Zadek截骨術治療Haglund綜合征的臨床療效

鄭偉鑫，張言，梁景棋，趙宏謀，楊杰，王欣文，梁曉軍，王軍虎

(西安交通大學附屬紅會醫(yī)院足踝外科，陜西 西安 710054)

1928年，Patrick Haglund首先描述了Haglund畸形[1]。這種畸形是指跟骨后外側的異常隆起，會引起后足疼痛，這種癥狀被稱為Haglund綜合征(Haglund syndrome，HS)[2]。HS常發(fā)生在喜好運動者中，患者的后足經(jīng)常紅腫、疼痛，而且腳跟的異常隆起使得穿鞋或運動都更加困難[3]。HS的治療方法較多[4]，首選保守治療，包括休息、冰敷或穿定制鞋；當保守治療超過6個月無效時，選擇手術干預，常見的手術方法包括Haglund畸形切除、內鏡跟骨成形術和Zadek截骨術(Zadek osteotomy，ZO)。1939年，Zadek[5]首先介紹了治療HS的ZO方案。

ZO是一種跟骨背側閉合楔形截骨術，可改變Haglund畸形的粗隆方向，以減少跟腱和跟骨后粗隆之間的撞擊，從而改善跟腱的生物力學，減輕跟腱的壓力[6]。Keck和Kelly證實ZO是治療HS的有效方法[7]。但國內目前關于ZO的研究報道很少。本文回顧性研究2018年3月至2020年7月在西安交通大學附屬紅會醫(yī)院足踝外科因HS行ZO治療并最終獲得隨訪的17例患者，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者納入標準：(1)Haglund綜合征保守治療>6個月無效；(2)Haglund畸形>5 mm；(3)患者跟痛癥是由Haglund畸形導致的。排除標準：(1)患有嚴重的跟腱周圍炎；(2)患有糖尿等慢性疾病；(3)合并跟腱斷裂；(4)陳舊性跟腱損傷；(5)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病。最終本組共納入17例患者，男11例，女6例；年齡23～58歲，平均(39.7±10.2)歲；左足14例，右足3例。17例患者主訴患足腳跟處反復疼痛，以晨起下地和運動后加重為特點。病程817個月，平均(10.9±1.1)個月。入院檢查：患足跟處有異常凸起，局部紅腫，壓痛明顯，踝關節(jié)活動略受限。術前足負重側位X線片顯示為Haglund畸形；踝關節(jié)極度背伸位可見跟腱撞擊(見圖1)；部分MRI檢查示跟腱充血、水腫。

圖1 踝關節(jié)極度背伸位X線片示跟腱撞擊 圖2 跟骨CL角測量示意圖

1.2 手術方法 本組手術均由同一組醫(yī)生完成。全麻聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉下，患者取側臥位，患肢大腿扎止血帶。手術采用跟骨外側入路，選取跟骨外側縱行切口，暴露跟骨外側皮質，先置入1枚克氏針定位，然后行跟骨閉合楔形截骨，取出楔形骨塊，截骨時注意保護跟骨跖側骨質完整，保留跖側鉸鏈技術，術中模擬閉合后情況，選擇合適的楔形截骨的大小，可先行克氏針模擬楔形截骨塊大小，確認消除跟腱撞擊后行跟骨閉合楔形截骨，取出楔形截骨塊，2枚全螺紋空心釘固定截骨。術中再次透視確認截骨位置良好，內固定穩(wěn)定后，跟骨外側放置引流管引流，逐層縫合關閉切口，無菌敷料加壓包扎，松氣囊止血帶。

1.3 觀察指標 術前及末次隨訪時，采用美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分[8]和疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[9]評估足部功能和疼痛改善情況；測量患足踝關節(jié)背伸和跖屈活動度；于負重側位X線片測量跟骨Chauveaux-Liet(CL)角(見圖2)，CL角是跟骨2個影像學夾角(∠a和∠b)的差值。∠a是跟骨后結節(jié)和前結節(jié)相切的基線與水平線之間的夾角；∠b是跟骨粗隆和跟骨后上結節(jié)相連的基線與過跟骨后上結節(jié)的垂線的夾角，正常值為10°，>12°時高度懷疑Haglund畸形[3]。

2 結 果

本組所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均(19.3±1.2)個月。術后無切口感染出現(xiàn)，X線示截骨處于術后2.0～3.5個月愈合，平均(3.0±0.5)個月。術后要求患者拍攝X線片顯示截骨完全愈合后再下地鍛煉，平均下地時間是(3.0±0.3)個月。14例術后逐漸下地的過程中出現(xiàn)了癥狀的明顯緩解，2例在早期下地時，出現(xiàn)了不同程度的不適，1例患者在完全負重后出現(xiàn)了局部疼痛不適，在后期通過提踵鍛煉及更換運動鞋后癥狀緩解。所有患者癥狀緩解時間為2.5～4.0個月，平均(3.2±1.2)個月。隨訪期間未見內固定物松動或斷裂。末次隨訪時，AOFAS評分、VAS評分、踝關節(jié)背伸活動度和CL角均較術前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；踝關節(jié)跖屈活動度手術前后比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.558，見表1)。

