老年人臨床營養(yǎng)管理中應(yīng)注意的若干問題

玉燕萍,鄭松柏

1.上海市第十人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,上海 200072;2.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科

營養(yǎng)不良是指因營養(yǎng)物質(zhì)攝入和吸收不足及能量過度消耗導(dǎo)致身體組份(去脂體重減少)和體細(xì)胞質(zhì)量改變,引起身體生理和心理功能減退,并影響疾病預(yù)后的一種狀態(tài)[1]。營養(yǎng)不良是常見的老年綜合征之一。一項(xiàng)基于240項(xiàng)研究的薈萃分析顯示,社區(qū)老年人營養(yǎng)不良的患病率為3.1%,而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人和醫(yī)院老年患者營養(yǎng)不良的患病率分別為17.5%和22.0%[2]。我國社區(qū)老年人營養(yǎng)不良的患病率約為12.6%[3],三甲醫(yī)院老年患者出院時(shí)中重度營養(yǎng)不良的患病率高達(dá)35.6%[4]。老年人營養(yǎng)不良與惡病質(zhì)、肌少癥、衰弱等緊密相關(guān)[5],也與諸多不良臨床預(yù)后相關(guān),如住院時(shí)間延長、術(shù)后并發(fā)癥增加、跌倒及骨折風(fēng)險(xiǎn)增加、感染及病死率增高[6]。營養(yǎng)不良不僅嚴(yán)重影響老年人的身體健康和生活質(zhì)量,也給家庭、社會和老年護(hù)理系統(tǒng)造成沉重的負(fù)擔(dān)[7]。因此,在臨床上應(yīng)重視老年人的臨床營養(yǎng)管理,在老年患者的臨床營養(yǎng)管理中需要注意以下問題。

1 營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查常態(tài)化

老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率高,多項(xiàng)營養(yǎng)指南建議在所有醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中對老年人應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)不良篩查,無論個(gè)人體重如何[8-10]。年齡≥65歲、預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月的老年住院患者都應(yīng)接受例行營養(yǎng)篩查[6]。歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(ESPEN)指南也推薦老年人入住老年醫(yī)療護(hù)理康復(fù)機(jī)構(gòu)時(shí),應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查,之后定期進(jìn)行篩查。篩查內(nèi)容通常包含人體測量值[例如體重指數(shù)(BMI)、小腿圍或中臂圍]結(jié)合有關(guān)體重減輕、食欲變化和食物攝入量的簡短問題[7]。推薦使用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)和微型營養(yǎng)評估簡表(MNA-SF)進(jìn)行營養(yǎng)篩查[8]。對于通過篩查確定為營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體,應(yīng)遵循全面的營養(yǎng)評估,以確認(rèn)診斷、衡量營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度[8]。Zhu等[4]采用NRS 2002方法對國內(nèi)34家大型醫(yī)院的住院患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查,發(fā)現(xiàn)高達(dá)51.41%的老年住院患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

2 重視微量營養(yǎng)素缺乏的評估和補(bǔ)充

維生素、礦物質(zhì)等微量營養(yǎng)素為人體必須營養(yǎng)素,一項(xiàng)對37個(gè)西方國家的老年人進(jìn)行各種營養(yǎng)評估的薈萃分析[11]結(jié)果顯示,超過50%的老年人未能從飲食中攝入足夠的硫胺素、核黃素、維生素 D、鈣、鎂和硒;鐵和維生素A、C、D和E等微量營養(yǎng)素缺乏癥,老年人比年輕人更常見[12]。維生素等微量營養(yǎng)素缺乏會導(dǎo)致大腦功能異常,例如氧化應(yīng)激、線粒體功能障礙和神經(jīng)變性,導(dǎo)致各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如阿爾茨海默病、帕金森病和抑郁癥等[13]。維生素D缺乏是肌少癥和骨質(zhì)疏松癥的重要危險(xiǎn)因素,還與髖部骨折患者術(shù)后第一年死亡率增加和獨(dú)立行走能力降低相關(guān)[14]。硒在免疫功能和癌癥預(yù)防中起著重要作用,老年人體內(nèi)硒含量降低會通過氧化應(yīng)激導(dǎo)致紅細(xì)胞耗竭,從而導(dǎo)致貧血[15]。通過膳食補(bǔ)充劑(DS)攝取維生素和礦物質(zhì)可幫助改善微量營養(yǎng)素缺乏癥并達(dá)到這些微量營養(yǎng)素的推薦水平[12]。因此,維生素、礦物質(zhì)等微量營養(yǎng)素缺乏的評估,應(yīng)成為老年人營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查、評估和診斷的一部分。

