帶量采購下的骨關節耗材管理方案探究

焉丹，趙菁，連英梅，沈國健，劉杰，張智勇

1.中日友好醫院 醫學工程處，北京 100029；2.華南理工大學 電子商務系，廣東 廣州 510006；3.深圳無境創新科技有限公司，廣東 深圳 510000

引言

隨著醫改的不斷深入，分級診療、取消耗材加成和嚴格的醫?？刭M政策制度全面展開[1]，對醫院管理和運營提出了更高的要求[2]。

2021年6月國家醫保局等八部門聯合發布的《關于開展國家組織高值醫用耗材集中帶量采購和使用的指導意見》[3]中指出，將帶量采購和使用中選產品列入醫院績效考核及醫療機構負責人目標責任考核。帶量采購政策意在控制消耗醫療資源及成本的同時為患者提供更高價值的醫療服務，其推行致使行業利潤大幅壓縮，2021年9月國家組織人工關節集中帶量采購結果開標平均降幅82%[4]。這將在末端供應市場對醫院的管理造成新的沖擊，經銷商利潤大幅降低導致院外骨關節耗材供應能力降低及醫學服務資源縮減，可能影響醫院骨關節手術的正常開展。

2019年10月，國家醫保局發布《疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規范和分組方案》[5]，建立“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制。通過成本管控來提升經濟效益、提升醫院管理水平、增強競爭實力的路徑越來越被重視[6-7]。而當前我國大多數院內流通的高值醫用耗材主要集中在骨科[8]，其管理具有較強的專業性及特殊性[9-10]，研究骨科高值耗材在帶量采購新形勢下的管理問題具有重要意義。

本研究以中日友好醫院在骨關節耗材上的管理探索為例，分析骨關節耗材管理在帶量采購政策推行過程中面臨的挑戰及應對方案，為后續響應醫療體系改革，如診斷相關組-預付費制度（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System，DRGs-PPS）奠定研究基礎。

1 原有骨科關節耗材管理局限點分析

骨關節耗材原有“先用后管”式粗放管理模式如圖1所示，其已難以適應相對特殊的骨科診療需求[11]，存在以下管理局限點：① 為保證耗材供應時效性與準確性，耗材入院清點核驗工作、耗材信息登記工作抓力不強，院方對所送耗材的質量是否合格、安全性是否滿足標準難以做到準確把控[12-13]；② 醫院手術醫師聯系上游供應商傳遞手術需求信息[14]，上游供應商承擔手術耗材揀貨配臺、院外物流配送、院內耗材流轉、院內伴隨服務（例如術中器械工具使用指導等）等多項工作及成本[11]；③ 骨關節實體耗材管理經驗、關節手術配臺經驗、工具器械使用指導經驗等幾乎全部掌握在供應商處，醫院對供應商物流配送能力、醫學服務能力的依賴較大[15-16]；④ 實體耗材流轉先于信息流的流通，且二者相互獨立，至耗材離院環節，二者未開展匹配核對工作，管理不閉環為后續HIS收費環節準確性埋下隱患[15,17]。

圖1 “先用后管”式粗放管理模式

在帶量采購政策推行后，原有粗放式管理方案所存在的各類潛在管理風險點將被放大；同時其缺乏對關鍵數據的必要積累，不利于未來DRG政策推行落地后提升管理效用、優化院內管理成本。

2 骨關節耗材管理新模式的探索

2.1 基于供應鏈協同理論探索SPD模式對骨關節耗材管理的兼容

2.1.1 骨關節耗材供應鏈整體升級

骨關節耗材管理以“雙向物流”為常態，大批量術前供應、術后回流[18]，對供應鏈整體協同供應能力要求較高。為滿足供應鏈整體運作成本優化及運作效率提升需求，我院與SPD服務商共同搭建貫穿院內外的骨關節耗材管理體系，探索將骨關節耗材管理兼容至SPD供應模式的可行性，見圖2。

圖2 貫穿院內外的骨關節耗材管理體系

基于供應鏈協同理論，新管理體系實現供應鏈各節點之間的多角度協同：① 組織層面協同：供應鏈各主體間將逐漸明晰分工和責任，實現耗材供應與醫學服務資源拆分，推動資源重組與優化；② 業務流程層面協同：推動我院實現原有“1-N”模式（醫院與多位骨關節耗材供應商相對接）轉變為“1-1-N”模式（醫院與SPD服務商對接，SPD服務商與多位骨關節耗材供應商對接）；③ 信息層面協同：供應鏈節點間有選擇地共享數據，推動實現以骨關節手術需求訂單信息為驅動，拉動骨關節耗材供應鏈運轉的運作，降低整體供應鏈運作成本[19]。

