深圳地區(qū)絕經(jīng)前后不寐患者體質(zhì)類型及失眠程度與情緒障礙的相關(guān)性研究

李惠真， 杜婭， 張潤(rùn)發(fā)， 楊程杰， 徐大為， 張志玲

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518000；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518000）

絕經(jīng)前后諸癥是指婦女在絕經(jīng)前后，出現(xiàn)烘熱汗出，煩躁易怒，潮熱面紅，失眠健忘，精神倦怠，頭暈?zāi)垦＃Q心悸，腰背酸痛，手足心熱，或伴月經(jīng)紊亂等與絕經(jīng)有關(guān)的癥狀[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為圍絕經(jīng)期綜合征，大多由于卵巢功能衰退引起神經(jīng)內(nèi)分泌的變化而發(fā)生，也可因?yàn)槭中g(shù)摘除卵巢或其他原因?qū)е耓2]。上海及江蘇等地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)婦女在絕經(jīng)前后具有睡眠障礙問題的比率約占30%～60%[3-5]。中醫(yī)體質(zhì)是指人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得基礎(chǔ)上形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)[6]。而受后天因素影響，中醫(yī)體質(zhì)與失眠的易感性、證型以及病情的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。陳燕芬等[7]和劉靜君[8]分別對(duì)普寧地區(qū)及山東地區(qū)的圍絕經(jīng)期患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，結(jié)果顯示占比最高的中醫(yī)體質(zhì)均為氣郁質(zhì)。可見，從中醫(yī)角度出發(fā)，情緒障礙與氣郁體質(zhì)密不可分。

失眠常增加患者情緒障礙（如焦慮、抑郁等）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而不同程度的情緒障礙亦會(huì)加重患者失眠程度，二者相互影響、互為因果。劉冬菊等[9]的調(diào)查顯示，深圳地區(qū)圍絕經(jīng)期女性心理異常的比例為35.59%，心理健康狀況不容忽視。基于此，本研究擬通過對(duì)深圳地區(qū)圍絕經(jīng)期失眠（絕經(jīng)前后不寐）患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和失眠程度、抑郁及焦慮情緒評(píng)估，尋找本地區(qū)圍絕經(jīng)期失眠患者的體質(zhì)分布規(guī)律，探尋中醫(yī)體質(zhì)與圍絕經(jīng)期失眠及其抑郁焦慮情緒的相關(guān)性，為臨床防治圍絕經(jīng)期失眠提供新的思路。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年10月至2022年4月在深圳市中醫(yī)院門診就診的圍絕經(jīng)期失眠（絕經(jīng)前后不寐）的女性患者，共100例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）圍絕經(jīng)期綜合征：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]中女性更年期綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)和新世紀(jì)第四版全國(guó)中醫(yī)藥高等院校教材《中醫(yī)婦科學(xué)》[11]中絕經(jīng)前后諸癥診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：年齡在45～55歲的婦女，月經(jīng)紊亂或停閉，隨之出現(xiàn)烘熱汗出，可伴有煩躁易怒、心悸失眠、胸悶頭痛、情志異常、記憶力減退、頭暈耳鳴、腰腿酸痛等癥狀。（2）失眠（不寐）：根據(jù)新世紀(jì)第四版全國(guó)中醫(yī)藥高等院校教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[12]擬定：入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重者徹夜不寐。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 在深圳地區(qū)居住時(shí)間為5年以上，符合圍絕經(jīng)期綜合征和失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)的女性患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在45歲以下或55歲以上的患者；②圍絕經(jīng)期前已確診患有失眠癥的患者；③因雙側(cè)卵巢切除、卵巢腫瘤或卵巢功能早衰而引起月經(jīng)紊亂及相關(guān)更年期綜合征癥狀的患者；④合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，或患有精神類疾患不能配合填寫問卷的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 研究?jī)?nèi)容和評(píng)估方法 收集調(diào)查對(duì)象的一般資料和疾病手術(shù)史等臨床資料，對(duì)患者的睡眠質(zhì)量、中醫(yī)體質(zhì)、焦慮抑郁情況進(jìn)行測(cè)評(píng)，探尋圍絕經(jīng)期失眠患者主要中醫(yī)體質(zhì)類型的失眠程度與抑郁焦慮情緒的相關(guān)性。（1）失眠評(píng)估：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）進(jìn)行失眠程度評(píng)估，其中以PSQI評(píng)分＞7分為睡眠有問題，分?jǐn)?shù)越高，表示睡眠質(zhì)量越差。（2）中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)：采用中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)量表[9]進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，該量表由9個(gè)分區(qū)（平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)）60個(gè)條目構(gòu)成的自我評(píng)價(jià)量表，各部分轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)為0～100分。根據(jù)各部分得分，對(duì)每個(gè)個(gè)體的體質(zhì)類型進(jìn)行判定：將平和質(zhì)得分≥60分且其他8種體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均＜40分者判定為平和質(zhì)；其他8種體質(zhì)得分≥40分者判定為該偏頗體質(zhì)，≥30分者判定為該偏頗體質(zhì)傾向。（3）抑郁及焦慮情緒評(píng)估：①采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)分[13]評(píng)估患者的焦慮程度：該量表由20個(gè)條目組成，根據(jù)相應(yīng)答案對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)相加得到標(biāo)準(zhǔn)分，再乘以1.25得到總粗分，其中，以總粗分＜50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮；②采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)分[13]評(píng)估患者的抑郁程度：計(jì)分方式與SAS相同，其中，以總粗分＜53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。