3 營養(yǎng)不良診斷規(guī)范化

營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)近年來一直在修正、補(bǔ)充和調(diào)整,ESPEN共識(2015)[1]將營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為BMI<18.5 kg/m2或非意向性體重下降(>10%或3個(gè)月內(nèi)>5%)聯(lián)合較低BMI(年齡特異性)或去脂體重指數(shù)。但該診斷標(biāo)準(zhǔn)對于失能、臥床等無法獲得準(zhǔn)確身高、體重或無法進(jìn)行生物電阻抗檢測的患者有一定的限制性[10]。2018年全球領(lǐng)導(dǎo)人營養(yǎng)不良倡議(GLIM)標(biāo)準(zhǔn)共識出臺,在一定程度上統(tǒng)一了營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)。GLIM共識(2018)[10]指出,在營養(yǎng)篩查陽性的基礎(chǔ)上,診斷營養(yǎng)不良需至少符合1種表現(xiàn)型指標(biāo)(即非意向性體重減輕,低體重指數(shù)和肌肉質(zhì)量降低)和一種病因型指標(biāo)(飲食攝入或吸收減少,疾病負(fù)擔(dān)或炎癥狀態(tài)),再根據(jù)表現(xiàn)型指標(biāo)對營養(yǎng)不良進(jìn)行嚴(yán)重程度分級。該標(biāo)準(zhǔn)兼顧了營養(yǎng)和疾病兩方面的因素,契合臨床實(shí)際,研究顯示應(yīng)用GLIM標(biāo)準(zhǔn)診斷為營養(yǎng)不良的老年患者均能從營養(yǎng)治療中獲益,并促進(jìn)其康復(fù),在老年人群中是一種高效度的營養(yǎng)不良診斷工具[16]。

4 增加營養(yǎng)素?cái)z入是老年人營養(yǎng)不良干預(yù)的關(guān)鍵

隨著年齡的增長,老年人由于味覺和嗅覺功能減退、咀嚼和吞咽困難、食欲下降甚至厭食、共病、多重用藥等多種因素導(dǎo)致攝食減少,從而導(dǎo)致營養(yǎng)素?cái)z入不足。從1990—2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究的分析報(bào)告中可以看出,中國老年人蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的發(fā)病率呈驚人的上升趨勢,老年人每日攝入的蛋白質(zhì)明顯減少,從食物中攝取的微量礦物質(zhì)(硒、鋅、銅和碘)嚴(yán)重不足[17]。社區(qū)老年人從食物中攝取維生素(硫胺素、核黃素和維生素D)不足的風(fēng)險(xiǎn)人群超過30%[11]。營養(yǎng)素?cái)z入不足是老年人發(fā)生營養(yǎng)不良的主要原因,解決營養(yǎng)素?cái)z入不足是老年人營養(yǎng)不良干預(yù)的關(guān)鍵。第一,要解決獨(dú)居老人食物采購、供應(yīng)和制作問題;第二,針對老年人吞咽功能退化,為老年人制作細(xì)軟可口、營養(yǎng)豐富的食物;第三,要及時(shí)解決老年人特有或高發(fā)疾病導(dǎo)致的消化不良和吞咽障礙等問題;第四,加強(qiáng)老年人營養(yǎng)不良篩查和評估,及時(shí)進(jìn)行干預(yù),必要時(shí)在經(jīng)口膳食的基礎(chǔ)上,給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑,甚至進(jìn)行管飼。

5 營養(yǎng)支持堅(jiān)持“先腸內(nèi),后腸外”的原則

對于存在營養(yǎng)不良或者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),且胃腸道功能正常或基本正常的老年患者應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng),只有腸道不能耐受或無法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí),才考慮選用腸外營養(yǎng)[18];即使在疾病急性期或恢復(fù)期,胃腸道功能尚不能完全承受足夠營養(yǎng)時(shí),也應(yīng)盡早開始滋養(yǎng)性腸內(nèi)營養(yǎng),即少量分次給予或啜飲[6]。但在老年人臨床營養(yǎng)支持途徑的選擇上存在一些誤區(qū),即過度選用腸外營養(yǎng)[5];在臨床上,老年人誤吸很常見,甚至并發(fā)吸入性肺炎,針對這種情況不能簡單地采取“禁食+輸液”。長期全腸外營養(yǎng)治療易導(dǎo)致腸黏膜屏障受損,誘發(fā)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位,從而引發(fā)菌血癥、膿毒癥,甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭[19]。而腸內(nèi)營養(yǎng)更符合患者的生理需求,有利于維護(hù)腸黏膜屏障功能的完整性,減少腸細(xì)菌移位和腸源性感染的發(fā)生。因此,對于腸道功能正常或基本正常者,應(yīng)堅(jiān)持“先腸內(nèi),后腸外”的營養(yǎng)支持原則。