表1 患者手術前后各臨床指標比較

典型病例為一30歲男性患者，因左足跟痛入院，入院診斷為Haglund綜合征，行左足ZO截骨術治療，術后療效良好。手術前后影像學資料見圖3～9。

圖3 術前大體照示患足跟部異常凸起

圖4 術前X線片示后足Haglund畸形 圖5 術前大體照示踝關節(jié)活動度受限 圖6 術中克氏針定位

圖7 術后X線片示畸形位置得到改善 圖8 末次隨訪X線片示截骨處愈合良好 圖9 末次隨訪大體照示后足異常凸起消失，患足踝關節(jié)活動度明顯改善

3 討 論

Haglund畸形是止點性跟腱病的常見原因之一，即異常突起的跟骨[2]。由于異常突起的骨質靠近跟腱的附著點，所以在踝關節(jié)活動時，軟組織和跟腱受到擠壓，所產(chǎn)生疼痛的癥狀稱為HS，這種踝關節(jié)運動時跟腱與Haglund畸形之間的撞擊被認為是導致HS的主要原因[10-11]。治療首選保守方式，當保守治療失敗時，需要手術治療以解決撞擊綜合征。傳統(tǒng)的跟骨畸形切除不能解決跟骨與跟腱插入之間的撞擊，而Zadek截骨術可有效消除這種撞擊[6]。

研究表明，ZO治療HS取得了良好的臨床效果[12]。但從Zadek在1939年提出該手術方案到1965年Keck和Kelly再次介紹該術式，期間26年無相關研究報道，有研究認為該術式的術后發(fā)生高不愈合率是主要原因[3]。然而，最新研究表明跟骨截骨術術后并發(fā)癥較少，并且傳統(tǒng)開放手術入路與微創(chuàng)入路術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義[13-14]。在對An[6]和Zilu[15]等的研究中，他們發(fā)現(xiàn)ZO截骨術對HS不僅有良好的臨床效果，而且并未發(fā)現(xiàn)較高的術后不愈合率，他們認為并不是所有患者都會出現(xiàn)ZO術后骨不愈合。ZO截骨術不僅不需要額外切除Haglund畸形，而且有助于緩解撞擊所導致的疼痛癥狀，延緩病程的進展。ZO截骨術的作用機制是通過跟骨背側楔形截骨，從而抬高跟腱止點部分，緩解跟腱張力，消除跟腱與跟骨粗隆之間的撞擊，改變跟腱的生物力學，延緩HS的進展，消除危險因素[15]。

在本研究中，所有患者末次隨訪時AOFAS評分、VAS評分、踝關節(jié)背伸活動度和CL角都較術前有明顯改善(P<0.05)，踝關節(jié)功能明顯改善，疼痛減輕，無感染或骨不愈合出現(xiàn)。CL角從術前的(18.1±1.20)°度下降至術后的(9.3±2.0)°，CL角的變化也證明了ZO截骨術對于改變跟腱生物力學的作用。另一項研究發(fā)現(xiàn)，與其他手術相比，ZO截骨術顯示出術后疼痛明顯的緩解[16]。Maynou等的研究[12]，也報道了ZO截骨術取得了不錯的臨床效果。但在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)在末次隨訪時，踝關節(jié)背伸活動度的改變明顯大于跖屈活動度。在末次隨訪時，踝關節(jié)背伸活動度由術前的(23.4±2.40)°提升至(29.3±1.2)°(P<0.05)；踝關節(jié)跖屈活動度由術前的(32.4±3.4)°提升至(33.1±3.5)°(P>0.05)，筆者認為這種明顯的改變是由于跟腱的變化導致的。因為在踝關節(jié)極度背伸時，跟腱的張力起到了限制作用，而踝關節(jié)跖屈活動時，跟腱并不起主要作用。這種變化也間接的證明了ZO截骨術對于減輕跟腱張力的作用。

綜上所述，在短期的隨訪中ZO截骨術治療HS具有減輕患者疼痛癥狀、改善踝關節(jié)活動功能、減緩HS進展的優(yōu)點。但本研究也存在一些局限性：(1)樣本量較少，不具有臨床概括性；(2)屬于回顧性研究，研究結果存在偏倚；(3)未設傳統(tǒng)畸形切除術作為對照組，因此還需要進行大樣本前瞻性對照研究。