[11]包含定向、瞬時記憶、注意及計算、回憶、語言及臨摹（視空間）6個認知領域，總分共30分。評定結果：20～24分為輕度癡呆，10～19分為中度癡呆，10分以下為嚴重癡呆（文化程度：文盲＜17分、小學＜20分、中學以上＜24分為癡呆）。

MoCA評分采用郭起浩研制的MoCA基礎版的中文版[12]，該量表包括執行功能、語言流暢性、定向力、計算、抽象、延遲回憶、視知覺、命名、注意力9個認知領域，總分共30分。評定結果：26分以上為正常，22～26分為輕度認知障礙，16～22分為中度認知障礙，16分以下為重度認知障礙。

1.7.2 生活能力評估

采用日常生活活動能力量表（activities of daily living，ADL）評價2組患者治療前后的生活能力情況。所有的測評均由經過培訓的康復醫師采用統一調查表和標準化調查用語完成。

ADL反映日常生活活動能力[13]，根據改良Barthel指數評定量表計分法，包含修飾、洗澡、進食、用廁、穿衣、二便控制、上下樓梯、床椅轉移、平地行走、坐輪椅，共11項，總分105分；評定結果：評分≥60分，生活基本自理；41～59分為中度功能障礙，生活需要幫助；21～40分為重度功能障礙，生活依賴明顯；≤20分為生活完全依賴。

1.7.3 事件相關電位檢查

使用美國Nicolet公司生產的VikingⅡ電生理檢測儀進行檢測。患者清醒、靜坐在檢測室內。電極放置位置根據國際腦電圖學會10/20系統法：Agcl電極接在額中線（frontal midline，Fz）、中央中線（central midline，Cz）、頂中線（parietal midline，Pz），參考電極放在雙耳垂，右手接地線。頭皮電極接觸電阻＜5Ω。每位受試者檢測2次，以確保波形成分是能重復的。事件相關電位成分的波峰測量：如果波形比較平滑，那么以最大的波幅點為峰點；如果前導和尾隨的斜坡波形延伸，那么交集點為峰點。事件相關電位通過一項簡單的辨別任務“新異刺激（oddball范例）”來誘發[14]，使用兩種不同的鈴聲，刺激間隔為幾秒鐘，目標刺激較非目標刺激或標準刺激出現頻率少。雙耳的鈴聲為70 dB聲壓級，鈴聲有10 ms的升或降及100 ms的平臺期。聽覺刺激隨機出現，目標刺激的音調設置在2 000 Hz，出現頻率20%；非目標刺激（標準刺激）的音調設置在1 000 Hz，出現頻率80%。受試者需要分辨這兩種音調，并只對目標刺激（默數計數）做出反應。檢查者指導受試者分辨這兩種音調，并且囑受試者默數目標刺激。聽覺事件相關電位通過Neuropack（Nihon-Kohden，Tokyo）來誘發。信息獲得后通過機器存儲、分析及平均化。記錄目標刺激Cz點波峰潛伏期和波幅。

事件相關電位（ERPs）反映了認知過程中大腦神經電生理的變化，提示與注意、記憶、辨認、信息處理等認知活動密切相關。P300是ERPs中一個重要成分，被廣泛應用于評估人類的認知功能[15]。

1.8 療效判定標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[16]根據MMSE評分進行判定。療效指數=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。顯效：療效指數≥20%；有效：12%≤療效指數＜20%；無效：療效指數＜12%。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.9 統計方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

表1結果顯示：2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組腦卒中后認知障礙患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients with post-stroke cognitive impairment [±s，例（%）]

表1 2組腦卒中后認知障礙患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients with post-stroke cognitive impairment [±s，例（%）]

組別對照組觀察組例數/例40 40性別/例男27 25女13 15年齡/歲52.31±7.87 53.18±8.42病程/個月2.26±0.93 2.14±0.58受教育年限/年8.64±4.72 9.03±4.91冠心病6（15.00）5（12.50）高血壓32（80.00）33（82.50）高脂血癥26（65.00）25（62.50）糖尿病12（30.00）13（32.50）

2.2 2組患者治療前后MMSE、MoCA評分比較

表2結果顯示：治療前，2組患者MMSE、MoCA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的MMSE、MoCA評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善MMSE、MoCA評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組腦卒中后認知障礙患者治療前后MMSE、MoCA評分比較Table 2 Comparison of MMSE and MoCA scoresbetween two groups of patients with post-stroke cognitive impairment before and after treatment （±s，分）

