全膝關(guān)節(jié)置換治療創(chuàng)傷與非創(chuàng)傷性伸直僵硬膝的療效對(duì)比

劉俊洪，李彪，楊毅，梁一鳴，陳佳暉，曾鑫，李楠曦，魏樹(shù)發(fā)

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，云南 昆明 650032)

臨床上，僵硬膝的定義為膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度數(shù)<50°[1]。僵硬膝又稱(chēng)膝關(guān)節(jié)僵硬、僵直膝等，對(duì)于伸直位僵硬的膝關(guān)節(jié)又稱(chēng)之為伸直僵硬膝，發(fā)病原因常見(jiàn)于手術(shù)、外傷、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎等導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織黏連、肌肉攣縮、瘢痕增生等[2]。根據(jù)發(fā)病原因可將伸直僵硬膝分為創(chuàng)傷性與非創(chuàng)傷性?xún)煞N，其主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛以及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)作為治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的一種重要方式，它不僅能夠改善膝關(guān)節(jié)僵硬的骨性結(jié)構(gòu)，還能對(duì)周?chē)みB、攣縮的軟組織、瘢痕等進(jìn)行修復(fù)，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能[3-6]，所以，TKA被認(rèn)為是目前治療膝關(guān)節(jié)僵硬的唯一有效辦法[1，7]。但目前為止，TKA治療創(chuàng)傷與非創(chuàng)傷性伸直型僵硬膝療效對(duì)比如何，還沒(méi)有明確的結(jié)論，因此本研究通過(guò)回顧性分析的方法探討運(yùn)用TKA治療兩種不同類(lèi)型伸直型僵硬膝的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為伸直位僵硬膝，屈曲活動(dòng)度<50°；(2)無(wú)其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如惡性腫瘤、多器官功能衰竭等；(3)患者自身癥狀重，保守治療無(wú)效，愿意手術(shù)治療者；(4)患者配合度高；(5)術(shù)前半年內(nèi)未進(jìn)行過(guò)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的侵入性操作，如關(guān)節(jié)腔注射等；(6)患者均行TKA。本研究獲昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

收集2017年8月至2021年8月由同一主刀醫(yī)師進(jìn)行治療的伸直型僵硬膝共30例(32膝)，分為A、B兩組。A組為創(chuàng)傷性伸直僵硬膝共10例(10膝)，其中男6例，女4例；平均年齡(65.0±4.3)歲；9例均為既往外傷所致脛骨平臺(tái)骨折，1例為脛骨近端骨折畸形愈合；7例未行手術(shù)治療，3例行脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；術(shù)前平均屈膝活動(dòng)度(6.2±0.8)°。B組為非創(chuàng)傷性伸直僵硬膝組共20例(22膝)，其中男8例，女12例；平均年齡(68.5±5.2)歲；重度骨關(guān)節(jié)炎13例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7例；術(shù)前平均屈膝活動(dòng)度(7.1±1.4)°。患者均行TKA，手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成。如為雙側(cè)僵硬膝，則在一側(cè)膝置換后至少3個(gè)月再行另一側(cè)手術(shù)。

1.2 圍手術(shù)期處理 所有患者在術(shù)前3 d進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查(如肺CT、血管超聲、心電圖、血常規(guī)、感染標(biāo)記物等)，并在術(shù)前3 d進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周?chē)夥尽⒖诜雇此帯Ｒ蚪┯蚕セ颊呤中g(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多，部分患者因服用激素導(dǎo)致免疫力低下，對(duì)于創(chuàng)傷性僵硬膝患者而言多有二次手術(shù)史，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)高，此外骨科術(shù)后感染菌以革蘭陽(yáng)性菌為主，而此類(lèi)細(xì)菌對(duì)萬(wàn)古霉素高度敏感，因此為了減少術(shù)后感染，在術(shù)中運(yùn)用萬(wàn)古霉素[8]。術(shù)后靜脈滴注抗生素、口服塞來(lái)昔布等止痛藥，膝關(guān)節(jié)周?chē)螅g(shù)后第1天拔出引流管并開(kāi)始屈膝功能鍛煉等。

