以近、中節為供區的指動脈背側支血管鏈皮瓣修復同指指端缺損對比研究

賈鑫瑋，王輝，曹惠榮，王紅濤，張一晗，鄧凱，王志強

(1.華北理工大學附屬醫院骨科，河北 唐山 063000；2.唐山市第二醫院手外科，河北 唐山 063000；3.河北省創傷研究所，河北 唐山 063000；4.唐山市工人醫院骨科、內分泌科，河北 唐山 063000)

指端感覺精細，包含豐富的感覺小體及神經末梢，是人類與外界接觸的媒介，因此指端損傷在手外傷中尤為常見[1]。臨床上指端缺損的治療方法較多，其中指動脈背側支血管鏈皮瓣植皮是常用的急診術式。該皮瓣主要以指近節或中節皮膚為供區。目前對于皮瓣兩塊供區的優劣比較報道較少。2016年2月至2020年8月唐山市第二醫院手外科對收治的48例(48指)指端損傷患者，分別采用以近節或中節為供區的兩種指動脈背側支血管鏈皮瓣進行修復，旨在比較兩種術式臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共48例(48指)，均為急診手外傷中指端軟組織缺損患者。其中近節指動脈背側支血管鏈皮瓣組26例(26指)，男17例，女9例；年齡18～55歲，平均(36.5±10.9)歲。致傷原因：壓砸傷9例，絞傷7例，電鋸傷及切割傷10例。其中示指9例，中指8例，環指7例，小指2例。清創后指端創面面積1.6 cm×1.3 cm～2.5 cm×2.1 cm。中節指動脈背側支血管鏈皮瓣組22例(22指)，男14例，女8例；年齡20～54歲，平均(35.8±10.7)歲。致傷原因：壓砸傷7例，絞傷9例，電鋸傷及切割傷6例。其中示指7例，中指6例，環指6例，小指3例。清創后指端創面面積為1.7 cm×1.2 cm～2.2 cm×2.0 cm。本研究已通過醫院倫理委員會審批，患者及家屬均簽署知情同意書。兩組年齡、性別、創面面積、手術時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法 所有手術均在臂叢麻醉下進行。清創后，標記創面內雙側指固有神經殘端、備用。

近節組皮瓣設計：根據指端創面缺損的面積、位置及形狀，于傷指近節橈背側或尺背側設計皮瓣。皮瓣軸線：近節指動脈背側穿支血管鏈走行線(近指間關節背外側至甲根外側緣之間的連線)。皮瓣旋轉點：皮瓣軸線上中節中段或中節遠端一點為臨近創面的指固有動脈背側支發出點。切取平面：指伸肌腱腱膜淺層。皮瓣切取范圍：近側不超過掌指關節，遠側不超過遠指間關節。皮瓣面積較創面面積擴大10%～20%，以防止因縫合后皮瓣回縮所產生較大張力。沿設計線由近端向遠端切取皮瓣，將指固有神經背側支包含在皮瓣內并且近端預留長約5 mm神經。結扎沿途皮瓣邊緣皮下靜脈，注意保護同側指固有神經、動脈。皮瓣蒂部保留軸線兩側寬度5～8 mm筋膜組織。皮瓣切取至旋轉點后，松止血帶，確定皮瓣血運正常后，通過開放隧道將皮瓣旋轉≤180°轉位至受區創面。顯微鏡下用10-0顯微縫合線將皮瓣內神經與創面指固有神經殘端無張力下行端端吻合，縫合皮瓣。供區取上臂內側全厚皮片游離植皮，并打包包扎(見圖1)。

圖1 近節指動脈背側支血管鏈皮瓣示意圖

中節組皮瓣設計：根據指端創面缺損的面積、位置及形狀，于傷指中節橈背側或尺背側設計皮瓣。皮瓣軸線：中節指動脈背側支血管鏈走行線。皮瓣旋轉點：臨近創面的指固有動脈背側支發出點。切取平面：指伸肌腱腱膜淺層。皮瓣切取范圍：近側不超過近指間關節，遠側不超過遠指間關節。皮瓣面積同樣較創面面積擴大10%～20%。皮瓣切取及轉位同指近節組。顯微鏡下用10-0顯微縫合線將皮瓣內神經與創面指固有神經殘端無張力下行端端吻合，并縫合皮瓣。供區取上臂內側全厚皮片游離植皮，并打包包扎(見圖2)。

圖2 中節指動脈背側支血管鏈皮瓣示意圖

1.3 術后處理 術后常規患肢抬高，兩組皮瓣抗感染、消腫、營養神經、保溫治療等。支具托將傷指固定于休息位。定期觀察皮瓣血供情況，2周后拆除支具及縫線。在康復治療師指導下逐漸進行手功能及皮瓣感覺恢復。

