益氣活血法對慢性萎縮性胃炎癌前病變Ki-67和腫瘤標(biāo)記物的影響

于勇， 黃雅慧， 趙唯含， 王玥， 劉超， 張鵬， 陳瑤

（1.西安市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，陜西西安 710021；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西咸陽 712000；3.西安市長安區(qū)醫(yī)院，陜西西安 710100）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）屬于胃癌癌前狀態(tài)的一種，伴隨不典型增生、腸上皮化生，被稱為慢性萎縮性胃炎癌前病變[1-2]。因此，臨床及時(shí)有效地逆轉(zhuǎn)癌前病變，對預(yù)防胃癌的發(fā)生具有重要的意義。但是，目前臨床仍然缺乏改善和逆轉(zhuǎn)慢性萎縮性胃炎癌前病變的治療手段和理想藥物[3]。在中醫(yī)學(xué)中，慢性萎縮性胃炎屬于“胃脘痛”的范疇，多因飲食不節(jié)、情志所傷，造成胃絡(luò)瘀阻、氣陰虧虛所致[4]。選擇益氣活血法治療，遵循發(fā)病機(jī)制，符合臨床治療原則。目前，益氣活血方治療慢性萎縮性胃炎癌前病變的相關(guān)研究在療效方面已經(jīng)得到部分肯定，但是關(guān)于其對癌前病變的腫瘤標(biāo)記物表達(dá)、增殖相關(guān)蛋白表達(dá)等方面的影響仍然缺乏深入研究[5]。基于此，本研究結(jié)合臨床患者資料，觀察益氣活血法對慢性萎縮性胃炎癌前病變患者增殖相關(guān)抗原Ki-67蛋白和腫瘤標(biāo)記物表達(dá)的影響。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2020年5月～2021年5月期間在西安市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科診治的74例慢性萎縮性胃炎癌前病變胃絡(luò)瘀阻證患者為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各37例。本研究經(jīng)過西安市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)，同時(shí)所有納入研究的患者均自愿參加本研究并簽署了知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診斷、辨證和療效標(biāo)準(zhǔn)（試行方案）》[6]中慢性萎縮性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)胃鏡檢查和病理學(xué)組織檢查確診，同時(shí)伴有腸上皮化生（簡稱腸化）或不典型增生。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]和《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[8]中慢性萎縮性胃炎胃絡(luò)瘀阻證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，以伴有不同程度胃脘痛、噯氣、納差、口苦、舌淡紅或黯淡、脈弱或澀等為主要證候表現(xiàn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述慢性萎縮性胃炎癌前病變診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證型為胃絡(luò)瘀阻證；③年齡為28～73歲；④自愿參加本研究并簽署了知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重器質(zhì)性病變的患者；②患有急性胃炎、胃腸穿孔以及消化系統(tǒng)惡性腫瘤的患者；③依從性差，不能配合治療的患者；④隨訪資料不完善，可能影響療效和安全性評價(jià)的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予常規(guī)西藥治療。①阿莫西林（生產(chǎn)企業(yè)：上海信誼萬象藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31020363，規(guī)格：0.25 g/粒），口服，每天2次，每次2粒。②奧美拉唑（生產(chǎn)企業(yè)：四川科倫藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20056108，規(guī)格：20 mg/粒），口服，每天2次，每次1粒。③克拉霉素（生產(chǎn)企業(yè)：浙江京新藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20065652，規(guī)格：0.25 g/片），口服，每天1次，每次2粒。連續(xù)治療1個(gè)月。

1.5.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上給予益氣活血法中藥治療。方藥組成：炒白術(shù)、炒黨參各20 g，枳殼、雞內(nèi)金、桃仁、半枝蓮、薏苡仁各15 g，白芍、白茯苓各30 g，五靈脂、丹參、木香、蒲黃、姜半夏、荷葉各10 g，甘草8 g，紅花5 g。反酸者加入海螵蛸20 g；腸上皮化生者加入白花蛇舌草10 g。上述中藥均由西安市中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供。每天1劑，加入500 mL清水煎至200 mL，分2次于早晚空腹服用。連續(xù)治療1個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評定 觀察比較2組總有效率、中醫(yī)證候評分、病理學(xué)檢查積分、增殖相關(guān)抗原Ki-67蛋白表達(dá)、胃黏膜轉(zhuǎn)化生長因子α（TGF-α）活性和腫瘤標(biāo)記物癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、腫瘤相關(guān)糖鏈抗原125（CA125）水平以及臨床不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6.1 中醫(yī)證候評分 參照《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見》[9]制定中醫(yī)證候量化評分表，將胃痛、納差、噯氣、乏力、口苦等中醫(yī)證候，依據(jù)嚴(yán)重程度分為無癥狀、輕度、中度、重度4個(gè)等級，分別計(jì)為0、2、4、6分。觀察2組患者治療前后各項(xiàng)中醫(yī)證候評分的變化情況。