1.3 手術(shù)方法 患者取仰臥位，麻醉后于患側(cè)大腿根部捆扎止血帶，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪單，于膝關(guān)節(jié)正前方切開(kāi)皮膚、皮下組織，暴露出關(guān)節(jié)囊，采取髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，清除周?chē)嘤喙琴槨⒒ぁⅠ：鄣龋糠窒リP(guān)節(jié)經(jīng)松解后仍難以屈曲的患者，在進(jìn)行股四頭肌斜切、伸直位截骨等，待膝關(guān)節(jié)能屈曲后，進(jìn)一步切除半月板及前后交叉韌帶，然后再次進(jìn)行股骨及脛骨截骨，截骨后測(cè)得合適假體大小。因萬(wàn)古霉素骨水泥混合體具有作用部位精準(zhǔn)、作用時(shí)間長(zhǎng)、相對(duì)于靜脈用藥來(lái)說(shuō)藥物濃度更高、對(duì)肝腎功影響小等特點(diǎn)，所以術(shù)中將萬(wàn)古霉素混入骨水泥使用[8]。最后安裝人工假體，隨后碘伏水沖洗，充分止血，并在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射“雞尾酒”，放置引流管，縫合股四頭肌肌腱，關(guān)閉關(guān)節(jié)囊，縫合皮下組織及皮膚，最后包扎膝關(guān)節(jié)。

1.4 療效觀察 所有患者平均隨訪時(shí)間(12.2±0.4)個(gè)月。隨訪觀察指標(biāo)：手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、美國(guó)特種外科醫(yī)院評(píng)分(the hospital special surgery，HSS)、并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)后第1天膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均顯著提升，A組活動(dòng)度低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。A組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月VAS高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。A組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月HSS評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。并發(fā)癥：A組出現(xiàn)1例腓總神經(jīng)損傷。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后VAS比較分)

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后HSS比較分)

典型病例一為55歲男性患者，因右膝關(guān)節(jié)疼痛6年余入院，入院診斷：右膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，脛骨近端畸形愈合，右膝關(guān)節(jié)僵硬，于全麻下行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后6個(gè)月假體穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。典型病例二為68歲女性患者，因左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限10余年入院，入院診斷；左類(lèi)風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎，左膝關(guān)節(jié)僵硬，于全麻下行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后6個(gè)月假體穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖3～4。

3 討 論

3.1 創(chuàng)傷與非創(chuàng)傷伸直僵硬膝特點(diǎn) 兩種伸直僵硬膝雖然癥狀類(lèi)似，都會(huì)引起膝關(guān)節(jié)疼痛及屈膝障礙，但兩者的發(fā)病原因及病理又不同。創(chuàng)傷性伸直僵硬膝常見(jiàn)病因?yàn)橄リP(guān)節(jié)周?chē)鷦?chuàng)傷、骨折、膝關(guān)節(jié)手術(shù)史等，發(fā)病時(shí)間相對(duì)較短、患者普遍年齡較小。病變主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨缺損、畸形愈合、力線改變、膝關(guān)節(jié)周?chē)g帶損傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)及其伸膝裝置出現(xiàn)纖維化、攣縮、彈性減低、關(guān)節(jié)腔內(nèi)黏連、瘢痕增生。因此此類(lèi)患者在術(shù)中除了常規(guī)暴露方法外，還需根據(jù)其具體情況運(yùn)用不同手術(shù)技巧，如患者出現(xiàn)畸形愈合或者內(nèi)固定阻擋，不能進(jìn)行常規(guī)股骨髓內(nèi)定位截骨時(shí)，可進(jìn)行髓外導(dǎo)航輔助下精準(zhǔn)截骨；對(duì)于有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者，往往膝關(guān)節(jié)內(nèi)有大量瘢痕增生，因此除了常規(guī)進(jìn)行關(guān)節(jié)腔軟組織松解外，還要在術(shù)中徹底清除瘢痕，以防后期限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)；對(duì)于有骨缺損的患者，術(shù)中可運(yùn)用骨水泥填充、自體或者異體骨植骨；另外對(duì)于膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，在術(shù)中截骨時(shí)還需注意側(cè)副韌帶的保護(hù)，若發(fā)現(xiàn)周?chē)g帶有損傷，應(yīng)進(jìn)行修補(bǔ)[9]。而非創(chuàng)傷性伸直僵硬膝常見(jiàn)病因有重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等，此類(lèi)僵硬膝患者往往年齡較大，具有慢性病程，發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，主要病理改變?yōu)檐浌峭俗儭⑵茐摹⒐琴樧钃酢⒐切匀诤稀⒒ぱ仔詽B出、骨與軟組織侵蝕破壞等。因此此類(lèi)患者在術(shù)中需要根據(jù)不同病因來(lái)調(diào)整手術(shù)方法，若患者為重度骨關(guān)節(jié)炎或類(lèi)風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎，那么在術(shù)中就需要盡量清除骨贅與周?chē)鷶伩s軟組織、特別是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，還需切除炎性滑膜來(lái)減少抗原的釋放，改善術(shù)后類(lèi)風(fēng)濕病情，除此之外，由于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者多有激素服用史，大部分患者骨量降低導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，因此在術(shù)中需要盡量保留骨量，術(shù)中輕柔操作，防止醫(yī)源性骨折；對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎患者，除了軟組織攣縮外，膝關(guān)節(jié)往往出現(xiàn)了骨性融合，可在膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織松解完全后從脛股關(guān)節(jié)線位置垂直于脛骨方向徒手截骨分離脛股關(guān)節(jié)，在進(jìn)行截骨時(shí)可用兩把髖臼拉鉤從膝關(guān)節(jié)兩側(cè)插入后方保護(hù)重要組織[10]。

