中醫慢病管理模式對痛風患者血尿酸達標率及炎癥因子IL-18、IL-1β水平的影響

游敏玲， 孫曉敏

（1.深圳市羅湖區中醫院，廣東深圳 518000；2.南方醫科大學中醫藥學院，廣東廣州 510515）

痛風（gout）是由于嘌呤代謝紊亂，尿酸生成增多和（或）尿酸排泄減少而導致的血尿酸升高，形成單鈉尿酸鹽結晶析出（monosodium urate crystals，MSU）并沉積在關節以及周圍組織和腎中，從而引起的自身炎癥反應及關節形態改變的一種疾病[1]。近年來，痛風患病率逐年增加，流行病學調查顯示，目前我國痛風患病率為1%～3%，男女患病比例為20∶1，男性患病率已高達8.6%，且呈逐年上升和年輕化趨勢。痛風與高尿酸血癥、心血管疾病、2型糖尿病、血脂異常、胰島素抵抗及肥胖癥等各類慢性病的發生發展都有密切關系，嚴重危害人們的身心健康，是重大的公共衛生問題[2]。臨床常用的降尿酸藥物療效確切，但痛風患者尿酸達標率卻不理想，其原因主要是患者用藥依從性差及日常自我管理意識缺乏，從而導致痛風反復發作，生活質量下降，以及出現一系列并發癥。慢性病管理（chronic disease management，CDM）是指以醫護聯合為慢性病患者提供全面、連續、主動、有效的綜合管理[3-5]。本研究以痛風的管理為切入點，結合中醫“治未病”理念，建立規范化、標準化的慢性病管理體系，探索在中醫慢病管理服務模式下對痛風患者達標率和炎癥因子白細胞介素18（IL-18）、白細胞介素1β（IL-1β）水平的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2020年7月～2021年8月深圳市羅湖區中醫院收治的100例痛風患者作為研究對象，采用隨機數字表法將患者隨機分為管理組和對照組，每組各50例。本研究經深圳市羅湖區中醫院倫理委員會批準后實施。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準：參照2015年歐洲抗風濕病聯盟/美國風濕病學會（ACR/EULAR）的痛風分類標準[6]。中醫辨證標準：參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[7]中關于痛風的辨證標準，分為濕熱蘊結型、瘀熱阻滯型、痰濁阻滯型、肝腎陰虛型4種證型。

1.3 納入標準 ①年齡18～80歲；②符合痛風診斷標準；③采用別嘌醇、非布司他或苯溴馬隆降尿酸治療≥6個月；④意識清楚，能獨立完成問卷調查；⑤同意參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準 ①繼發性痛風患者；②合并有惡性腫瘤或嚴重心肺疾病的患者；③哺乳期或妊娠期婦女；④合并有惡性高血壓、嚴重營養不良的患者；⑤依從性差，拒絕提供真實信息的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予常規降尿酸藥物治療。①別嘌醇片（生產廠家：廣東彼迪藥業有限公司；批準文號：國藥準字H44021368），口服，每次100 mg，每天3次，連續治療6個月；非布司他片[生產廠家：安斯泰來制藥（中國）有限公司；批準文號：國藥準字J2018008440]，口服，每次40 mg，每天1次，連續治療6個月。

1.5.2 管理組 在對照組的基礎上實施中醫慢病管理模式，包括中醫中藥辨證施治，定期開展醫院宣教活動，病情監測隨訪等。具體的慢病管理方法如下：（1）采集痛風患者的一般資料、病程、并發癥及用藥依從性等情況，填寫慢病管理調查問卷，建立個人慢病管理檔案。（2）根據患者的病情和個人體質進行中醫辨證施治，將患者分為濕熱蘊結型、瘀熱阻滯型、痰濁阻滯型、肝腎陰虛型等4種證型。①濕熱蘊結型患者多為痛風發作急性期，具體表現為關節紅、腫、熱、痛，主要累及跖趾關節及踝關節，伴有發熱，可見舌紅、苔黃、脈數。應采取清熱除濕、通絡止痛之法，常用蒼術、川牛膝、生石膏、知母、虎杖等中藥組方治療[8]。②瘀熱阻滯型患者主要表現為關節紅腫刺痛，疼痛反復發作，部位固定不移，皮色紫暗，舌暗紅苔薄黃、舌下瘀，脈弦澀。多采用清熱活血、祛瘀止痛之法，常用牛膝、牡丹皮、黃柏、川芎、澤瀉、虎杖等中藥進行組方治療[8-9]。③痰濁阻滯型患者臨床表現為關節腫脹，難以屈伸，局部皮膚酸重麻木，病變部位或見痛風石形成。舌淡、苔白膩或紫暗，脈弦滑。治宜溫陽化痰、升清降濁之法，常用羌活、獨活、防風、蒼術、石菖蒲、薏苡仁、防己、黃芪、白術等中藥組方治療[10]。④肝腎陰虛型患者病程較長，關節痛如被杖，反復發作，遷延不愈，肌膚麻木不仁，筋脈拘急，頭暈耳鳴，口燥咽干，舌質暗紅、少苔，脈弦細數。治宜調補肝腎、滋陰養血之法，常用熟地黃、茯苓、澤瀉、桑寄生、牡丹皮、山藥、骨碎補、牛膝、杜仲、當歸等中藥組方治療，并隨癥加減[11-13]。（3）定期在醫院或線上舉行健康知識講座，對患者進行健康知識宣教，內容包括痛風患者的日常飲食禁忌、用藥注意事項以及生活自我護理、預防復發等，要求患者保持低嘌呤、低脂、低鹽飲食，盡量避免飲酒，忌辛辣、酸冷，適度運動，增加每日飲水量。（4）建立慢病管理組患者微信群，邀請知名專家分享痛風治療經驗，由本科專業醫生及時回答患者疑難問題，及時監測患者病情變化，給予患者生活上的關心及心理安慰，減少患者負面情緒。（5）引導患者練習五禽戲、易筋經、八段錦等中醫傳統保健功法，強健體質，減少復發。（6）每月1次進行定期隨訪，由我科護士對參與慢病管理的患者進行電話隨訪，評估、記錄患者病情，根據病情嚴重程度實施相應的隨訪方案，督促病情嚴重患者及時就診。

