骨質疏松退變性腰椎側凸的影像學表現及臨床特征

江龍，王強，錢玉強，陳亮，楊斐，史珂湘

(宜興市人民醫院骨科，江蘇 宜興 214200)

退變性腰椎側凸(degenerative lumbar scoliosis，DLS)臨床常見，椎間盤以及后方關節突的不對稱性退變是其主要的病理學基礎。影像學上表現為腰椎側凸Cobb角>10°，腰彎頂椎區域椎體序列異常，頂椎偏移與旋轉等，嚴重者可出現冠狀位與矢狀位的失平衡[1]。DLS又稱為老年性腰椎側凸，常合并骨質疏松(osteoporosis，OP)。與非骨質疏松性DLS相比，骨質疏松性DLS的治療更具挑戰，規范使用抗骨質疏松藥物、避免內植物失效是臨床上所需面對的問題[2-3]。

鑒于此，明確兩者的影像學及臨床特征是進一步制定治療策略的前提。既往兩者的冠矢狀位形態學比較少見，本文旨在比較骨質疏松與非骨質疏松性DLS的影像學及臨床特征，并進一步分析骨質疏松性DLS患者骨密度與影像學參數的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年11月至2021年12月宜興市人民醫院骨科收治的有完整影像學及臨床資料的骨質疏松性DLS患者27例，其中男5例，女22例；年齡51～79歲，平均(68.1±7.4)歲。選取同一時間段非骨質疏松性DLS患者27例，其中男8例，女19例；年齡53～76歲，平均(66.3±6.9)歲。入選標準：(1)冠狀位腰椎側凸Cobb角≥10 °；(2)經MRI明確存在腰彎頂椎區的椎間盤退變；(3)單腰彎或以腰彎為主彎的胸腰雙彎。既往確診的青少年特發性脊柱側凸、先天性脊柱側凸與姿勢性脊柱側凸除外，曾行脊柱手術史，合并椎管內腫瘤、脊柱感染、脊髓栓系、腰椎滑脫以及甲狀旁腺功能亢進者也予以排除。

1.2 骨質疏松的測量與診斷 采用雙能X線骨密度檢測儀測定L1～4、股骨頸、股骨粗隆以及Ward三角區的骨密度T值。參考國際骨質疏松的診斷標準[4]：T值≥-1為骨量正常，≤-2.5為骨質疏松，-1～-2.5為骨量減少。本研究中骨質疏松組的T值≤-2.5，非骨質疏松組T值>-2.5。選取上述四個檢測部位的平均T值作為骨密度的最終檢測值。

1.3 影像學測量 兩組病例均于站立位全脊柱正側位X線片上測量以下指標：(1)腰彎Cobb角(L-Cobb)和胸彎Cobb角(T-Cobb)：分別為腰彎和胸彎上下端椎之間的側凸角度；(2)腰彎及胸彎頂椎偏移(lumbar/thoracic apical vertebral translation，L/T-AVT)：側凸頂椎中點到骶骨中線(腰彎)或C7鉛垂線(胸彎)的垂直距離，側凸頂椎中點偏左為負值，偏右為正值，經過頂椎中點為0；(3)腰彎及胸彎頂椎旋轉(lumbar/thoracic apical vertebral rotation，L/T-AVR)；(4)冠狀位軀干偏移(coronal trunk shift，CTS)：為骶骨中線至C7鉛垂線的垂直距離，C7鉛垂線位于骶骨中垂線左側為負值，右側為正值。(5)胸椎后凸角(thoracic kyphosis，TK)：T5上緣與T12下緣的夾角；(6)腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)：L1上緣與S1上緣的夾角；(7)矢狀位軀干偏移(sagittal vertical axis，SVA)：為C7鉛垂線與骶骨后上角間的水平距離。TK及LL以后凸為正值，前凸為負值。C7鉛垂線位于骶骨后上角前方為正值、后方為負值，經過骶骨后上角為0。冠狀位失衡定義為CTS >3 cm[5]，矢狀位失衡定義為SVA > 5 cm[6]。

1.4 功能評估 采用腰椎日本骨科協會評分(Japanese orthopaedic association，JOA)對兩組病例主觀癥狀、臨床體征、日常生活受限度與膀胱功能四部分進行評分。滿分29分，差<10分，中度10～15分，良好16～24分，優25～29分。同時采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)對兩組腰痛及下肢疼痛進行數字化評定。無痛0分，輕微疼痛1～3分，疼痛影響睡眠但能忍受4～6分，強烈疼痛影響食欲及睡眠7～10分。

2 結 果

2.1 臨床資料比較 兩組年齡、性別結果比較差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。骨質疏松組(OP組)平均T值(-3.0±0.6)，顯著低于非骨質疏松組(NOP組)的(-0.6±1.4)。兩組腰痛、肌力減退與感覺異常的比較差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。OP組的腰椎JOA評分5～19分，平均(11.2±1.4)分；NOP組5～21分，平均(12.4±2.6)分，差異無統計學意義(P>0.05)。OP組的VAS評分2～8分，平均(4.7±1.1)分；NOP組2～9分，平均(4.1±0.7)分，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組影像學參數比較 OP組腰彎頂椎位于L1者2例，L2者9例，L3者14例，L4者2例。NOP組腰彎頂椎位于L2者11例，L3者15例，L4者1例。OP組左腰彎13例，右腰彎14例。NOP組左腰彎11例，右腰彎16例。兩組病例的冠狀面參數(腰彎及胸彎的Cobb角、AVT、AVR及CTS)及矢狀面參數(TK、LL及SVA)的比較差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組影像學參數的比較

