膝關節過伸測定診斷前交叉韌帶損傷的臨床意義

韋軍，許峰，寧東方

(柳州市柳鐵中心醫院關節與運動醫學科，柳州市分子診斷重點實驗室，廣西衛健委核酸分子診斷與應用重點培育實驗室，廣西 柳州 545000)

膝關節前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是膝部穩定的重要解剖結構。隨著全民健身運動的普及以及臨床診斷水平的提高，ACL損傷發生率逐年增加，已經成為膝關節最常見的損傷之一[1]。ACL損傷后，膝關節失穩，易引起膝關節半月板等其他穩定結構的損傷，繼發軟骨損害，導致出現早期膝關節骨關節炎[2-3]。臨床工作中，ACL損傷患者由于疼痛等因素，難以較好配合體格檢查，門診醫師往往過分依賴磁共振成像(MRI)檢查，忽視臨床查體，從而造成漏診及誤診[4]。ACL損傷后早期修復重建是恢復膝關節功能運動和競技水平的必要保證。但相關的知識和技術缺乏導致ACL損傷的漏診、誤診率較高，影響手術修復重建后的效果。臨床工作中發現，ACL損傷患者存在膝關節過伸現象，為此本研究選取2019年1月至2022年3月柳州市柳鐵中心醫院及醫聯體單位進行手術的100例患者進行前瞻性研究，探索膝關節過伸測定對診斷ACL損傷的臨床意義，以提高對ACL損傷診斷的正確率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入患者100例，均為單純ACL損傷(排除多發韌帶松弛患者)，其中男72例，女28例，年齡16～56歲，平均(27.6±5.0)歲；左膝65例，右膝35例。致傷因素：運動傷78例，直接撞擊傷18例，車禍傷3例，原因不明1例。患者均行常規MRI檢查及關節鏡下進行驗證。

依據患者受傷時間分為急性(<3周)、慢性(≥3周)；依據術中關節鏡下探查的ACL損傷程度，分為完全斷裂、部分斷裂。完全斷裂為ACL前內側束、后外側束連續性完全中斷；部分斷裂為ACL前內側束、后外側束連續性部分中斷，部分纖維束連續性完好。根據損傷時間及損傷程度分為四組，每組各25例。其中A組為ACL完全斷裂、急性損傷，B組為ACL完全斷裂、慢性損傷，C組ACL部分斷裂、急性損傷，D組為ACL部分斷裂、慢性損傷。

1.2 檢查方法

1.2.1 ACL損傷物理檢查方法 目前診斷的物理檢查方法包括Lachman試驗、前抽屜試驗、軸移試驗和杠桿征。(1)Lachman試驗。患者仰臥，屈膝約30°，檢查者一手握患側股骨遠端，另一手握患側脛骨近端，對脛骨施加向前的應力，可感覺到脛骨的前向移動，并評定終點的軟硬度，并與健側對比。(2)前抽屜試驗。患者仰臥，屈膝約90°，檢查者用臀部將患者的患側足部固定，雙手握住患側脛骨上端做前拉動作，并注意脛骨前移動的幅度，與健側對比，前移增加表示ACL損傷。(3)軸移試驗。患者仰臥，檢查者一手握患肢足踝部，另一手在膝外側并對腓骨頭向前施力，使患者充分伸膝，內旋外翻脛骨，然后緩慢屈曲膝關節，至屈曲20°～40°時突然出現錯動與彈跳，為陽性。(4)杠桿征。用拳頭在小腿作為支點和另一手往下壓股四頭肌。杠桿征陽性為斷裂的ACL不能抵消足部向下的重力，足部維持在檢查臺上；杠桿征陰性為ACL能夠抵消足部向下沉的重力，而出現足部抬離臺面。

1.2.2 膝關節過伸測定方法 所有患者均由2名運動醫學專科醫師進行檢查并記錄(見圖1～4)。工具：帶有角度及長度測量的量尺。方法：患者仰臥位躺在硬板床或下肢下方墊1個硬質平板，下肢中立位伸直，1名檢查者一手固定膝部，一手握住前足，使膝中立位過伸，另1名檢查者用量尺測定足跟距離床面的高度，記錄設定為A值；同時測量外踝尖至腓骨小頭連線與水平面所成的夾角，記錄設定為角α；相同的方法測量健側，設定健側足跟距離床面的高度為B值，健側小腿的縱軸與水平面所成的夾角設定為角β。患側與健側足跟距離床面的高度差值為C值，即C值=A值-B值；患側與健側的角度差為Q，即Q=α-β。設定膝關節過伸(距離)C>5 mm、或膝關節過伸(角度)Q>5°者為陽性。