1.6 觀察指標

1.6.1 血尿酸達標率 在采用中醫慢病管理半年后，觀察2組患者的血尿酸達標率。達標治療定義：痛風患者近1個月內尿酸持續達標（≤360μmol/L），同時滿足近1個月內無痛風急性發作或未使用抗炎藥物的要求[14]。

1.6.2 炎癥因子的含量檢測 觀察2組患者治療前后血清IL-18、IL-1β等炎癥因子水平的變化情況。炎癥因子指標的檢測由深圳市羅湖區中醫院檢驗科完成。

1.7 統計方法 應用SPSS26.0統計學軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 管理組50例患者中，男41例，女9例；年齡22～64歲，平均（38.78±9.00）歲；病程1～20年，平均（5.49±4.65）年；體質量指數（BMI）為（25.69±3.86）kg/m2；中醫辨證分型：濕熱蘊結型14例，瘀熱阻滯型11例，痰濁阻滯型16例，肝腎陰虛型9例。對照組50例患者中，男48例，女2例；年齡24～64歲，平均（40.02±10.41）歲；病程1～18年，平均（4.84±3.08）年；BMI為（26.59±3.75）kg/m2；中醫辨證分型：濕熱蘊結型9例，瘀熱阻滯型13例，痰濁阻滯型14例，肝腎陰虛型14例。2組患者的性別、年齡、病程、BMI、中醫辨證分型等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。結果見表1和表2。

表1 2組痛風患者基線資料（計量資料）比較Table 1 Comparison of baseline information（measurement data）between the two groups of gout patients （±s）

表1 2組痛風患者基線資料（計量資料）比較Table 1 Comparison of baseline information（measurement data）between the two groups of gout patients （±s）

組別管理組對照組t值P值例數/例50 50年齡/歲38.78±9.00 40.02±10.41 0.451 0.735病程/年5.49±4.65 4.84±3.08 0.523 0.607 BMI/（kg·m-2）25.69±3.86 26.59±3.75 0.402 0.153

表2 2組痛風患者基線資料（計數資料）比較Table 2 Comparison of baseline information（enumeration data）between the two groups of gout patients [例（%）]

2.2 2組患者治療前后血尿酸水平比較 表3結果顯示：治療前，2組患者的血尿酸水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血尿酸水平均較治療前降低（P＜0.05），且管理組患者進行中醫慢病管理后，其血尿酸水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組痛風患者治療前后血尿酸水平比較Table 3 Comparison of uric blood acid level between the two groups of gout patients before and after treatment [±s，（μmol·L-1）]

表3 2組痛風患者治療前后血尿酸水平比較Table 3 Comparison of uric blood acid level between the two groups of gout patients before and after treatment [±s，（μmol·L-1）]

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別管理組對照組t值P值例數/例50 50治療前575.36±60.27 564.31±41.78 1.567 0.713治療后423.51±55.26①②461.78±80.53①3.256 0.018

2.3 2組患者治療前后血清IL-18、IL-1β水平比較 表4結果顯示：治療前，2組患者血清IL-18、IL-1β水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者血清IL-18、IL-1β水平均較治療前降低（P＜0.05），且管理組患者進行中醫慢病管理后，其IL-18、IL-1β水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組痛風患者治療前后血清IL-18、IL-1β水平比較Table 4 Comparison of serum IL-18 and IL-1 levels between the two groups of gout patients before and after treatment [±s，（pg·mL-1）]

