關節鏡下網兜狀縫線橋技術治療脛骨髁間嵴Meyers-Mckeever Ⅳ型撕脫骨折

羅建成，魏增永，王波，王玉貴

(榆林市中醫醫院關節外科，陜西 榆林 719000)

隨著體育事業的發展以及交通事故頻發，脛骨髁間嵴撕脫骨折患者有逐年增加趨勢。Meyers-Mckeever分型[1]分為四型，Ⅰ型采用保守治療，Ⅱ型采用保守或手術治療目前有一定爭議，Ⅲ、Ⅳ型采用手術治療已成為共識。近年來關節鏡微創治療已成為首選術式，也發展了多種固定方法。主要有縫線、克氏針、鋼絲、空心螺釘等。這些方法對Meyers-Mckeever分型Ⅱ型、Ⅲ型效果均較滿意，對撕脫骨折塊碎裂的Meyers-McKeever Ⅳ型骨折，以上方法術中均難以達到牢固固定[2]。榆林市中醫醫院關節外科從2017年1月至2021年7月采用關節鏡下帶線錨釘網兜狀縫線橋技術治療脛骨髁間嵴Meyers-Mckeever Ⅳ型撕脫骨折24例，臨床效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)經影像學檢查確診為Meyer-Mckeever Ⅳ型骨折；(2)新鮮骨折；(3)未合并平臺骨折及需手術治療的側副韌帶斷裂、前交叉韌帶實質部斷裂、后交叉韌帶斷裂。排除標準：(1)患膝開放性損傷，無法一期手術修復；(2)超過3周的髁間棘骨折；(3)合并前交叉韌帶實質部、后交叉韌帶、側副韌帶損傷需手術處理；(4)患膝存在類風濕性關節炎等基礎疾病；(5)合并嚴重的內科疾病或其它部位損傷，不能按時進行術后康復訓練。

本組共24例，其中男15例，女9例；年齡18～45歲，平均(32.0±0.3)歲；受傷原因：摩托車傷11例，扭傷8例，運動損傷5例；受傷時間1～9 d。臨床癥狀主要表現為膝關節腫痛、不穩、活動受限。前抽屜試驗陽性，Lachman試驗陽性。所有患者均行膝關節X線片、CT及MRI檢查，診斷為前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折Meyers-McKeever Ⅳ型，其中合并內側副韌帶Ⅰ度損傷6例，Ⅱ度損傷3例，外側半月板前根損傷7例。

1.2 手術方法 采用腰麻或腰硬聯合麻醉，仰臥位，消毒，鋪防水單。建膝關節前外側入路、高位前內側入路、髕腱正中入路，清理關節腔積血、凝血塊。鏡下探查：利用探鉤了解前交叉韌帶是否有撕裂，撕脫骨折塊大小、數量、移位情況，是否波及半月板。清理骨床凝血塊及嵌入的滑膜組織。髕腱正中入鏡，將撕脫骨塊上翹，膝關節前內、前外入路于脛骨髁內外側骨床偏后、軟骨下約5 mm開口，擰入直徑3.5 mm或5.0 mm帶線錨釘2枚(每枚錨釘帶2根縫線，1根白線、1根花線)，應用肩袖縫合鉤分別將內外1根花色錨釘線從前交叉韌帶基底部后內、后外穿過，打三星結(seoul medical centre knot，SMC)滑結，固定后方骨塊。根據前方骨塊大小及數量布線，骨折塊碎小，內外2枚錨釘的白色縫線可進行交叉編織，骨塊前交叉韌帶基底部縫合打SMC滑結，然后再次布線，確定前方下壓固定骨道的位置。前交叉韌帶脛骨定位器于脛骨前方骨床邊緣使用直徑2 mm克氏針鉆入2～3個骨隧道(類似于肩袖雙排固定的外排)，外口位于脛骨結節內側。硬膜外針經骨道將PDS線導入關節內，將布置好的錨釘線拉出關節外，骨道外口之間切開，關節鏡監視下探鉤輔助復位，防止軟組織夾入骨折間隙，調整線張力，關節外打結固定，形成類似網兜狀經骨道縫線橋固定(見圖1)。

本組7例外側半月板前根撕脫骨折，同時進行布線網兜狀固定；合并內側副韌帶Ⅰ度損傷6例，Ⅱ度損傷3例，保守治療。

a 鏡下關節內損傷情況 b 鏡下復位骨折塊固定 c 置入錨釘 d 網兜狀縫線橋縫合 e 復位固定

1.3 術后處理 術后膝關節伸直位支具固定4周，進行股四頭肌及踝泵功能鍛煉。4周后開始非負重進行關節屈伸功能活動，關節屈伸活動后可以扶拐下地部分負重。8～12周關節活動正常，完全負重。

1.4 觀察指標 術后拍攝X線片評估骨折復位情況，門診定期復查X線片評估骨折愈合時間。前抽屜實驗、Lachman試驗評估膝關節穩定性，應用Lysholm評分、國際膝關節文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)評分評估膝關節功能恢復情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS19.0對數據進行統計分析。術前、末次隨訪分別進行膝關節Lysholm評分、IKDC評分，采用配對t檢驗進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