1.4 觀察指標及療效評定標準 觀察兩組患者末次隨訪時皮瓣外觀滿意度、皮瓣靜態兩點辨距覺、傷指關節總活動度及術后供區外觀。皮瓣外觀滿意度按照Michigan手部功能問卷[2]評定。Michigan手部功能問卷，5分：非常滿意；4分：滿意；3分：一般；2分：不滿意；1分：非常不滿意。供區術后外觀采用溫哥華瘢痕評定量表(Vancouver scar scale，VSS)[3]評定：評分0～15分(得分越高，瘢痕越重)。

2 結 果

術后兩組皮瓣均成活，兩組供區皮瓣各出現3例靜脈危象，中節組4例出現動脈危象，中節組3例出現術后皮瓣痛覺過敏。供區傷口一期愈合。隨訪時間12～20個月，近節組平均隨訪(15.6±2.7)個月，中節組平均隨訪(15.5±2.4)個月，兩組比較差異無統計學意義(t=0.094，P=0.926)。末次隨訪，中節組患者皮瓣靜態兩點辨別覺(8.9±1.4) mm (6～12 mm)，明顯優于近節組的(10.2±1.8) mm(7～14 mm)，差異有統計學意義(t=2.827，P=0.007)。中節組皮瓣外觀滿意度評分(4.2±0.7)分(3～5分)，明顯高于近節組皮瓣的(3.6±0.8)分(3～5分)，差異有統計學意義(t=-2.923，P=0.005)。近節組傷指關節總活動度245 °～270 °，平均(254.5±8.6) °；中節組傷指關節總活動度240 °～270 °，平均(257.1±8.7) °，兩組比較差異無統計學意義(t=-1.033，P=0.307)。兩組供區術后外觀比較，中節組溫哥華瘢痕量表評分(4.3±0.6)分(4～6分)低于近節組的(5.3±0.7)分(4～6分)，差異有統計學意義(t=4.993，P<0.001)。

典型病例一為40歲男性患者，“刀切割傷致左中指指端缺損約2 h”入院，診斷：左中指指端缺損。采用以近節為供區的指動脈背側支血管鏈皮瓣修復左中指指端缺損，術后外觀及指間關節活動度良好。手術前后影像學資料見圖3～7。典型病例二為35歲男性患者，“重物砸傷致右環指指端軟組織缺損約3 h”入院，診斷：右環指指端缺損，采用以中節為供區的指動脈背側支血管鏈皮瓣修復右環指指端缺損，術后外觀及關節活動度良好。手術前后影像學資料見圖8～12。

3 討 論

指端是手指遠指間關節周圍或遠端的部位，特別是遠節指骨中段以遠的結構[4]。手外傷中指端缺損發生率較高，常伴有骨、肌腱及神經血管等外露，它參與抓、捏、握等動作，并具備敏感的觸覺。因此，需要恢復指端軟組織的結構及外觀，重建指端感覺。指端軟組織缺損可用多種皮瓣修復，如指動脈逆(順)行島狀皮瓣、指動脈背側支血管鏈皮瓣“V-Y”推進皮瓣、鄰指皮瓣、腹部皮瓣及各種游離皮瓣等[5-8]。指動脈逆行島狀皮瓣因犧牲一側指動脈，導致傷指不耐寒，常出現關節僵硬和瘢痕攣縮、感覺障礙等。“V-Y”推進皮瓣雖方便操作、耐磨性好，與指端受區相近，但推進距離<1.2 cm，僅適應于指端較小創面。鄰指皮瓣必須在相鄰手指供區完好無損傷情況下進行修復；腹部皮瓣耐磨性較差、皮瓣較厚、外觀臃腫、感覺恢復較差；兩種皮瓣都需長期固定，且二期要斷蒂，影響康復活動。上臂游離皮瓣雖質地薄，但遠不及手背皮膚供區質地，感覺恢復較差[9-10]。小腿游離皮瓣可提供較大面積，但不易于指端缺損處相吻合，皮瓣多冗余。指動脈背側支血管鏈皮瓣，以指動脈背側支為血供，血供恒定，手術時間較短，皮瓣易于設計、切取，對供區損傷小，質地柔軟而薄，術后瘢痕攣縮較輕，是修復指端軟組織缺損的常用方式[11-12]。