表2 2組腦卒中后認知障礙患者治療前后MMSE、MoCA評分比較Table 2 Comparison of MMSE and MoCA scoresbetween two groups of patients with post-stroke cognitive impairment before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數/例40 40 40 40 MMSE 20.71±2.98 27.02±3.54①②20.53±2.69 24.17±3.62①MoCA 18.71±3.98 27.02±3.54①②18.53±3.69 24.17±3.62①

2.3 2組患者治療前后ADL評分比較

表3結果顯示：治療前，2組患者ADL評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的ADL評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善ADL評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組腦卒中后認知障礙患者治療前后日常生活活動能力量表（ADL）評分比較Table 3 Comparison of ADL scores between two groupsof patients with post-stroke cognitive impairment before and after treatment （±s，分）

表3 2組腦卒中后認知障礙患者治療前后日常生活活動能力量表（ADL）評分比較Table 3 Comparison of ADL scores between two groupsof patients with post-stroke cognitive impairment before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數/例40 40 40 40 ADL 46.02±5.66 54.21±6.14①②45.35±5.02 50.33±6.21①

2.4 2組患者治療前后事件相關電位P300潛伏期、波幅比較

表4 2組腦卒中后認知障礙患者治療前后事件相關電位P300潛伏期、波幅比較Table 4 Comparison of latency and amplitude of eventrelated potentials（P300）between two groups of patients with post-stroke cognitive impairment before and after treatment （±s）

表4 2組腦卒中后認知障礙患者治療前后事件相關電位P300潛伏期、波幅比較Table 4 Comparison of latency and amplitude of eventrelated potentials（P300）between two groups of patients with post-stroke cognitive impairment before and after treatment （±s）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數/例40 40 40 40潛伏期/ms 379.64±45.76 341.27±49.47①②381.57±52.14 360.31±46.65①波幅/μV 3.79±1.21 5.93±1.42①②3.81±1.23 5.02±1.35①

2.5 2組患者臨床療效比較

由表5結果顯示：觀察組總有效率為82.50%（33/40），對照組為70.00%（28/40）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組腦卒中后認知障礙患者臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with post-stroke cognitive impairment [例（%）]

3 討論

隨著醫學的進步，腦卒中死亡風險相比過去是降低的，然而，患有大腦損害和認知功能障礙的腦卒中幸存者的數量在增加[17]。研究結果提示，每10名腦卒中患者中就有1人在首次腦卒中前患有癡呆癥，1人在首次腦卒中后不久出現新的癡呆癥，超過1/3的患者在反復腦卒中后患癡呆癥[18]。腦卒中后認知障礙在腦卒中后相對常見。此外，赫爾辛基研究[19]報道，高達83%的腦卒中幸存者至少出現一個認知領域的功能障礙，而50%的人在多個（≥3個）認知領域出現認知功能受損。而且，在3個月后臨床恢復良好的腦卒中患者中，71%的患者仍表現出認知障礙。記憶、視覺結構和執行功能受損最常見[2]。

認知障礙的評估方式有神經心理量表及神經電生理兩種方式。雖然，神經心理量表能夠提供有價值的認知功能信息，但是，其檢查時間長，部分患者因存在言語、視聽障礙、肢體運動障礙等功能障礙或者精神狀態差，難以配合以致不能完成神經心理評估[3]。事件相關電位（ERP）是一種非侵入性的腦認知功能（如注意力、學習能力、記憶力和決策等）的信息研究處理方法[20]。研究報道，一種大約300 ms時達到峰值的事件相關電位成分與認知功能之間存在顯著關聯[21]。隨后，許多研究證實，通過事件相關電位可以客觀地評估阿爾茨海默病、帕金森病、癲癇和中風等各種腦部疾病的認知障礙[15，22]。研究[23]表明，ERPs在輕度認知障礙（MCI）的早期診斷中有效。