6 營養(yǎng)素支持堅(jiān)持循序漸進(jìn)原則

老年人的飲食需求與年輕人不同,國內(nèi)指南[18]推薦老年患者目標(biāo)能量為20～30 kcal·kg-1·d-1,每日推薦攝入蛋白質(zhì)1.0～1.5 g/kg。由于老年人利用蛋白質(zhì)的能力下降,他們可能需要比年輕人更多的蛋白質(zhì)攝入量來維持瘦體重和生理功能[7]。但對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者,尤其是長期饑餓或禁食患者,雖然其營養(yǎng)素嚴(yán)重缺乏,仍應(yīng)嚴(yán)格控制起始喂養(yǎng)目標(biāo)量[6],建議從目標(biāo)能量1/3開始,在2周內(nèi)逐漸達(dá)到目標(biāo)量。營養(yǎng)干預(yù)過程中可適當(dāng)增加膳食或口服營養(yǎng)補(bǔ)充的能量和蛋白質(zhì)密度,優(yōu)先選擇富含可溶性膳食纖維的口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑。對長期營養(yǎng)不良的老年患者,營養(yǎng)素補(bǔ)充要遵循循序漸進(jìn)的原則,先少后多、先慢后快、先鹽后糖,逐步過渡[6],并監(jiān)測水、電解質(zhì)、代謝指標(biāo)變化,謹(jǐn)防發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征。

7 營養(yǎng)干預(yù)與運(yùn)動干預(yù)相結(jié)合

ESPEN(2018)[8]指南強(qiáng)調(diào),除營養(yǎng)干預(yù)外,應(yīng)鼓勵(lì)營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年患者積極鍛煉,以維持或改善肌肉質(zhì)量和功能。一項(xiàng)關(guān)于膳食補(bǔ)充聯(lián)合運(yùn)動干預(yù)對老年肌少癥患者影響的薈萃分析結(jié)果顯示,膳食補(bǔ)充聯(lián)合運(yùn)動干預(yù)對維持肌肉力量、改善患者協(xié)調(diào)性和步態(tài)穩(wěn)定性有顯著影響,膳食補(bǔ)充/運(yùn)動組的步速和行進(jìn)距離改善程度明顯高于膳食補(bǔ)充劑組或安慰劑組[20]。此外,運(yùn)動還可增加營養(yǎng)素的代謝和轉(zhuǎn)換,緩解緊張焦慮情緒,增加老年患者的食欲,從而增加營養(yǎng)素?cái)z入,改善營養(yǎng)不良狀況[21]。運(yùn)動干預(yù)前,需進(jìn)行評估,為患者制定一份個(gè)性化安全的運(yùn)動計(jì)劃,特別是慎防發(fā)生跌倒、心腦血管意外等不良事件。

8 有效管控老年慢性病是防范老年人營養(yǎng)不良的基礎(chǔ)

總體上,除社會經(jīng)濟(jì)因素外,衰老和疾病是老年人營養(yǎng)不良高發(fā)的主要原因,有效管控老年慢性疾病是防范老年人營養(yǎng)不良的基礎(chǔ)。老年人營養(yǎng)不良與口腔牙齒疾病、消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)退行性疾病(阿爾茨海默病、帕金森病)、腫瘤、感染、共病、抑郁、疼痛等多種疾病密切相關(guān)[22-27]。應(yīng)對各種各類老年慢性疾病進(jìn)行規(guī)范化管理,避免慢性病加重或急變,消除發(fā)生營養(yǎng)不良相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。

良好的營養(yǎng)狀況是老年人維持健康或老年患者走向康復(fù)的基礎(chǔ),老年患者的臨床營養(yǎng)管理是臨床工作的重要組成部分,也是診療工作不可或缺的內(nèi)容。