2.1.2 院內骨關節耗材流轉模式升級

骨科關節手術管理邏輯復雜，包含針對植入類耗材的醫院耗材類管理邏輯、針對手術器械工具的醫院設備類管理邏輯及針對手術服務的醫院服務類管理邏輯。通過建設骨科高值耗材智慧倉，集約耗材管理、器械工具管理及服務管理，驅動院內整體管理模式及流程升級，見圖3。在新管理流程下，醫院主治醫生、醫工處、供應室、手術室、代理商、SPD運營商等扮演各自角色有序協調配合共同完成骨科手術管理。

圖3 院內骨關節耗材管理模式升級方案（方案研討版）

2.2 骨科高值耗材智慧倉實現

2.2.1 實物管理基礎實現

骨科高值耗材智慧倉為骨關節耗材實物管理的基礎與核心，承擔實體耗材的儲存、日常管理等工作，保障耗材集約化管理的空間基礎。如圖4所示，智慧倉提供基于RFID技術的骨科智能操作臺、可識別RFID的手持PDA、RFID打印機等多種硬件設施設備基礎，滿足業務操作的實物管理需求。通過侵入監測、傳感器等物聯網相關設備以及相機、攝像頭等AI及視覺監控設備，實現骨關節耗材在供應鏈流通全數據實時采集。并通過私有云平臺，收集并處理院內相關硬件設施上傳的數據，處理為特定格式的結構化數據與非結構化數據，完成唯一實物與數據的關聯。

圖4 骨科智慧倉技術分層架構

2.2.2 信息管理基礎實現

如圖5所示，骨科高值耗材智慧倉系統提供包含知識管理模塊、訂單管理模塊、倉儲管理模塊、進銷存管理模塊在內的技術應用層，充分實現骨關節耗材供應鏈整體業務場景與技術的融合。并通過底層接口化技術，對外實現與流通型商業公司的數據互通，對內實現與院內SPD系統的對接，完成數據有選擇的互通共享。

圖5 骨科智慧倉系統技術架構

2.3 重點管理措施

2.3.1 入院環節重點管理措施：重核驗綁定，保障耗材供應質量

耗材準入工作為院內骨科高值耗材管理工作的起點與重點[20]。將耗材質量監管控制提前至院邊骨科智慧倉，嚴格把控供應商資質管理，由專業人員審查醫療器械生產許可證、醫療器械產品注冊證、營業執照等相關證件。

如圖6所示，通過專用UDI解碼引擎將產品UDI編碼解析為結構化數據。骨科智慧倉執行資產化管理邏輯，賦予耗材唯一RFID標簽，并粘貼至骨關節耗材外包裝處，集成綁定骨關節耗材UDI信息與骨關節耗材實體。

圖6 解碼引擎工作流程

2.3.2 院內流轉重點管理措施：重手術協作，手術信息貫穿供應

如圖7所示，院內流轉管理重點在于從骨科手術需求發起、抓起，打造骨關節手術標準包以標準化手術耗材訂單。如圖8所示，在院內不同管理場景增設管理觸點和配套管理流程及措施，協同各部門開展數字化平臺化銜接配合，例如，手術室接收的消毒后耗材實行電子化簽收。在入院環節實物與RFID唯一標識碼綁定的基礎上，智慧倉信息系統平臺延伸出手機APP、微信端小程序等在內的多種管理協作方式，各部門管理人員可通過手持平板電腦/電腦網頁等途徑實時查閱每臺骨關節手術所需物資的在院狀態。

圖7 利用骨科手術耗材套包接管手術需求發起

圖8 院內管理觸點及管理流程支撐手術協作

2.3.3 術后環節重點管理措施：重實耗核對，保證追溯閉環管理

手術后計費環節重點在于控制實際使用的耗材與HIS收費耗材信息嚴格匹配。手術完畢經過清洗消毒的耗材等實物二次流經骨科智慧倉，基于智慧倉快速識別能力做回流實物清點，確定實際未回流實物。然后通過HIS與智慧倉系統反饋的數據比對，客觀匹配數據一致性，見圖9。

圖9 術后實物與信息管理閉環

3 管理成效

從骨關節手術下單至術后計費結算完畢，基于骨科智慧倉的新管理模式貫穿院內各相關科室，協調其共同參與，有效加深管理深度并解決院內耗材流轉全流程閉環追溯難、清點驗收抓力不強等局限點，其與原有模式的對比如表1所示。

表1 骨關節管理流程升級點

基于骨科智慧倉的新管理模式實施后，我院各部門間協同配合推動院內管理從數據、實物、服務等多層面實現管理成效提升。就骨關節耗材院內管理深度而言，實現從骨關節手術下單環節至術后計費環節全程數字化可追溯管理。