圖3 清創后左中指指端外觀照 圖4 清創后左中指背側外觀及皮瓣設計 圖5 術中皮瓣切取

圖6 術后6個月隨訪皮瓣外觀照 圖7 術后6個月傷指指間關節活動度良好

圖8 清創后右環指指端外觀照 圖9 清創后右環指背側外觀及皮瓣設計 圖10 術中皮瓣切取

圖11 術后6個月隨訪皮瓣外觀照 圖12 術后6個月傷指指間關節活動度良好

3.1 指動脈背側支血管鏈皮瓣的解剖學基礎 指掌側總動脈在掌骨頭處發出尺側、橈側指固有動脈，與兩側指固有神經在掌指關節處伴行，沿屈肌腱鞘兩側走行于遠端。指固有動脈于指近、中節指背皮膚發出恒定、粗大的4條背側穿支，分別位于近節中段、近節遠端1/3、中節中段及遠指間關節[13]。指動脈背側支在沿垂直手指縱軸方向走行至伸腱側緣，發出上行支及下行支，并與對側背側支吻合，上下行支與掌背動脈終末支相連接，形成豐富的鏈狀血管網，共同供應指背皮膚。指近節供區皮瓣血供主要為指固有動脈背側支和掌背動脈終末支；指中節供區皮瓣血供為指動脈背側支，兩者皮瓣血管鏈血供穩定豐富[14]。皮瓣的靜脈回流是通過指動脈背側支伴行靜脈及指背豐富皮下靜脈網所構成的“迷宮式”或直接回流[15]。指背近節皮膚感覺大多由掌背神經終末支(指背神經)支配，而指背中節皮膚大多由指固有神經背側支支配。第2～5指橈側指神經背側支較恒定存在，小指尺側指神經背側支大多缺如，則由尺神經手背支支配[16]。以這些解剖結構為基礎可以選擇不同節段供區的指動脈背側支血管鏈以滿足指端軟組織缺損的修復。

3.2 兩種皮瓣療效比較分析 相對于以中節為供區的指動脈背側支血管鏈皮瓣，以近節為供區的指動脈背側支血管鏈皮瓣，通過較長切口轉位，術后遺留較長明顯的線性瘢痕。近節組植皮區瘢痕攣縮較中節組多，色素沉著較中節組重。且近節指背供區存在較多毛發生長，皮瓣成活后對指端外觀有一定影響。因此，前者患者皮瓣外觀滿意度及供區外觀滿意度(溫哥華瘢痕量表評分)均高于后者。兩組皮瓣靜態兩點辨別覺值，近節組為(10.2±1.8) mm(7～14 mm)，中節組為(8.9±1.4) mm(6～12 mm)，兩者差異有統計學意義，雖然兩組皮瓣均將皮瓣內神經與指神經殘端進行端端吻合，但中節組皮瓣感覺恢復較近節組好，觸覺靈敏。原因可能與手背側皮膚中觸覺小體相關，而觸覺小體常位于身體無毛皮膚區域[17-18]。近節指背側皮膚存在較多毛發，觸覺小體數量及密度可能較少；于指中節背側皮膚無毛區設計皮瓣，觸覺小體數量及密度較大，感受觸覺和皮瓣感覺恢復可能更為敏感，因而術后皮瓣靜態兩點辨別覺中節組優于近節組。對指端感覺需求較高的患者，可選擇以中節為供區的指動脈背側支血管鏈皮瓣。但相關病例文獻報道不多，仍需要進一步研究。兩組皮瓣術后都有少數出現了靜脈危象，因為血管鏈管徑較小，通過逆行供血時血流較弱，皮瓣血流主要通過蒂部周圍筋膜內靜脈及皮下小靜脈回流，術后腫脹消退與皮瓣轉移后側支循環逐漸建立有關。中節組4例出現動脈危象可能是因為背側支血管管徑細小，血管鏈蒂較短，皮瓣移動有限，也增加卡壓風險。中節組有3例出現術后皮瓣痛覺過敏，痛性神經纖維瘤形成，可能因為近節比中節節段指神經背側支直徑粗，中節指神經背側支與指神經殘端直徑不相近所引起，將近節指神經背側支與指固有神經殘端吻合可減少痛性神經瘤[19]。所以，為減少術后痛性神經瘤形成，建議選擇近節指動脈背側支血管鏈皮瓣。

3.3 注意事項 (1)供區應選擇指動脈優勢側，一般選擇示指尺側、中指雙側，環小指橈側，管徑較粗。優先選擇距指端缺損較近的皮瓣供區。(2)沿軸設計線先切開背側皮緣，見背側支進入皮瓣后，再行掌側切取。(3)供區盡量采取游離全厚皮片植皮，以防止直接縫合所致張力過大，影響皮瓣血運。(4)切取皮瓣時需保護好伸肌腱腱膜，以免增加肌腱黏連的概率；此外尤其對于以中節為供區的指動脈背側支血管鏈皮瓣，當植皮區發生壞死，可出現伸肌腱的中央腱外露。(5)當出現指端神經挫滅傷，吻合神經后痛性神經瘤可能增加。對預估感覺恢復不佳的傷指，可不予殘端神經吻合。(6)皮瓣靜脈回流是通過皮瓣蒂部周圍脂肪中的細小靜脈和毛細血管，因此蒂部攜帶5～8 mm筋膜組織，以保護蒂部及靜脈回流；同時注意在筋膜切取時應銳性分離，以避免損傷血管鏈式結構[20]。(7)兩組供區皮瓣設計在指背側方，可能會出現伸肌腱黏連、術后植皮區域瘢痕攣縮等，應早期功能訓練有助減少這些問題。

綜上所述，以近、中節皮膚為供區的指動脈背側支血管鏈皮瓣，術式簡單、血供可靠，適合修復同指指端缺損。相對于近節供區皮瓣，以中節為供區的指動脈背側支血管鏈皮瓣外形更美觀、供區瘢痕小，術后感覺恢復更佳。