1.3 統計學方法 使用SPSS 22.0軟件進行數據分析，分別比較四組不同實驗方法的陽性率，采用Fisher確切概率法(n<40)對每兩種實驗的陽性率進行差異性分析，P<0.05為差異有統計學意義。P1值代表膝關節過伸(距離)測定分別與其余五種實驗方法的統計學結果，P2值代表膝關節過伸(角度)測定分別與其余五種實驗方法的統計學結果。

2 結 果

100例ACL損傷患者均行膝關節過伸測定試驗和膝關節ACL損傷物理檢查(包括前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗和杠桿征試驗)。所有患者以關節鏡下診斷結果為最終確診標準，各組檢查結果見表1～4。

A組患者膝關節過伸(距離)測定陽性率72%，等同于同組Lachman試驗；膝關節過伸(角度)測定陽性率68%，等同于杠桿征；膝關節過伸測定均高于前抽屜試驗和軸移實驗，但與軸移試驗差異有統計學意義(P<0.05)，與其他試驗方法之間差異無統計學意義(見表1)。B組膝關節過伸(距離)測定陽性率96%，與同組Lachman試驗、杠桿征陽性率相同，高于前抽屜試驗和軸移試驗；膝關節過伸(角度)測定陽性率88%，低于Lachman試驗、前抽屜試驗、杠桿征，高于軸移試驗；但膝關節過伸測定與其他試驗方法之間差異均無統計學意義(見表2)。C組患者膝關節過伸(距離)測定陽性率52%，等同于同組Lachman試驗，高于其他物理查體方法；膝關節過伸(角度)測定陽性率為48%，低于Lachman試驗，高于其他物理查體方法；但膝關節過伸測定與軸移試驗差異有統計學意義(P<0.05)，與其他試驗方法之間差異均無統計學意義(見表3)。D組患者膝關節過伸(距離)測定陽性率與膝關節過伸(角度)測定陽性率均為76%，與同組Lachman試驗等同，高于其他物理查體方法；但膝關節過伸測定與軸移試驗差異有統計學意義(P<0.05)，與其他試驗方法之間差異均無統計學意義(見表4)。

四組患者的物理查體陽性率，B組最高，D組次之，A組再次之，C組最低。四組膝關節過伸(距離)測定與膝關節過伸(角度)測定在診斷ACL損傷陽性率方面差異均無統計學意義(P>0.05)。

圖1 健側角度測定

圖2 健側高度測定

圖3 患側角度測定

圖4 患側高度測定

表1 A組患者物理查體陽性率

表2 B組患者物理查體陽性率

表3 C組患者物理查體陽性率

表4 D組患者物理查體陽性率

3 討 論

隨著國內體育運動及交通運輸業的發展，交通事故及運動損傷的病例明顯增多，而膝關節是最容易受到損傷的部位之一，ACL損傷比后交叉韌帶損傷更常見[5]，膝關節解剖復雜，診斷、處理不當將會導致軟骨退變、半月板損傷、創傷性關節炎等一系列后遺病變；部分患者常因門診誤診、漏診或治療不及時耽誤最佳治療時機，康復治療效果不佳[6-7]。因此，提高膝關節ACL損傷診斷的準確率至關重要。既往通過Lachman試驗、前抽屜試驗、軸移試驗及杠桿征物理檢查方式，來檢查ACL是否存在損傷。

本研究對100例ACL損傷患者進行前抽屜試驗的檢查中發現，在損傷急性期的患者由于關節內淤血腫脹、患肢局部疼痛等影響，往往不能很好地配合前抽屜試驗，膝關節不能維持屈曲90°位，部分患者甚至無法進行膝關節前抽屜試驗；而且在膝關節屈曲90°狀態下，附著在脛骨的內側半月板后角貼在內側股骨髁凸面，產生“門楔”效應，阻擋脛骨前移，從而造成假陰性[8]；另一方面，當后交叉韌帶松弛或斷裂時，脛骨的前移可能僅僅是因為股骨從下沉處返回至其中立起始位置，從而造成誤診。