P300是ERPs中一個重要且被廣泛研究的晚期成分，被廣泛應用于評估人類的認知功能[21]。P300成分的幅度和潛伏期提供了有關大腦認知過程的信息，如記憶力、注意力、心理處理的速度[15]。P300是用于評估認知功能的最重要的事件相關電位成分之一，如注意力、工作記憶和注意力[21]。P300成分一直被認為是認知功能障礙的潛在標志，它主要是由古怪的范式引起的，并在罕見的刺激后大約300 ms出現。P300成分的波形由其幅度和潛伏期來描述。P300波幅代表信息加工的程度，它還與任務分配量和認知水平有關。研究[24]表明，選擇性注意、刺激評估時間和工作記憶更新的過程可能與P300潛伏期有關。P300潛伏期的延長反映了認知能力低下。

頭針是基于中醫學理論，將現代醫學大腦皮層功能定位頭皮投影理論與針灸結合發展而來，屬于針灸學微針系統。頭針治療中風偏癱具有獨特的療效，其取穴由早期的單穴逐漸向較為系統的組穴發展，由原來的點刺激過渡到線、區帶刺激。頭針治療中風歷史悠久，早在《黃帝內經》中就有取頭部經穴治療中風病的記載，《靈樞·五亂》云：“亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆……氣在于頭者，取之天柱、大杼。”《針灸銅人》云：頭臨泣“治卒中風不識人”。我國古代醫家在長期醫療實踐中取頭部腧穴，以疏通經絡，活血化瘀，治療中風病及相關癥狀，取得較好的臨床療效。隨著針灸學科的發展，現代神經生理學的滲透，大腦與人體各部之間的關聯逐漸明朗。頭針體系的演化發展，不同的醫家提出了各自的學術見解，產生了不同的流派風格。

本研究采用的是于氏頭針叢刺法，屬于經穴頭針的一種，為傳統頭部穴位透刺法的代表，是根據臟腑經絡理論，在辨證論治和整體觀念的指導下，制定頭針處方，刺激相應的穴位治療疾病，更趨向于施針手法的創新，主要體現針刺的補瀉手法，進而辨治疾病。該療法取穴均位于頭部，《難經·四十七難》言：“人頭者，諸陽之會也。”手足三陽經、督脈之循行皆經過頭部。因此，刺激頭部腧穴可以通調陽氣。于氏頭針是由黑龍江中醫藥大學于致順教授在20世紀70年代創立的，于致順教授主張應用頭針、采用頭穴透刺法，認為透穴起到一經帶多經、一穴帶多穴的協同整合作用，并提出了“針場”理論，將頭部劃分成7個治療區。其治療認知障礙、精神疾患主要取額區。額區：從囟會至神庭（或神庭至囟會）及左、右各1、2寸的平行線，其下為額葉的前部。主要治療包括記憶力下降、定向力障礙、淡漠遲鈍、缺乏自制、注意力缺陷、認知障礙、性格改變、情緒控制不良等。手法采用頭針叢刺法（每區刺入3～5針，以將病變部位覆蓋為宜）、留針時間長（6～8 h左右）、間斷捻轉（留針過程捻轉行針1～2次）。施針頭部，活血化瘀，疏通經絡，調陽氣以促動。針刺頭部穴區，可加強皮層功能區之間的協調和代償作用，促進功能重組，改善相應的功能障礙。

本研究采用的是頭針運動針刺法，為運動針刺法的一種，是有別于普通針刺療法的一種特殊針刺法，包含了針刺療法和運動兩個治療因素，亦稱互動式針法、動靜針法，是以中醫的整體觀念和辨證論治為理論依據，針刺遠端留針的同時進行相關部位和/或精神活動，以調動患者自身調節陰陽的能力。針刺中加入患者的主動或被動運動，以“動”為核心，并貫穿整個治療過程，動靜結合，是運動針刺法的特點[25]。它不僅提高了傳統針刺療法的治療效果，豐富了針刺治療手段，同時也為中醫傳統針灸學增添了新的內容。運動針刺法可治療的疾病眾多，因從經絡學角度，疾病所生，主要是經絡阻滯，氣血運行不暢，運動針刺可以增強催氣導引的作用，使氣至病所，而患者活動患處，實際上是“守神”的表現，調動機體的自我調節能力，使氣至病所，符合中醫“刺之要，氣至而有效”的理論。患者在針刺同時配合康復訓練，將有助于經絡的疏通，氣血的通暢，達到“動搖則谷氣自消，血脈流通，病不自生”的治療目的。

綜上所述，頭針運動針刺法聯合認知功能訓練治療腦卒中后認知障礙可明顯改善患者認知能力，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應用。