圖1 術(shù)前X線片示脛骨近端畸形愈合，關(guān)節(jié)間隙模糊 圖2 術(shù)后6個(gè)月X線片示假體穩(wěn)定，間隙清晰

圖3 術(shù)前X線片示關(guān)節(jié)間隙縮窄消失 圖4 術(shù)后6個(gè)月X線片示假體穩(wěn)定，間隙清晰

3.2 手術(shù)術(shù)區(qū)暴露及難點(diǎn) 僵硬膝的手術(shù)難點(diǎn)在于手術(shù)術(shù)區(qū)視野的暴露。由于伸直僵硬膝具有骨性融合、周?chē)浗M織黏連、瘢痕攣縮等特點(diǎn)，且術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)至少要超過(guò)90°才有利于進(jìn)行TKA[10]，因此手術(shù)難度大幅度增加。目前，僵硬膝術(shù)區(qū)視野暴露有多種方式，包括周?chē)浗M織松解、股四頭肌斜切、“V-Y”股四頭肌成形術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)、伸直位徒手截骨等[11-13]。各種暴露方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，軟組織松解、股四頭肌斜切由于其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后可進(jìn)行早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，目前為應(yīng)用最多的一種方式[12，14]；相對(duì)于股四頭肌斜切來(lái)說(shuō)，“V-Y”股四頭肌成形術(shù)創(chuàng)傷更大，會(huì)損傷周?chē)煜パb置而且需要術(shù)后6周才能開(kāi)始功能鍛煉以防股四頭肌斷裂[15-16]，但是一般來(lái)講，TKA術(shù)后4周左右，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的瘢痕開(kāi)始生長(zhǎng)，這對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度更加限制，容易引起二次僵硬；脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)雖然會(huì)導(dǎo)致截骨端斷裂、不愈合、增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)等多種并發(fā)癥[17]，但是術(shù)后多數(shù)患者也能取得滿(mǎn)意療效[5]；伸直位徒手截骨由于沒(méi)有截骨導(dǎo)板，可能會(huì)出現(xiàn)脛骨后傾角改變、截骨面不平整等問(wèn)題，從而影響膝關(guān)節(jié)屈曲和伸直間隙平衡，最終影響患者膝關(guān)節(jié)屈曲與伸直功能，盡管此種方式風(fēng)險(xiǎn)大，但它的療效也被證實(shí)，特別是對(duì)于膝關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重的患者，徒手截骨能夠更好的矯正下肢力線[18]，但應(yīng)同時(shí)注意在截骨時(shí)保留合適的脛骨后傾角以及周?chē)M織損傷。本研究中，有1例使用徒手截骨的患者術(shù)后出現(xiàn)了足背伸無(wú)力，最終發(fā)現(xiàn)為腓總神經(jīng)損傷，但經(jīng)過(guò)3個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后，肌力最終恢復(fù)正常，所以選擇此種截骨方式時(shí)應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行，減少不必要的損傷。

3.3 假體選擇 目前，運(yùn)用在TKA的主要假體為后穩(wěn)定型(posterior stable，PS)假體與后交叉韌帶保留型(cruciate retaining，CR)假體，兩種各有優(yōu)缺點(diǎn)，PS假體由于切除了后交叉韌帶，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，所以手術(shù)用時(shí)較短而且有利于暴露更多的手術(shù)視野，但是會(huì)增加截骨量，導(dǎo)致術(shù)中出血增多。CR假體在進(jìn)行截骨時(shí)，由于需要保留后交叉韌帶止點(diǎn)和髁間窩，截骨量相對(duì)較少，而且后交叉韌帶的保留能更好還原患者本體感覺(jué)，適用于年輕患者，但是操作相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)，相應(yīng)出血量也會(huì)增多[19-20]。但是，研究認(rèn)為運(yùn)用PS假體的患者在術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度要優(yōu)于CR組，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及膝關(guān)節(jié)疼痛緩解程度相比沒(méi)有明顯差異[21-22]。而僵硬膝患者手術(shù)主要目的是改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與疼痛，所以，本研究中所有患者采用了PS假體。

