髖關節鏡治療髖關節撞擊綜合征的中長期臨床療效觀察

張家國，牟虹霖，徐曉峰，包瑞，齊志明，王景靚

(大連市第二人民醫院骨科，遼寧 大連 116000)

髖關節撞擊征(femoroacetabular impingement，FAI)也稱為股骨髖臼撞擊征，由瑞士的Ganz教授首先命名并進行了詳細的闡述[1]：由于髖臼和股骨存在先天發育不良，在屈髖時可發生髖關節的撞擊，出現髖關節疼痛及活動受限的一組疾病。股骨髖臼撞擊征等髖關節疾病，既往大多數采用保守治療或切開手術進行治療。目前流行微創髖關節鏡手術，在過去的20余年里，世界各國都有報道，微創的髖關節鏡手術治療FAI等髖關節疾病可以取得良好的臨床效果[2-3]。并且有報道表明[4]，髖關節鏡手術對合并髖臼盂唇損傷和髖臼發育不良的股骨髖臼撞擊征患者同樣可以取得滿意的臨床效果。

本研究對髖關節鏡手術治療股骨髖臼撞擊征患者的術后效果進行了回顧性分析，2016年8月至2018年8月，大連市第二人民醫院采用髖關節鏡手術治療髖關節撞擊綜合征86例94髖，臨床效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標準：(1)髖關節在活動后出現疼痛及功能受限，未發現其他髖關節疾病，經系統的保守治療至少半年以上證實保守治療失效患者；(2)髖關節撞擊試驗(+)的患者；(3)Cam畸形和/或Pincer畸形，和/或兩種畸形同時存在，Tonnis評分不高于Ⅰ～Ⅱ級的輕度骨關節炎患者；(4)隨訪時間至少為36個月患者。排除標準：(1)放射學顯示未發現髖關節有明顯撞擊因素的患者；(2)合并髖關節發育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)的患者；(3)合并髖臼后傾的患者；(4)合并其他髖關節內疾病，如合并股骨頭缺血性壞死、Legg-Calv’e-Perthes病、關節內骨折、腫瘤、結核、血管壞死、翻修手術等的患者；(5)合并其他髖關節以外疾病，如伴有腰椎疾病、骶髂關節疾病、多發性關節松弛等的患者；(6)隨訪時間小于36個月的患者。

本組共86例94髖，其中男35例38髖，女51例56髖；年齡24～52歲，平均(36.3±11.2)歲。隨訪時間36～64個月，平均(50.7±15.8)個月。全部患者均經過正規保守治療至少半年以上，證明保守治療失效。患者癥狀為髖關節關節內和/或關節周圍疼痛及關節活動受限，髖關節疼痛在屈髖、尤其伴有內外旋活動時會產生并加重，臥床休息時會減輕。其中82髖(87.2%)疼痛發生于腹股溝前方，76髖(80.9%)疼痛發生于髖關節側方和/或后方，42例45髖(47.9%)伴隨程度不等的關節彈響及關節交鎖癥狀。

體格檢查：入組患者雙下肢無明顯畸形及紅腫熱痛等炎癥表現，評估入組患者髖關節有無劇烈運動后引起的疼痛及活動受限，腹股溝區有無壓痛，關節主動及被動活動范圍，記錄前屈、后伸、內外旋、外展、內收角度、髖關節前方撞擊試驗、髖關節后方撞擊試驗，以能引起關節疼痛和/或活動受限記錄結果為陽性。

放射學檢查：術前及術后放射學檢查采用X線、CT和MRI檢查。髖關節的X線檢查包括雙下肢內旋15°的標準骨盆正位和Dunn位片。正位X線片可以評價髖臼的發育狀態，即CE角(wiberg central-edgeangle)的大小。筆者在臨床上通常把其>40°時定義為Pincer畸形，25°～40°定義為正常范圍，20°～25°時定義為臨界型髖關節發育不良，<20°時定義為髖關節發育不良。Dunn位X線片可以評價股骨的發育狀態，即α角和offset的大小。筆者在臨床上通常把α角>50°和/或offset<7.2 mm診斷為Camtype畸形。單側髖關節MRI或MRI關節造影術可以看到盂唇的損傷及骨性撞擊的存在。

1.2 手術方法 本組患者采用全麻，牽引患肢時使用增粗的會陰柱保護好會陰部，避免會陰部皮膚、軟組織、神經、血管等組織產生擠壓傷。首先建立髖關節的AL入路[5]，其次建立髖關節的M入路，此時可逐一探查關節內外的結構。然后在必要時建立DALA入路和/或PL入路。如果探查到盂唇受損，可行清理、縫合或重建等治療。如果探查到軟骨受損，可行清理、微骨折或軟骨移植等治療。如果探查到髖臼有Pincer畸形，可根據術前放射學測量的結果磨除過度覆蓋的Pincer畸形。如果探查到股骨側有Cam畸形，可用刨刀磨除過度增生的Cam畸形。髖臼成形及損傷盂唇的處理可以同時進行，并且在上述處理后根據需要進行股骨成形術，最后釋放牽引，在關節鏡下評估髖臼、盂唇、殘余的凸輪，在全范圍屈伸和內外旋轉活動過程中觀察股骨頭與髖臼、盂唇均無撞擊現象出現。術中使用的X線透視成像可用于判斷器械的方位，比較Cam畸形及Pincer畸形在成形的術前及術后的病變范圍，可決定骨質磨除的范圍和程度，在放射學下評估撞擊因素已徹底去除，縫合已經切開的關節囊。近年有學者建議使用鞋帶法縫合關節囊，比間斷法縫合更優[6]，最后縫合皮膚切口。

