針刺聯合身痛逐瘀湯加減治療早中期股骨頭壞死臨床研究*

文培培

鄭州市骨科醫院，河南 鄭州 450009

股骨頭壞死(femoral head necrosis，ONFH)是股骨頭組織供血障礙，引起骨髓營養血流減少、基質細胞失活，股骨組織結構異常、壞死，甚至塌陷的骨科疾病[1]。調查顯示，我國有ONFH患者 500萬～700萬，且每年有約 20萬的新增病例[2-3]。ONFH臨床表現為疼痛(早期為髖關節陣發性疼痛，隨著病情進展疼痛強度逐漸加重，疼痛持續時間逐漸延長)，髖關節活動障礙，肌肉痙攣，跛行等[4]。若未采取有效的治療，80%的ONFH患者發病5 年內出現髖骨塌陷，塌陷 3～4年后病程進入晚期，髖關節功能喪失，導致殘廢[5]。該病病程晚期主要采用髖關節置換等手術療法治療，創傷大、費用高、術后需數次翻修[6]。在發病中早期給予積極有效的治療，延緩病情進展，至關重要[7]。本研究采用針刺聯合身痛逐瘀湯加減治療早中期股骨頭壞死，可有效改善患者的臨床癥狀、血液流變學、血脂水平、骨代謝指標，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至2022年4月鄭州市骨科醫院收治的股骨頭壞死患者124例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組62例。觀察組中，男42例，女20例；年齡24～65(39.46±9.73)歲；病程4～29(15.73±3.71)個月；病程分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期22例，Ⅲ期12例。對照組中，男41例，女21例；年齡25～65(38.61±9.82)歲；病程4～30(15.42±3.76)個月；病程分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期18例，Ⅲ期12例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準參照《股骨頭壞死診斷與治療的專家建議》[8]制定相關標準：①髖關節疼痛，疼痛向下肢放射；②核素骨檢測可見股骨頭內熱區內出現冷區；③股骨頭塌陷，關節間隙未變窄；④核磁共振下顯示T2W1為雙線征；⑤X線檢查可見軟骨片狀透亮影。

1.2.2 中醫診斷標準濕熱痹阻證辨證標準參照《股骨頭壞死中醫辨證標準》[9]制定。①主癥：髖關節局部疼痛、腫脹，肌膚灼熱，口干不思飲；②次癥：躁動難安，喜涼惡熱，遇熱疼痛增加，按壓劇痛，關節活動受限，大便干結，尿黃；③舌脈象：舌紅苔膩、脈滑。具備主癥加次癥5 項，即可診斷。

1.3 病例納入標準①符合上述診斷標準；②年齡25～65歲，病情I～III期；③患者知情同意。

1.4 病例排除標準合并骨髓炎、關節腫瘤、風濕性關節炎、骨結核患者；合并嚴重心肝腎功能不全患者；妊娠及哺乳期患者；凝血障礙、骨骺滑脫癥、關節外傷患者。

1.5 治療方法對照組給予雙氯芬酸鈉腸溶片(廣東華南藥業集團有限公司，批號：國藥準字H44024989，每片25 mg)口服治療，每次100 mg，每日3次，共治療6周。

觀察組給予針刺聯合身痛逐瘀湯加減治療。①針刺方法：針刺主穴取陽陵泉、委中、環跳、血海、髀關、髖關節周圍阿是穴。針灸針為蘇州環球牌 0.35 mm×50.00 mm、0.35 mm×100.00 mm的一次性無菌毫針。陽陵泉針刺手法：沿脛骨后緣直刺，深入3寸，透陰陵泉，以整個膝部酸脹為宜。委中針刺手法：緩慢直刺1寸，針刺不宜過深，以防損害血管與神經。環跳針刺手法：針尖朝髖關節方向直刺2寸，行大幅度捻轉補法，以髖關節局部酸脹為宜。血海針刺手法：直刺1寸，慢進針、輕提插。髀關針刺手法：針尖朝上，斜刺2寸，以針感擴散至整個髖部為宜。髖關節周圍阿是穴針刺手法：直刺1寸，快速進針，不捻轉。留針20 min，隔天1次，治療6周。②口服身痛逐瘀湯加減，藥物組成：秦艽、羌活、萆薢各15 g，川芎、桃仁、當歸、黃柏、牛膝各10 g，紅花、沒藥、地龍各8 g，甘草3 g。以上藥物由本院制劑室統一煎制，每日1劑，每日2次溫服，治療6周。