2.3 OP組骨密度與各項參數間的相關性分析 OP組T值與各影像學參數間的相關性分析結果見表3。OP組中T值與TK(r=-0.568，P=0.022)存在明顯的相關性。T值與其余冠、矢狀面參數間則無顯著相關性(P>0.05)。

表3 OP組骨密度T值與各參數的相關性分析

3 討 論

3.1 DLS的臨床特征 DLS屬于成人脊柱側凸，多于50歲后發病，患者首診原因通常為腰痛、下肢疼痛或間歇性跛行而非外觀畸形。既往研究[7]指出DLS患者腰部軸性癥狀源于側凸凸側的牽張，而引起下肢神經根性疼痛及神經源性跛行則源于側凸凸側的神經根受壓。DLS的病理過程主要包括側凸頂椎區腰椎間盤的退變，不對稱性的椎間隙高度下降，脊柱左右側負荷不均，導致黃韌帶增生、后方關節突非對稱性磨損、椎間孔或椎管狹窄。由于椎間盤及后方關節突無法維持脊柱正常序列，椎體出現傾斜及異常活動嚴重影響了脊柱穩定性，進而引起脊柱側凸。

3.2 骨質疏松性DLS的影像學特征 DLS與OP常發生于同一個體，Zou等[8]發現年齡>60歲的DLS中OP的發生率達到56.5%。Pappou等[9]提出OP人群中側凸的發生率為9.47%。DLS的腰椎側凸方向并不固定偏于一側，既往研究[10]指出腰椎側凸的頂椎位于L2以上者多為右側凸，位于L2以下者則多為左側凸。有學者認為DLS腰椎左右側凸的方向無差異[11]。本研究中OP組左腰彎者13例，右腰彎者14例，左右側凸例數相近。Pappou等[9]認為DLS的頂椎多位于上腰段。曾巖等[12]研究了44例DLS伴腰椎管狹窄的影像學形態，其中33例側凸頂椎位于L2～3。本研究中OP組腰彎頂椎位于L2及L3者23例(85.2%)。由此可見，伴OP的DLS腰椎側凸頂點常見于L2～3。

DLS冠狀位主彎Cobb多<40°，腰彎頂椎可出現椎體旋轉及側方移位，部分患者可出現冠、矢狀面軀干失平衡。邱勇等[5]研究指出DLS主彎的Cobb角大小與腰痛程度是引起冠狀位軀干失衡的重要因素。Bao等[13]指出冠狀位軀干偏向凸側的C型DLS術后更容易出現冠狀位失衡。本研究中OP組冠狀位平衡良好，筆者認為與腰彎Cobb相對較低有關。此外，雖然OP組腰痛比例達到88.9%，但JOA評分僅為中度。本研究進一步比較了OP組與NOP組的冠狀位參數，兩組腰彎及胸彎角度、頂椎偏移及旋轉程度均相近。

腰椎間盤退變是DLS形成的主要因素，其不僅可以導致冠狀位脊柱側凸，由于椎間隙高度的丟失，矢狀位脊柱序列也可改變。影像學上表現為脊柱矢狀位功能改變及結構形態學變化，如腰彎頂椎區椎體楔形變、椎間角變小與腰骶角變大等，最終出現嚴重的腰椎矢狀位局部平衡參數改變。吳海龍等[14]回顧性分析了90例DLS患者的矢狀位形態并與腰椎側凸Cobb角行相關性分析，結果顯示DLS患者存在腰椎前凸減小與骶骨傾斜角增大，且隨側凸的加重而進展。本研究中OP組平均腰椎前凸22.5°，矢狀位軀干前移，但無矢狀位失衡，與NOP組矢狀位參數相比，兩組差異無統計學意義。

3.3 骨質疏松與DLS的相關性研究 DLS的發病機制尚不完全明確，既往學者[15]指出其側凸的形成及進展與骨質疏松及椎體骨折相關。然而，DLS與骨質疏松間的相關性目前仍存爭議。翟睿等[16]對53例DLS的側凸Cobb角與骨密度T值行相關性分析，結果顯示骨質疏松是DLS的危象因素，但側凸Cobb角與骨密度值無相關性。黃道余等[17]比較了DLS與非側凸患者的骨密度值，并進行側凸與T值的線性相關分析，結果顯示DLS患者腰椎、股骨頸、股骨粗隆、Ward三角部位的T值與側凸Cobb角均無明顯相關性。有別于既往文獻，本研究將骨密度與冠矢狀位各項參數均進行相關分析，骨密度T值與主彎Cobb角無顯著相關性，這與以往報道結果一致。本研究中T值與胸椎后凸角顯著相關(r=-0.568，P=0.022)，提示骨質疏松程度越大則胸椎后凸越小，我們認為可能由于OP組腰椎前凸角低于NOP組，因而胸椎前凸出現相應的減小；此外，OP患者容易合并骨質疏松性骨折，而胸腰段及腰段脊柱的負荷大于胸椎，常為骨折的受累區域，腰椎骨質疏松性骨折可致使腰椎前凸減小，因而胸椎出現代償性后凸減小。

綜上所述，本研究發現合并骨質疏松的DLS冠矢狀面形態與非骨質疏松性DLS相近。骨質疏松性DLS的骨質疏松程度與胸椎后凸角呈現相關性。但本研究入選病例數較少，并且缺乏腰彎Cobb角>40°以上的病例，今后仍需增加樣本量，進一步比較兩組的影像學形態。