1.3 術后處理 術后常規抗炎，消腫，對癥治療。全部患者在術后均常規口服吲哚美辛(25 mg，每日3次)3周，防止異位骨化等并發癥的發生。該組全部患者在關節鏡治療術后都按照同一標準康復方案進行康復。所有患者在術后即刻進行髖關節被動活動，主要包括屈伸、內外旋的活動訓練。至手術后6周左右，指導患者進行完全負重下訓練，逐漸恢復下肢活動。術后8周左右，指導患者完全負重下活動。術后12～24周，指導患者正常活動，逐漸恢復散步、小步慢跑等基本活動。術后門診定期隨診復查，進行患側髖關節的檢查，評估術后放射學指標：包括Dunn位X線片上的α角、CE角、股骨偏移量等指標變化，定期復診，進行改良Harris髖關節評分(modified Harris hip score，mHHS)、加利福尼亞大學洛杉磯分校評分(university of California Los Angeles score，UCLA)、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)測評，了解患者疼痛不適等癥狀改善的狀態及關節活動等功能恢復的狀態，進行滿意度評分及正確的康復指導。

1.4 評價指標 對全部入組隨訪的患者記錄術前、術后3年、術后5年的復診數據，包括mHHS評分，UCLA評分，VAS評分及滿意度評分，根據標準的正位X線片、Dunn位片、髖關節三維CT、單側髖關節MRI，測量α角、CE角、股骨偏移量等指標。

1.5 統計學處理 術前、術后3年、術后5年各評價指標采用SPSS18.0統計軟件對所得數據進行統計處理，組間比較采用配對樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

隨訪3年的75例患者中，單純性鉗夾型撞擊(Cam)6例，單純性凸輪型(Pincer)8例，混合型57例，圓韌帶損傷1例，髖臼骨折2例，關節內游離體4例。

隨訪5年的11例患者中，單純性鉗夾型撞擊(Cam)4例，單純性凸輪型(Pincer)3例，混合型2例，髖臼骨折2例，關節內游離體2例。

完成所有隨訪的86例患者，有1例因下肢牽引出現了短暫的神經損傷，給予神經營養等對癥治療后逐漸恢復。其余患者未發生明顯的并發癥。

從完成隨訪的數據來看，術后3年、5年同術前相比差異有統計學意義，患者術后疼痛明顯緩解或消失，活動明顯改善或無活動受限，取得了滿意的臨床療效。術后5年與術后3年相比差異無統計學意義，患者術后取得的滿意臨床療效可較長時間維持。具體數據詳見表1。

表1 術前、術后3年、術后5年各評價指標比較

典型病例為一45歲男性患者，自訴左髖疼痛，活動受限約11個月入院，疼痛在劇烈活動時出現，以屈髖伴內旋時為重，臥床休息時減輕。入院查體：左腹股溝區及左髖外側壓痛，髖關節前方撞擊試驗(+)。初步診斷為混合型FAI，髖臼盂唇撕裂。曾行半年的制動，功能鍛煉，理療，消炎，止痛，對癥治療，無明顯緩解。有手術指征，決定采用髖關節鏡手術治療。術后患者左髖疼痛消失，活動無受限，患者恢復滿意。手術前后影像學資料見圖1～6。

圖1 術前骨盆正位X線片示Cam和Pincer畸形 圖2 術前左髖MRI示Cam和Pincer畸形及髖臼前上方盂唇部撕裂 圖3 術中髖關節鏡下可見Cam和Pincer畸形，以及髖臼前上方盂唇部撕裂傷

圖4 術中關節鏡下髖臼成形、股骨成形及盂唇修復情況 圖5 術后骨盆正位X線片示Cam和Pincer畸形基本消失 圖6 術后左髖MRI示Cam和Pincer畸形基本消失

3 討 論

3.1 股骨髖臼撞擊綜合征的診斷及分型 股骨髖臼撞擊綜合征，也稱為髖關節撞擊征，是由于髖臼和股骨存在先天發育不良，在屈髖時可發生髖關節的撞擊，出現髖關節疼痛及活動受限的一組疾病。FAI通常起病隱匿，病程緩慢，病理變化主要表現為股骨近端頭頸結合部的異常骨質改變及髖臼盂唇和髖臼軟骨的改變。在髖部疼痛的病例中，其發生率約為10%～15%[7]，所以越來越受到大家的關注。