1.6.2 胃黏膜病理學(xué)評分 通過病理學(xué)組織檢查，將胃黏膜萎縮、腸上皮化生以及異型增生等病理改變，依據(jù)嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度，依次計(jì)為1、2、3分。具體評分標(biāo)準(zhǔn)：萎縮：輕度（固有腺體減少小于1/3）、中度（固有腺體減少1/3～2/3）、重度（固有腺體減少大于2/3）；腸化：輕度（腸化腺體和表面總面積小于1/3）、中度（腸化腺體和表面總面積在1/3～2/3之間）、重度（腸化腺體和表面總面積大于2/3）。異型增生：輕度（增生僅發(fā)生于胃上皮的1/3以內(nèi)）、中度（增生累及胃上皮的1/3～2/3）、重度（增生累及胃上皮的2/3以上）[10]。觀察2組患者治療前后胃黏膜各項(xiàng)病理學(xué)評分的變化情況。

1.6.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測 Ki-67蛋白表達(dá)：陽性：細(xì)胞核有棕黃色顆粒樣沉淀；陰性：細(xì)胞核無棕黃色顆粒樣沉淀[11]。胃黏膜轉(zhuǎn)化生長因子α（TGF-α）：選取胃黏膜石蠟切片，采用免疫組化試劑盒，檢測胃黏膜組織中TGF-α表達(dá)[12]。腫瘤標(biāo)志物：取患者晨起空腹靜脈血5 mL，離心20 min后分離血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測CA125、CEA、AFP水平[13]，試劑盒均由珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司提供。

1.6.4 臨床療效評定 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]評定療效。治愈：癥狀完全消失，病理檢測胃黏膜腺體萎縮、異型增生、腸上皮化生均消失；顯著進(jìn)步：癥狀顯著減輕，胃黏膜病理檢查各指標(biāo)明顯減輕；進(jìn)步：癥狀有所減輕，胃黏膜病理檢查各指標(biāo)有所改善；無效：癥狀、胃黏膜病理檢查各指標(biāo)均無改善，甚至有加重趨勢。總有效率=（治愈例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+進(jìn)步例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.5 安全性評價(jià) 觀察2組患者治療過程中惡心嘔吐、皮疹、頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況，以評價(jià)2組治療方案的安全性。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 對照組37例患者中，男19例，女18例；年齡30～74歲，平均（53.19±1.78）歲。觀察組37例患者中，男16例，女21例；年齡28～72歲，平均（54.01±2.12）歲。2組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較 表1結(jié)果顯示：治療1個(gè)月后，觀察組的總有效率為94.59%（35/37），對照組為83.78%（31/37）；組間比較，觀察組的療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.175，P＜0.05）。

表1 2組慢性萎縮性胃炎癌前病變患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with precancerous lesions of chronic atrophic gastritis [例（%）]

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的胃痛、納差、噯氣、乏力、口苦等各項(xiàng)中醫(yī)證候評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的各項(xiàng)中醫(yī)證候評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組慢性萎縮性胃炎癌前病變患者治療前后中醫(yī)證候評分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with precancerous lesions of chronic atrophic gastritis before and after treatment （±s，分）

表2 2組慢性萎縮性胃炎癌前病變患者治療前后中醫(yī)證候評分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with precancerous lesions of chronic atrophic gastritis before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例37 37 37 37胃痛4.52±0.67 1.22±0.40①②4.50±0.72 2.89±0.50①納差4.46±0.85 1.76±0.60①②4.37±0.67 2.72±0.70①噯氣4.70±0.93 1.66±0.70①②4.59±0.85 3.14±0.83①乏力4.38±0.75 1.72±0.60①②4.34±0.62 2.57±0.59①口苦3.59±0.60 1.03±0.43①②3.54±0.47 2.18±0.50①