在確保耗材入院清點核驗工作、術后計費工作以及院內數據全流程追溯達到醫院管理目標的情況下，在骨科高值智慧倉上線前后各1個月隨機挑選20臺骨關節手術相關數據，進行骨關節耗材單件耗材清點核驗用時、單件耗材術后計費用時、單臺手術耗材全流程追溯比例的對比研究。各指標定義如下：① 單件耗材清點核驗用時=單臺手術耗材清點核驗總時長/單臺手術耗材總量；② 單件耗材術后計費用時=單臺手術耗材計費時長/單臺手術實際消耗耗材總量；③ 單臺手術耗材全流程追溯比例=單臺手術可全程數據追溯骨關節高值耗材數量/單臺手術入院骨關節高值耗材總數。采用SPSS 20.0進行統計學分析，計量數據以±s表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

研究結果顯示，基于骨科高值智慧倉管理模式，單件耗材入院清點核驗時長從（1.53±0.07）min縮短至（0.62±0.05）min，單件耗材術后計費時長從（22.2±4.21）s縮短至（9.26±0.83）s，單臺手術耗材全流程追溯比例從12.58%±3.71%提升至100.00%。建設骨科高值耗材倉后管理效果明顯優于模式建設前，且差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 管理模式升級前后數據對比

4 討論與總結

本研究基于骨關節耗材供應鏈協同升級的管理新思路，創新性地將骨關節耗材的管理模式兼容至已有SPD運作體系，探討了新管理模式的升級路徑，包括分析骨關節耗材管理新模式的運作流程，以及骨科智慧倉的實現以及關鍵管理措施的核心流程等。

基于骨科高值耗材智慧倉實現的新管理方案有效解決了原有管理模式存在的局限點：① 從骨關節耗材供應鏈結構上來看，院內新增供應鏈節點，提供了備貨在院的管理能力，有效應對帶量采購政策導致的耗材供應及服務資源質量縮減所帶來的負面影響，一定程度上控制了骨關節供應鏈運作風險，保障耗材供應穩定；② 基于骨科高值耗材智慧倉數字化智能化的實物管理、信息管理及服務管理能力，多角度升級管理體系，將以往未管理的內容納入，管控了原有的運作風險；③ 利用智慧倉信息平臺推動數字化運營，實現骨關節耗材UDI貫標及全流程追溯，滿足醫保藥監監管的要求，提升了數字化精細管理程度；④ 骨科高值耗材智慧倉可積累骨關節手術相關的大量數據，例如，各手術術式的手術耗材訂單的明細數據及手術消耗明細數據、符合醫保藥監要求合規合法的伴隨服務在內的相關醫學服務的詳細數據等，在未來可用于推動醫院DRG指標考核標準化。

相關研究報道多側重于對院內骨科耗材管理優化，且多聚焦于管理流程優化、信息系統完善、管理制度制定等角度，例如，宗曉祥等[15]于2020年對骨科高值耗材管理系統和流程進行改造，簡化了計費模式，提高了計費準確度，同時實現質檢環節電子化確保耗材安全使用；張璐璐等[17]于2021年從管理制度優化角度研究了骨科高值耗材管理對提升醫院運營管理水平的效果。相較于已有研究，本研究從骨關節耗材整體供應鏈協同升級角度出發，研究院內管理升級，具有創新性；同時本研究致力于探索原有管理局限性突破的同時，積極探索與醫療體系改革對接。研究結果可為醫院未來應對管理挑戰提供積極的思考方向，如未來可基于完備的集成化結構化手術相關數據，進一步研究骨關節手術DRG組構成比、DRG組盈虧情況來定位醫院及科室的發展現狀，實現根據成本效益分析選擇最優的臨床路徑，推動醫院DRG指標考核標準化。

此外，本研究仍有存在一定不足，值得進一步深化研究：① 基于骨科智慧倉的管理模式，管理數據可全流程追溯，但暫未從DRGs-PPS落地視角對院內管理流程、管理績效優化等進行深入研究；② 研究對象為骨關節耗材的管理，未來仍需將管理范圍持續擴大，例如，對骨科創傷類耗材、骨科脊柱類耗材等的管理探索。

經過不斷探索，我院最終實現對院內骨關節耗材的數字化高效率管理，既控制了原有管理風險，也實現對管理數據的精細化歸集，為未來進一步探索降低醫院骨關節相關手術的整體運作成本提供了分析及優化的基礎。未來我院仍將遵循新時期新階段公立醫院改革發展的目標、方向和舉措，積極響應國家政策不斷探索，并將積極分享骨關節耗材管理經驗，供各界研討交流，力求為響應國家醫療體系改革作出貢獻。