Lachman試驗可以理解為屈曲30°的前抽屜試驗，主要通過觀察在膝關節屈曲30°時脛骨和股骨在前后軸上的移動度，來判斷是否有ACL斷裂。當膝關節屈曲30°時，股骨相對平坦的關節面對于半月板和脛骨的前向移動不再產生阻擋，因此該試驗能夠克服前抽屜試驗的弊端，對急性期關節腫脹、疼痛無法屈曲膝關節至90°的患者進行檢查。但是Lachman試驗要求檢查者有豐富的臨床經驗，且對檢查者手的握持力度有一定要求。若醫師手的力量不能很好地握持并固定患者大腿，則無法準確規范地進行檢查并判斷脛骨前移的距離，尤其是對于一些肥胖患者，更難以進行規范操作。

軸移試驗的原理在于模仿ACL損傷的機制，因此常常受到患者肌肉緊張度、疼痛誘發的保護性反應及關節活動度的影響，從而大大降低了檢查的準確性，但麻醉狀態下的軸移試驗較為可靠。本研究也證實了非麻醉狀態下檢查抽移試驗的陽性率較低，尤其對于處于急性期的患者。

Lelli等[9]提出杠桿試驗，認為該試驗對于慢性ACL完全斷裂的敏感度接近100%，但對于急性和部分ACL斷裂的診斷，由于肌肉的緊張、疼痛等原因，其敏感度會下降。同時該研究結果受病例數量限制，存在一定的局限性，有待繼續擴大樣本并引入新的評判指標進一步探討。

相對于傳統的物理檢查方式，近期也出現了諸如膝關節測量器KT-1000、KT2000和Stryker膝關節測量儀應用于臨床工作，作為對懷疑病例的補充檢測。KT-1000檢測可量化脛骨前移度，韓雪松等[10]認為該儀器對單膝ACL損傷的診斷正確率為70%～95%，對及時、有效地診斷ACL損傷具有重要的參考作用。但測量儀制作麻煩，操作不簡易，不利于門診工作的開展，目前為止也僅限于大型醫院使用。

對于膝關節ACL損傷的患者無論進行何種物理檢查，都存在一定的局限性和缺點，無法做到100%的可靠性，因此根據不同情況，綜合使用多種物理檢查顯得十分重要，這樣可有效提高對膝關節ACL損傷診斷的正確率。在臨床工作中，發現很多膝關節ACL損傷患者存在膝關節過伸現象，為此作者團隊進行了相應資料的收集及研究。本研究根據100例患者的統計資料發現，在B組(ACL完全斷裂、慢性損傷)患者中，膝關節過伸測定與其他試驗方法之間差異無統計學意義，說明膝關節過伸測定在診斷慢性ACL損傷方面同傳統的物理檢查方法一樣具有臨床意義；D組(ACL部分斷裂、慢性損傷)、A組(ACL完全斷裂、急性損傷)、C組(ACL部分斷裂、急性損傷)患者中，膝關節過伸測定與軸移試驗之間差異有統計學意義，但與其他試驗方法之間差異無統計學意義。

在臨床工作中，發現膝關節過伸測定試驗也具有一定的局限性：(1)對于多韌帶損傷的患者，因無法確定患者的膝關節過伸是否也與其他韌帶損傷有關，因此本研究盡可能的排出了其他干擾因素，選擇單純ACL損傷患者進行研究；(2)在對合并有其他疾病的ACL損傷患者進行物理查體時發現，膝關節半月板前角損傷患者在行膝關節伸直過程中出現半月板前角損傷引起疼痛，導致患者下意識地抗拒膝關節的過伸檢查；(3)而對多發韌帶松弛的患者，患側與健側足跟距離床面的高度差值C及患側與健側的角度差Q無差異甚至出現負值現象，考慮可能是膝關節受傷后，后關節囊損傷應激所致；(4)患肢腫脹及肌肉發達的患者無法進行過伸試驗。因此，膝關節過伸試驗測定并不適用于多韌帶損傷、傷后膝關節腫脹無法伸直、既往膝關節周圍肌肉發達、存在膝關節半月板前角損傷以及多發韌帶松弛的患者。目前的研究也受樣本量限制，尚需要開展大量、多中心的探索性研究。在臨床工作中，需要注意的是既往的過伸試驗檢查結果為陽性，即出現疼痛者，指的是半月板前角損傷、髕下脂肪墊肥厚或股骨髁軟骨傷，而該試驗陽性指的是過伸試驗測定(角度、距離)數值陽性，應注意加以區別。

綜上所述，膝關節過伸測定對于診斷膝關節ACL損傷簡單、有效，是臨床工作中膝關節ACL損傷物理檢查的有效補充；且其操作簡單，只需要1塊木板、1把帶有角度測量的量尺，便可在在臨床工作中使用，對于大多數醫療機構，特別是基層醫院，具有良好的使用價值，值得推廣。