1.5.2 數(shù)據(jù)采集及質(zhì)量控制 體質(zhì)辨識(shí)問診由中醫(yī)專業(yè)的主治中醫(yī)師進(jìn)行，失眠、焦慮及抑郁量表測(cè)評(píng)均由相關(guān)專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)督完成，中醫(yī)體質(zhì)、睡眠評(píng)價(jià)及焦慮抑郁評(píng)估等由專人進(jìn)行電子數(shù)據(jù)錄入。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用描述性分析；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；不同中醫(yī)體質(zhì)類型患者的失眠程度與焦慮抑郁情緒的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)體質(zhì)類型及情緒障礙分布情況 表1結(jié)果顯示：100例圍絕經(jīng)期失眠患者的中醫(yī)體質(zhì)類型分布居前3位的依次為氣郁質(zhì)（31.0%）、陰虛質(zhì)（26.0%）、氣虛質(zhì)（15.0%），未見平和質(zhì)和特稟質(zhì)。而7種體質(zhì)中，氣郁質(zhì)患者具有情緒障礙的比例最大，其中抑郁兼焦慮為14.0%，僅抑郁為17.0%，僅焦慮為19.0%。

表1 圍絕經(jīng)期失眠患者的中醫(yī)體質(zhì)類型及情緒障礙分布情況Table 1 Distribution of TCM constitution types and emotional disorders in perimenopausal insomnia patients [例（%）]

2.2 圍絕經(jīng)期失眠患者失眠程度與抑郁、焦慮程度的相關(guān)性 表2結(jié)果顯示：圍絕經(jīng)期失眠患者多伴有不同程度的抑郁、焦慮，其PSQI等級(jí)與抑郁、焦慮程度均存在顯著性關(guān)系（P＜0.01），相關(guān)系數(shù)（r）介于0.447～0.772之間，表示圍絕經(jīng)期失眠患者的失眠程度與抑郁、焦慮程度均存在正相關(guān)性。

表2 圍絕經(jīng)期失眠患者失眠程度與抑郁、焦慮程度的相關(guān)性Table 2 Correlation between the severity of insomnia and the severity of depression and anxiety in perimenopausal insomnia patients （r）

2.3 主要體質(zhì)類型患者的失眠程度與抑郁、焦慮程度的相關(guān)性

2.3.1 氣郁質(zhì)患者的失眠程度與抑郁、焦慮程度的相關(guān)性 表3結(jié)果顯示：在氣郁質(zhì)患者中，PSQI等級(jí)與抑郁、焦慮程度均存在顯著性關(guān)系（P＜0.01），相關(guān)系數(shù)（r）介于0.457～0.715之間，表示氣郁質(zhì)患者的失眠程度與抑郁、焦慮程度均存在正相關(guān)性。

表3 圍絕經(jīng)期失眠氣郁質(zhì)患者的失眠程度與抑郁、焦慮程度的相關(guān)性Table 3 Correlation between the severity of insomnia and the severity of depression and anxiety in perimenopausal insomnia patients with qi stagnation constitution （r）

2.3.2 陰虛質(zhì)患者的失眠程度與抑郁、焦慮程度的相關(guān)性 表4結(jié)果顯示：在陰虛質(zhì)患者中，PSQI等級(jí)與抑郁、焦慮程度均存在顯著性關(guān)系（P＜0.05或P＜0.01），相關(guān)系數(shù)（r）分別為0.431和0.980，表示陰虛質(zhì)患者的失眠程度與抑郁、焦慮程度均存在正相關(guān)性，但與焦慮的相關(guān)程度較高。

表4 圍絕經(jīng)期失眠陰虛質(zhì)患者的失眠程度與抑郁、焦慮程度的相關(guān)性Table 4 Correlation between the severity of insomnia and the severity of depression and anxiety in perimenopausal insomnia patients with yin deficiency constitution （r）

2.3.3 氣虛質(zhì)患者的失眠程度與抑郁、焦慮程度的相關(guān)性 表5結(jié)果顯示：在氣虛質(zhì)患者中，PSQI等級(jí)與抑郁程度存在顯著性關(guān)系（P＜0.05），相關(guān)系數(shù)（r）為0.533；PSQI等級(jí)與焦慮程度不存在顯著性關(guān)系（P＞0.05）。表示氣虛質(zhì)患者的失眠程度與抑郁程度之間存在正相關(guān)性，與焦慮程度無(wú)相關(guān)性。