24例患者均獲隨訪7～13個月，平均(8.3±0.3)個月。術后5個月骨折均愈合，無錨釘拔出及再骨折病例。膝關節穩定，活動正常，前抽屜試驗陰性，Lachman試驗陰性。末次隨訪Lysholm膝關節功能評分由術前的(45.9±4.3)分提高到(91.6±3.2)分，IKDC評分由術前的(52.4±3.2)分提高到(92.3±3.1)分，與術前相比差異有統計學意義(P<0.05)。

典型病例為一38歲男性患者，因“摔死致右膝腫痛、活動受限5 h”入院，查體：右膝關節腫脹，活動受限，Lachman試驗陽性，前抽屜試驗陽性，后抽屜試驗陰性，側方應力試驗陰性，右下肢感覺正常，末梢血運可。入院后完善檢查，3 d后行關節鏡下網兜狀縫線橋固定，術后伸直位支具制動4周，指導進行功能鍛煉。術后5個月后骨折愈合，功能恢復良好，手術前后影像學資料見圖2～5。

圖2 術前X線片示脛骨髁間嵴撕脫骨折 圖3 術前MRI矢狀位示脛骨髁間嵴撕脫骨折 圖4 術前MRI冠狀位示脛骨髁間嵴撕脫骨折 圖5 術后X線片示脛骨髁間嵴撕脫骨折解剖復位，錨釘固定可靠

3 討 論

前交叉韌帶脛骨附著點位于脛骨髁間棘前方，在暴力作用下脛骨髁間棘易發生撕脫性骨折[3]。Ⅲ、Ⅳ型脛骨髁間嵴撕脫骨折移位，部分波及外側半月板前根部，膝橫韌帶、軟組織嵌入骨折間隙。骨折后如果不能得到有效治療，影響前交叉韌帶的張力與強度，進而造成膝關節的不穩，加速關節退變，導致骨關節炎的發生，影響生活質量[4]。

目前臨床上關節鏡下治療脛骨髁間嵴撕脫骨折是最常見的手術方法，鏡下固定骨折塊的方法很多。在術中有縫合固定和鋼絲、螺釘固定等。金屬螺釘固定脛骨髁間嵴撕脫骨折塊強度大，但要求骨折塊完整，直徑較大，以滿足最小螺釘的置入要求[5]；縫線和鋼絲固定存在切割骨塊之虞，且螺釘和鋼絲往往需要二次手術取出[6]。因此，對撕脫骨折塊碎、薄的Meyers-McKeever Ⅳ型骨折，以上方法均不理想。

與上述固定技術相比，筆者采用帶線錨釘縫線網兜狀縫線橋技術固定基本克服了上述缺點，具有以下優勢：(1)Ⅳ型脛骨髁間嵴撕脫骨折骨塊漂浮，易于后排錨釘植入。錨釘于軟骨下5 mm植入，錨釘不易松動脫出，具有很好的把持力，固定可靠。與螺釘固定相比，錨釘不穿過骨折塊，保持了骨折塊的完整，不會引起骨折塊進一步碎裂；(2)首先固定骨折塊后內、后外，然后使用肩袖縫合鉤，根據前方骨折塊大小、位置交叉過線，形成類似網兜狀雙排固定。網兜狀編織縫線對韌帶不形成捆扎，不影響韌帶血運，碎骨塊不易漏網，骨塊前緣不易翹起，同時對骨塊均勻下壓固定，恢復前交叉韌帶原始張力；(3)此方法不受骨塊大小、薄厚的影響，特別適合于Meyers-McKeever Ⅳ型骨折，當然也可用于Meyers-McKeever Ⅲ型；(4)多點、網兜狀固定，復位滿意、固定可靠，不擔心出現骨塊傾斜、移位，早期(術后4周)可去除支具進行非負重的膝關節屈伸鍛煉，促進功能恢復，防止出現膝關節黏連；(5)錨釘置于骨內，無需二次取出；(6)術中發現半月板前根部損傷可通過網兜編織同時進行固定。

筆者對術后患者施行了嚴格的康復計劃和定期隨訪，24例患者均得到隨訪，平均隨訪時間(8.3±0.3)個月。術后5個月骨折均愈合，無錨釘拔出及再骨折病例。膝關節穩定，活動度正常，前抽屜試驗陰性，Lachman試驗陰性。Lysholm膝關節功能評分、IKDC評分與術前相比差異有統計學意義(P<0.05)，術后效果良好。

綜上所述，關節鏡下帶線錨釘網兜狀縫線橋技術治療脛骨髁間嵴Meyers-MckeeverⅣ型撕脫骨折，具有創傷小、不受骨塊大小薄厚影響、對骨折塊均勻下壓、固定可靠、不影響韌帶血運、無需二次手術取內固定等優點，具有良好的臨床效果。