2.4 2組患者治療前后胃黏膜病理學(xué)評分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的胃黏膜萎縮、腸化、異型增生等各項(xiàng)病理學(xué)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的胃黏膜萎縮、腸化、異型增生等各項(xiàng)病理學(xué)評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組慢性萎縮性胃炎癌前病變患者治療前后胃黏膜病理學(xué)評分比較Table 3 Comparison of pathological scores of gastric mucosa between the two groups of patients with precancerous lesions of chronic atrophic gastritis before and after treatment （±s，分）

表3 2組慢性萎縮性胃炎癌前病變患者治療前后胃黏膜病理學(xué)評分比較Table 3 Comparison of pathological scores of gastric mucosa between the two groups of patients with precancerous lesions of chronic atrophic gastritis before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例37 37 37 37萎縮2.76±0.24 1.41±0.14①②2.73±0.21 1.93±0.20①腸上皮化生2.78±0.16 1.07±0.19①②2.83±0.16 2.16±0.21①異型增生1.78±1.14 0.53±0.12①②1.81±0.15 1.00±0.65①

2.5 2組患者治療前后Ki-67及TGF-α水平比較 表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者的Ki-67及TGF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的Ki-67、TGF-α水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組慢性萎縮性胃炎癌前病變患者治療前后增殖相關(guān)抗原Ki-67蛋白表達(dá)及TGF-α活性比較Table 4 Comparison of proliferation-related antigen Ki-67 protein expression and transforming growth factorα（TGF-α）activity between the two groups of patients with precancerous lesions of chronic atrophic gastritis before and after treatment（±s）

表4 2組慢性萎縮性胃炎癌前病變患者治療前后增殖相關(guān)抗原Ki-67蛋白表達(dá)及TGF-α活性比較Table 4 Comparison of proliferation-related antigen Ki-67 protein expression and transforming growth factorα（TGF-α）activity between the two groups of patients with precancerous lesions of chronic atrophic gastritis before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例37 37 37 37 Ki-67 1.85±0.61 0.89±0.23①②1.81±0.55 1.26±0.30①TGF-α/%3.26±1.05 1.33±0.88①②3.30±0.98 2.37±1.12①

2.6 2組患者治療前后腫瘤標(biāo)記物指標(biāo)比較 表5結(jié)果顯示：治療前，2組患者的CEA、AFP、CA125等各項(xiàng)腫瘤標(biāo)記物水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的CEA、AFP、CA125等各項(xiàng)腫瘤標(biāo)記物水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組慢性萎縮性胃炎癌前病變患者治療前后腫瘤標(biāo)記物指標(biāo)比較Table 5 Comparison of tumor markers between the two groups of patients with precancerous lesions of chronic atrophic gastritis before and after treatment （±s）

表5 2組慢性萎縮性胃炎癌前病變患者治療前后腫瘤標(biāo)記物指標(biāo)比較Table 5 Comparison of tumor markers between the two groups of patients with precancerous lesions of chronic atrophic gastritis before and after treatment （±s）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例37 37 37 37 CEA/（μg·L-1）28.34±12.30 15.34±2.90①②27.98±10.45 20.20±3.01①AFP/（U·mL-1）89.30±14.29 41.89±13.20①②90.01±14.25 49.02±12.98①CA125/（U·mL-1）56.20±5.69 32.20±6.34①②56.43±6.40 41.02±5.43①

2.7 安全性評價(jià) 研究過程中，觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.41%；對照組出現(xiàn)惡心嘔吐1例，皮疹1例，頭痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.11%，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

多因素、多基因改變導(dǎo)致胃黏膜腸上皮化生或不典型增生，是胃癌前病變向癌變發(fā)展的重要過程[14]。胃癌前病變向癌變發(fā)展過程中，細(xì)胞增殖活性增強(qiáng)是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)[15]。相關(guān)研究[16]顯示，胃癌組織增殖活性顯著高于未發(fā)生癌變患者。Ki-67抗原是一種與細(xì)胞周期密切相關(guān)的蛋白，參與細(xì)胞的合成代謝，其水平可全面客觀地反映正常細(xì)胞、癌前病變細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞的增殖狀態(tài)[17-18]。胃黏膜轉(zhuǎn)化生長因子α（TGF-α）是人體中的一種多功能生長調(diào)節(jié)因子，可調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡，控制腸上皮化生，參與了胃黏膜細(xì)胞的生長抑制調(diào)節(jié)，是慢性萎縮性胃炎癌前病變形成的重要影響指標(biāo)[19]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃癌前病變患者因脾胃虛弱，導(dǎo)致氣虛血瘀，進(jìn)而誘發(fā)上皮異型增生及上皮化生[20]。其實(shí)質(zhì)是由氣及血的病變過程，而脾氣虛弱、瘀血阻絡(luò)是病理基礎(chǔ)[21]。因此，運(yùn)用益氣活血方治療慢性萎縮性胃炎癌前病變患者，符合治療原則，可實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治的目的。但是益氣活血方對慢性萎縮性胃炎癌前病變Ki-67抗原和腫瘤標(biāo)記物的影響如何尚未完全明確。