表5 圍絕經(jīng)期失眠氣虛質(zhì)患者的失眠程度與抑郁、焦慮程度的相關(guān)性Table 5 Correlation between the severity of insomnia and the severity of depression and anxiety in perimenopausal insomnia patients with qi deficiency constitution （r）

3 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭。”故后世醫(yī)家對(duì)絕經(jīng)前后諸癥的病機(jī)關(guān)鍵的論證多集中在“腎虛”方面，治療上也多從滋腎陰、補(bǔ)腎陽(yáng)或陰陽(yáng)雙補(bǔ)入手。絕經(jīng)前后女性正處于“七七”經(jīng)斷之時(shí)，天癸竭，腎氣虧損，陰陽(yáng)失于平衡，陰虛不能納陽(yáng)，陽(yáng)盛不能入于陰，從而發(fā)為不寐之癥[15]。

但絕經(jīng)期的不寐除與腎陰不足有關(guān)外，亦與肝關(guān)系密切。女子屬陰，以血為本，又因天癸屢傷于血，使機(jī)體處于“有余于氣，不足于血”的狀態(tài)，有余于氣則肝氣易郁易滯，情緒易于抑郁焦慮。這與本研究所得出的中醫(yī)體質(zhì)分布中氣郁質(zhì)占比較陰虛質(zhì)稍高的結(jié)論相符。圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征多是由于家庭、工作、社會(huì)等各方面帶來(lái)的生理及心理上的壓力所造成的[16]。通過本研究也可以看出，在占比最多的氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)和氣虛質(zhì)患者中，其失眠程度均與情緒因素呈顯著正相關(guān)性。正如《張氏醫(yī)通》所言：“平人不得臥，多起于勞心思慮，喜怒驚恐”。肝為將軍之官、魂之居，肝所藏之魂對(duì)調(diào)節(jié)睡眠起著重要的作用。魂乃神之變，魂發(fā)于心而受制于肝，其活動(dòng)“隨神往來(lái)”，肝氣的疏泄條達(dá)，肝血的濡養(yǎng)，以及肝陰的制約，可使神魂安寧而入睡[17]。

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)治未病。在“未病先防”方面，由于中醫(yī)體質(zhì)差異可影響疾病的發(fā)生，而且可決定發(fā)病的類型、病位和病癥的性質(zhì)，故通過調(diào)治偏頗體質(zhì)可控制疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，這是中醫(yī)實(shí)現(xiàn)治未病的重要思路和手段[18]。中醫(yī)體質(zhì)與疾病的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，因體質(zhì)具有可調(diào)節(jié)性，故在臨床診療過程中，可將“防病重調(diào)體、治病兼調(diào)體”的理念作為切入點(diǎn)，從而為疾病的診療提供新的思路[19]。在“既病防變”方面，張?zhí)m教授在辨證論治圍絕經(jīng)期失眠時(shí)認(rèn)為，該病病位在肝腎，與心脾密切相關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以肝腎不足為本，氣滯、火郁、痰熱為標(biāo)[20]。傅萍教授則認(rèn)為，圍絕經(jīng)期女性不寐以肝腎精血虧虛為本，心神失養(yǎng)為標(biāo)，且這個(gè)時(shí)期的女性競(jìng)爭(zhēng)壓力大，又逢自身天癸將竭、沖任二脈虛衰，影響臟腑氣機(jī)，容易肝氣郁結(jié)，情志失調(diào)[21]。鄺娜等人[22]用柴芩溫膽湯加減治療絕經(jīng)前后失眠癥伴焦慮患者取得顯著療效；而康珺楠[23]用逍遙散加味治療更年期不寐癥亦取得顯著的臨床療效。

綜上所述，深圳地區(qū)絕經(jīng)前后不寐患者多伴抑郁、焦慮情緒，其中醫(yī)體質(zhì)類型主要為氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)，且這3種體質(zhì)類型患者的失眠程度與情緒障礙程度均具有顯著正相關(guān)性。其中，氣郁質(zhì)易伴抑郁、焦慮情緒，陰虛質(zhì)易伴焦慮情緒，氣虛質(zhì)則更多為抑郁情緒。因此，在臨床診療中，根據(jù)不同區(qū)域患者的體質(zhì)特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)理，推廣中醫(yī)個(gè)體化養(yǎng)生保健方案，將實(shí)現(xiàn)“治未病”及“三因制宜”理念融合，可為中醫(yī)臨床防治圍絕經(jīng)期失眠提供新的思路。但由于本研究受病例來(lái)源和樣本數(shù)量的限制，無(wú)法對(duì)其他幾種體質(zhì)及其他地區(qū)的圍絕經(jīng)期不寐患者進(jìn)行對(duì)比分析，故在后續(xù)研究中我們將通過擴(kuò)大病例來(lái)源和樣本數(shù)量，并充分考慮多種相關(guān)因素的影響，以進(jìn)一步論證結(jié)論的科學(xué)性。