FAI在臨床中一般分為三類：(1)凸輪型；(2)鉗夾型；(3)混合型。凸輪型撞擊形成的原因是在髖關節屈曲伴內外旋活動時，股骨頭頸結合部與髖臼前緣發生撞擊，造成損傷。互相接觸的髖臼盂唇、軟骨、軟骨下骨也會發生損傷，長期的撞擊可產生髖臼緣骨質的增生、硬化，股骨頭頸結合處形成滑膜疝等放射學表現[8-9]，好發于喜愛運動的青年男性。近年有人通過對MRI的研究發現，凸輪型撞擊的患者髖臼前上方軟骨下骨的厚度增加，提示與早期髖關節骨關節炎具有相關性[10]。標準的骨盆正位和Dunn位片是放射學篩選的首選方法，而髖關節三維CT重建及單側髖關節MRI可進一步明確診斷，可以評價股骨的發育狀態，即α角和offset的大小。α角可以用來評估股骨頭頸結合處骨質凹陷的程度，筆者在臨床上通常在α角>50°時要考慮是否有Cam畸形的存在。Notzli等[11]報道，α角在正常人群中約為42°，而Cam畸形的患者約為74°。股骨偏移量(偏心距，offset)是Dunn位X線片、CT和MRI上測量的數值，臨床上通常在股骨偏移量<7.2 mm時要考慮是否有Cam畸形的存在。

鉗夾型撞擊是髖臼存在解剖結構的異常，如髖臼前傾過小、髖臼后傾、過深等發育不良時，當髖關節屈曲內旋時發生撞擊，好發于喜愛運動的中年女性。標準的骨盆正位片是放射學的首選篩選方法，而髖關節三維CT重建及單側髖關節MRI可進一步明確診斷。主要觀察髖臼盂唇是否有變性或損傷，髖臼內部是否有囊性變，髖臼盂唇是否有骨化、髖臼是否有加深等異常的骨性結構，主要通過測量CE角來描述。筆者在臨床上通常把其>40°定義為Pincer畸形，25°～40°定義為正常范圍，20°～25°定義為臨界型髖關節發育不良，<20°時定義為髖關節發育不良。當存在髖臼后傾時，X線投影表現為特有的“8字征”[12]。

混合型撞擊是臨床上發病率最高的類型，同時存在Cam和PincerType的特點[13]。CT重建可以更準確地表現出髖臼及股骨頭的形態，髖臼是否存在過度覆蓋、髖臼后傾、髖臼過深等解剖結構的異常，可以更準確地測量出α角、CE角、offset等指標。單側的髖關節MRI或MRI造影可進一步確診髖臼是否存在盂唇損傷、軟骨損傷等骨性結構的損傷，是否存在滑膜增生及關節炎癥的可能，是否存在其他疾病的可能，比如有學者提到的棘下撞擊等關節外撞擊的可能[14]。

3.2 髖關節鏡治療股骨髖臼撞擊綜合征的短期及中長期的隨訪結果 既往短期的隨訪結果告訴筆者，髖關節鏡下治療FAI的短期療效是值得肯定的。Byrd等[15]選取37例(38髖)患者，術后平均隨訪了2年的時間，mHHS評分術前47.0分，術后88.6分；Urquhartetal等[16]對134例患者術后隨訪了平均2年的時間，mHHS評分術前59.5分，術后80.6分；Dippmann等[17]對87例患者術后平均隨訪1年的時間，mHHS評分術前為59.9分，術后為79.2分，VAS在術前6.8分，術后2.7分。

本研究進行術后3年的隨訪時，mHHS評分在術前為(52.9±11.4)分(41～64分)，術后為(82.8±10.1)分(72～92分)。UCLA評分在術前為(4.8±2.4)分(2～7分)，術后為(1.7±1.3)分(0～3分)。VAS在術前為(6.6±1.7)分(5～8分)，術后為(2.2±1.8)分(0～4分)。滿意度評分為(8.5±1.8)分(6～10分)。隨訪5年時，mHHS評分降為(80.9±11.2)分(70～92分)。UCLA評分稍有下降，為(1.6±1.2)分(0～3分)。VAS較前升高，為(2.3±1.7)分(0～4分)。滿意度評分稍減低，為(8.2±1.4)分(5～10分)。術后5年和術后3年的結果比較，雖然稍有下降，但是差異沒有統計學意義。參照本次的隨訪結果，可以看出髖關節鏡治療FAI可以取得滿意的臨床效果，而且可以較長時間保持這種臨床效果。

3.3 本研究有不足之處 (1)未設對照研究，而且樣本量較小，只是由一個單中心得到的結果；(2)利用髖關節鏡進行治療FAI的難度較大，獲得的結果跟醫生的經驗有很大的關系，不適合初學關節鏡、經驗較少的醫師；(3)本次研究的隨訪結果有一部分是經過電話回訪的方式獲得的，未能得到全部相關的放射學資料。

綜上所述，本研究中長期的隨訪結果表明，髖關節鏡手術治療股骨髖臼撞擊綜合征可使髖關節疼痛得到明顯緩解，功能得到明顯改善，取得令人滿意的臨床效果并較長時間保持這種效果，是一種值得推薦的手術方法，可以替代傳統的開放手術。