表4 2組痛風患者治療前后血清IL-18、IL-1β水平比較Table 4 Comparison of serum IL-18 and IL-1 levels between the two groups of gout patients before and after treatment [±s，（pg·mL-1）]

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別管理組對照組t值P值例數/例50 50 IL-18治療前363.26±17.2 370.45±26.7 1.250 0.530治療后161.47±27.39①②164.32±41.38①5.320 0.030 IL-1β治療前125.08±40.32 130.48±21.86 1.520 0.638治療后54.56±21.85①②58.37±18.29①3.065 0.015

2.4 2組患者治療前后血尿酸達標率比較 表5結果顯示：治療前，管理組和對照組患者的血尿酸達標率分別為58.00%（29/50）、64.00%（29/50），組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，管理組和對照組患者的血尿酸達標率分別為88.00%（44/50）、72.00%（36/50），均較治療前提高（P＜0.05），且管理組患者進行中醫慢病管理后，其血尿酸達標率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組痛風患者治療前后血尿酸達標率比較Table 5 Comparison of standard-reaching rate of serum uric acid between the two groups of gout patients before and after treatment [例（%）]

3 討論

痛風主要是由于體內嘌呤代謝異常，導致血清尿酸濃度增高，尿酸鹽晶體慢性沉積在關節囊、滑囊、軟骨、骨質等組織，從而引發炎性反應及組織損傷[15]，常因飲食不節或天氣變化誘發，發作時患者疼痛難忍，關節活動不利，若治療不及時，長期痛風患者逐步發展可出現關節僵硬畸形、腎功能不全等，嚴重影響患者的生活質量，給患者帶來巨大的痛苦。

“痛風”這一病名在金元時期首先被提出，其屬于“痹證”“熱痹”“痛痹”“歷節”“白虎歷節”等范疇。《醫學正傳》云：“夫古之所謂痛痹者，即今之痛風也。諸方書之謂白虎歷節風，以其走痛于四肢骨節，如虎咬之狀，而以其命名之耳。”《雜病廣要》說：“痛痹者，疼痛苦楚，世稱痛風及白虎飛尸之類是也。”[16-17]近年來，多項研究表明痛風發作、進展及緩解與單核巨噬細胞系統有密不可分的關系，其中IL-1β是尿酸鹽晶體誘導炎癥發作的關鍵因子，尿酸鈉晶體通過誘發細胞線粒體損傷，產生活性氧后，進一步激活NLRP3炎性體，對pro-IL-1β剪切，最終轉變為成熟的IL-1β。成熟的IL-1β產生促炎癥因子、趨化因子，引起中性粒細胞浸潤，促使中性粒細胞、單核細胞聚集，進而導致炎性細胞浸潤[18]。IL-18也是參與痛風炎癥通路的細胞因子，由單核巨噬細胞、樹突狀細胞、Kupffer細胞及成骨細胞形成細胞所分泌，作為一個重要的調節因子，IL-18通過促進尿酸鈉鹽結晶的聚集，從而加速炎癥反應，在痛風的發病機制中發揮關鍵作用[19]。

本研究結果顯示，治療后，管理組的血尿酸達標率（88.00%）明顯優于對照組（72.00%），差異有統計學意義（P＜0.05）。表明在痛風患者治療中實施中醫慢病管理可在一定程度上提高患者用藥依從性，提高患者的血尿酸達標率。

在炎癥因子表達方面，本研究結果顯示，治療后管理組患者的血清IL-18、IL-1β水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明中醫慢病管理可以有效阻斷痛風患者IL-18、IL-1β的產生，使患者血清IL-18、IL-1β的表達水平顯著降低，說明中醫慢病管理可成為預防或者緩解痛風的有效手段。

在血尿酸水平方面，本研究結果顯示，治療后管理組患者的血尿酸水平較對照組下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明中醫慢病管理有效降低了患者的血尿酸水平，從而顯著減少痛風發作頻率和關節受累。

中醫慢病管理模式在治療痛風時巧妙運用中醫辨證施治，準確把握患者的臨床癥狀，靈活加減用藥，結合中醫“治未病”思想和中醫特色傳統保健療法，做到了內外兼治[20]。該模式實行患者自我管理，增強患者對疾病的了解，使患者積極參與自身疾病管理當中，主動配合飲食運動護理、日常生活方式干預等措施，極大程度地提高了患者的自我管理意識[21]。同時，通過醫院定期隨訪、建立微信群，真正做到以患者為中心，為患者提供個性化慢病管理，以及更有針對性地進行治療，不僅有助于提高療效，改善患者生活質量，而且對防止并發癥的發生也同樣有著積極的促進作用。