本研究的益氣活血方中，丹參活血化瘀，黨參健脾益氣，白芍益氣滋陰，黃芪健脾益氣，當(dāng)歸活血通絡(luò)，姜半夏和胃降氣，半枝蓮涼血利濕，紅花化瘀止痛，甘草調(diào)和藥性。諸藥合用，共奏益氣活血之功效，臨床用治慢性萎縮性胃炎癌前病變患者常可取得較好的療效。

本研究結(jié)果顯示：治療1個(gè)月后，觀察組的總有效率為94.59%（35/37），對照組為83.78%（31/37）；組間比較，觀察組的療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示應(yīng)用益氣活血方治療慢性萎縮性胃炎癌前病變患者療效顯著，該結(jié)論與王巧琳等[22]的報(bào)道基本一致。分析認(rèn)為益氣活血方可從發(fā)病機(jī)制入手，標(biāo)本兼治，增強(qiáng)治療療效。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組的各項(xiàng)中醫(yī)證候（胃痛、納差、噯氣、乏力、口苦）評分均較治療前顯著降低（P＜0.05），且其降低作用均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），這可在一定程度上對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生積極的影響。其機(jī)制可能在于益氣活血方可刺激胃腸平滑肌，改善胃腸系統(tǒng)的血液循環(huán)，從而促進(jìn)潰瘍、萎縮的修復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)胃痛、噯氣、納差、口苦等中醫(yī)證候的緩解。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后的各項(xiàng)胃黏膜病理學(xué)（萎縮、腸化、異型增生）評分均明顯低于對照組（P＜0.05），表明益氣活血方可減輕病理組織學(xué)評分，提示其可有效控制萎縮，抑制腸化和異型增生，從而預(yù)防向胃癌的發(fā)展。有研究[23]表明，益氣清熱活血方可抑制細(xì)胞異型增生，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)，改善胃血流動力學(xué)，增加微循環(huán)灌注量，進(jìn)而增強(qiáng)胃黏膜保護(hù)作用，有效降低病理學(xué)各項(xiàng)評分，實(shí)現(xiàn)治療和預(yù)防癌前病變的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組的增殖相關(guān)抗原Ki-67蛋白表達(dá)、TGF-α活性均明顯低于對照組（P＜0.05），提示該方治療慢性萎縮性胃炎癌前病變患者，可有效降低組織增殖抗原Ki-67蛋白表達(dá)，降低TGF-α活性，抑制腸上皮化生和異型增生，進(jìn)一步控制胃癌前病變的進(jìn)程。有研究[24]表明，益氣活血法可改善胃黏膜局部血流動力異常，有效阻止胃黏膜萎縮的發(fā)展，進(jìn)而降低Ki-67蛋白表達(dá)和TGF-α的活性。

惡性腫瘤會對機(jī)體造成破壞和侵襲，從而導(dǎo)致炎性細(xì)胞浸潤，故腫瘤標(biāo)志物表達(dá)水平可在一定程度上反映癌變的程度[25]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，2組患者的癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、腫瘤相關(guān)糖鏈抗原125（CA125）水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組的降低作用明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示該方可降低腫瘤標(biāo)志物表達(dá)水平，進(jìn)一步預(yù)防向胃癌的發(fā)展。此外，2組患者在治療和觀察期間均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，表明益氣活血方臨床應(yīng)用不良反應(yīng)少，具有較高的安全性。

綜上所述，益氣活血法治療慢性萎縮性胃炎癌前病變臨床療效確切，可顯著減輕臨床癥狀，改善病理組織學(xué)評分，抑制Ki-67蛋白表達(dá)，降低腫瘤標(biāo)記物水平；同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率低，具有良好的安全性。本研究為慢性萎縮性胃炎癌前病變的防治提供了新的方向。