3.4 術(shù)后康復(fù) TKA的主要目的就是緩解膝關(guān)節(jié)疼痛及改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。而膝關(guān)節(jié)疼痛影響著膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[5]，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛有多種方法，包括術(shù)前超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中在關(guān)節(jié)囊與肌腱周?chē)⑸洹半u尾酒”、股神經(jīng)阻滯、術(shù)后膝關(guān)節(jié)周?chē)蟆⒓∽⒅雇此幬锏萚23]。本研究中所有患者均使用如上止痛方法，兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛感在術(shù)后1個(gè)月明顯改善，術(shù)后12個(gè)月都基本能達(dá)到完全緩解，兩組患者都能達(dá)到較好的滿(mǎn)意度，但總的來(lái)說(shuō)非創(chuàng)傷性伸直僵硬膝組的效果要優(yōu)于創(chuàng)傷性伸直僵硬膝組，可能原因就在于非創(chuàng)傷性僵硬膝常常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)滑膜黏連增生、滑膜炎、軟組織攣縮等，而TKA可以有效充分清除滑膜以及松解周?chē)鷶伩s組織，從而緩解疼痛[24]。此外，關(guān)于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度康復(fù)，在筆者所有術(shù)后患者中，均在術(shù)后第1天開(kāi)始功能鍛煉，首先進(jìn)行被動(dòng)屈膝動(dòng)作，在術(shù)后第1天盡量屈膝超過(guò)50°，每次屈膝到不能忍受疼痛為止，然后逐漸遞增。一部分患者由于痛覺(jué)敏感，導(dǎo)致屈膝受限，這部分患者可予鎮(zhèn)痛后再行屈膝鍛煉，以防關(guān)節(jié)腔黏連。除屈膝鍛煉外，伸膝鍛煉也同樣重要，如患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸直不能達(dá)到180°，可在患者伸膝位對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行加壓，恢復(fù)伸膝角度。有學(xué)者認(rèn)為[25-26]，對(duì)于伸直僵硬膝患者，術(shù)前的活動(dòng)度越小，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度越難以糾正，所以對(duì)于術(shù)前嚴(yán)重伸直僵硬的患者，更應(yīng)著重于康復(fù)方面，因?yàn)榱己玫南リP(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)于筆者的正常生活，比如爬坡、走路、上下樓梯有著非常重要的意義。有研究指出，一般正常上下樓梯要求膝關(guān)節(jié)能夠屈膝到80°～90°；維持正常的走路姿勢(shì)需要60°～70°[7]。本研究所納入的兩組患者在術(shù)后平均膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度都得到明顯改善，但非創(chuàng)傷性伸直僵硬膝組平均膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比創(chuàng)傷性伸直僵硬膝組好，有報(bào)道認(rèn)為是因?yàn)閯?chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵硬患者不僅僅存在周?chē)浗M織攣縮、瘢痕粘連，還有因創(chuàng)傷后疼痛導(dǎo)致不能積極主動(dòng)鍛煉、關(guān)節(jié)周?chē)巍⒐侨睋p、骨不愈合、下肢力線偏離、軟骨破壞骨贅形成等問(wèn)題，從而導(dǎo)致手術(shù)難度加大，術(shù)后活動(dòng)度相對(duì)較差[27-28]。值得注意的是，此類(lèi)患者年齡相對(duì)較小，且發(fā)病部位主要以膝、髖等大關(guān)節(jié)為主，所以對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度的要求更高[28]。另外，隨訪發(fā)現(xiàn)盡管非創(chuàng)傷性伸直僵硬膝組平均膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度總體要優(yōu)于創(chuàng)傷性伸直僵硬膝組，但在本研究中，非創(chuàng)傷性伸直僵硬膝組中有1例患者在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度能達(dá)到90°，而在隨訪3個(gè)月后，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)減少到70°，綜合文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，非創(chuàng)傷性僵硬膝患者由于年齡大、醫(yī)從性低以及出院后錯(cuò)誤的鍛煉方式，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度反彈[5]。因此，術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉以及患者的宣教應(yīng)予以重視。

綜上所述，TKA治療伸直僵硬膝能改善患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，且非創(chuàng)傷性伸直僵硬膝效果優(yōu)于創(chuàng)傷性伸直僵硬膝。