1.6 觀察指標兩組患者治療前后行髖關節正位和蛙位X線造影，檢查髖關節病灶形態，壞死情況，塌陷面積，骨密度。總分值0～100分，得分越高，髖關節病情越輕。運用Harris髖關節量表[10]、SF-36 量表[11]評價兩組患者臨床癥狀，Harris髖關節量表包括關節疼痛(0～44分)、活動(0～33分)、功能(0～18分)、畸形(0～5分)，得分越高，髖關節病情越輕。SF-36 量表包括患者生理功能、生理職能、社交能力、日常生活能力、軀體疼痛、精神狀況、總體健康評估。

觀察兩組患者血液流變學指標、骨代謝指標。血液流變學指標包括全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度。采用酶聯免疫法檢測血清骨代謝指標[骨鈣蛋白(osteocalcin，BGP)、抗酒石酸酸性磷酸酶異構體-5b(tartrate resistant acid phosphatase isomer-5b，TRACP-5b)、骨特異性堿性磷酸酶(bone specific alkaline phosphatase，BALP)]，試劑盒由美國 Invitrogen公司生產。采用AS-600型全自動生化分析儀(南京頤蘭貝生物科技有限責任公司)檢測血脂載脂蛋白A、載脂蛋白 B、總膽固醇的水平。

觀察兩組患者血常規、大便常規、尿常規、肝腎功能、十二道心電圖檢查變化情況、治療期間患者不良反應發生情況。

1.7 療效判定標準治愈：髖關節疼痛消失，功能恢復正常，X線檢查顯示有所恢復；顯效：髖關節疼痛明顯減輕，功能明顯提高，X線檢查顯示為穩定狀態；有效：髖關節疼痛有所減輕，功能有所提高，X線檢查顯示為穩定狀態；無效：未達到有效標準[8]。

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組股骨頭壞死患者臨床療效比較具體結果見表1。

表1 兩組股骨頭壞死患者臨床療效比較 例

2.2 兩組股骨頭壞死患者治療前后Harris髖關節量表評分、髖關節影像學評分、SF-36評分比較具體結果見表2。

表2 兩組股骨頭壞死患者治療前后Harris髖關節量表評分、髖關節影像學評分、SF-36評分比較 分)

2.3 兩組股骨頭壞死患者治療前后全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度比較具體結果見表3。

表3 兩組股骨頭壞死患者治療前后全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度比較

2.4 兩組股骨頭壞死患者治療前后BGP、TRACP-5b、BALP水平比較具體結果見表4。

表4 兩組股骨頭壞死患者治療前后BGP、TRACP-5b、BALP水平比較

2.5 兩組股骨頭壞死患者治療前后載脂蛋白A、載脂蛋白 B、總膽固醇水平比較具體結果見表5。

表5 兩組股骨頭壞死患者治療前后載脂蛋白A、載脂蛋白B、總膽固醇水平比較

2.6 兩組股骨頭壞死患者不良反應發生情況比較具體結果見表6。

表6 兩組股骨頭壞死患者不良反應發生情況比較 例

3 討論

股骨頭壞死在我國發病率為0.76%，以男性多見，男女患病比例為21[12]。ONFH的病因較多，包括解剖學因素、生物力學的血流動力學、腎上腺皮質激素、缺氧使骨髓組織腫脹、鐮狀細胞貧血等[13]。其病理表現為髖關節慢性壞死，滑膜增生，出現血管翳、肌腱不規則排列等[14]。反復發作的滑膜炎性反應，持續侵蝕關節軟骨，引起骨質受損、關節活動障礙、股骨塌陷、殘廢，并可累及全身多個器官組織[15]。ONFH的治療以減輕患者疼痛，延緩病情進展，防治股骨頭塌陷，改善患者日常活動為目的。治療藥物包括抗凝劑、鎮痛抗感染藥、增加纖溶劑、擴張血管劑、降血脂藥、抑制破骨藥、促進成骨合成藥等，不良反應較多[16-17]。雙氯芬酸鈉為環氧合酶抑制劑，具有顯著的鎮痛和抗感染活性，為臨床治療股骨頭壞死的常用藥物。中醫治療股骨頭壞死方法多樣，包括針刺、艾灸、口服中藥等，療效明顯。

針刺為傳統的中醫特色療法，可通過局部強刺激活血行氣、通經活絡，改善血流動力學，減輕疼痛[18]。陽陵泉屬足少陽膽經，分布著腓淺神經和膝下外側動脈，針刺陽陵泉可舒筋活絡，活血化瘀，緩急止痛。委中位于腘窩正中，屬足太陽膀胱經，分布著股后皮神經、脛神經，為治療股骨頭壞死、腰腿疼痛等常用穴位。環跳位于臀大肌下緣，深處為坐骨神經和臀下動脈，針刺環跳可益氣活血，通絡止痛，主治髖關節疾病、腰椎間盤突出癥等。血海屬于足太陰脾經，位于股骨內上髁，分布著豐富的股動脈肌，為治療血癥要穴[19]，針刺血海可活血化瘀，通絡止疼，引血歸經。髀關屬足陽明胃經，淺層分布著股外側皮神經，深層分布著旋股外側動、靜脈，為治療髖關節痛、股外側皮神經炎等常用穴位。阿是穴以痛為腧，當疾病發生時，機體局部會相應出現的氣血瘀阻[20]，針刺髖關節周圍阿是穴可活血行氣，通絡止痛，促進髖關節局部血液流動。針刺上述諸穴可通調血脈，舒筋活絡，通絡止痛。

身痛逐瘀湯出自王清任的《醫林改錯》，原方由秦艽、羌活、川芎、桃仁、紅花、甘草、沒藥、當歸、靈脂、香附、牛膝、地龍組成，具有活血化瘀、通痹祛痛的作用。方中秦艽、羌活化濕通絡、除痹止痛，川芎、紅花、桃仁、當歸活血祛瘀，沒藥行氣血、止痹痛，牛膝、地龍通經絡、利關節，甘草調和諸藥。去五靈脂、香附，加萆薢祛濕化濁，除痹止痛，化骨內邪毒。黃柏清熱燥濕解毒，引導濕熱從下焦排出。諸藥合用，可祛濕通絡、除痹止痛、通利關節。

本研究采用Harris髖關節量表、髖關節影像學評分、SF-36量表評價患者的關節疼痛、功能、畸形，髖關節病灶形態，日常生活能力。觀察組治療后Harris髖關節量表、髖關節影像學評分、SF-36量表評分明顯升高，提示針刺聯合身痛逐瘀湯加減可明顯減輕股骨頭壞死患者髖關節疼痛，改善關節功能，提高患者日常生活能力。血液流動減緩和血脂黏稠度增加為導致股骨頭壞死的重要病因[21]。全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度可反映血液的流動性，血液的正常流動為股骨頭壞死提供營養和能量供應。載脂蛋白A、載脂蛋白 B、總膽固醇可反映血脂黏性，影響組織代謝。觀察組治療后患者全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度、載脂蛋白A、載脂蛋白B、總膽固醇水平降低，提示針刺聯合身痛逐瘀湯加減可明顯加快股骨頭壞死患者的血流速度，降低血脂水平，改善髖關節局部血液循環，提高股骨頭供血量。BGP為促進骨骼鈣離子吸收的促進劑，可促進成骨細胞鈣化，抑制破骨細胞分泌，增強骨骼韌性[22]。BMP2為新骨合成的啟動因子，可調節干細胞活性，促進成骨細胞合成，誘導新骨生成[23]。BALP 可促進骨骼鈣化，提高骨細胞活性，加快骨代謝，修復受損骨骼[24]。觀察組患者治療后BGP、TRACP-5b、BALP升高，提示針刺聯合身痛逐瘀湯加減可明顯提高股骨頭壞死患者的骨代謝，促進成骨細胞鈣化，增強骨骼韌性，誘導新骨生成。

綜上所述，針刺聯合身痛逐瘀湯加減可明顯緩解早中期股骨頭壞死患者的臨床癥狀，改善其血液流變學指標、骨代謝指標及血脂水平。