基于處方前置審核系統攔截質子泵抑制劑注射劑超醫保支付限制用藥的成效分析

韓蘭萍，許霞青，劉凡凡，丁孝良，何勐

鄭州大學附屬鄭州中心醫院藥學部，鄭州 450000

質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）注射劑是預防或治療消化性潰瘍的一類藥物，因其具有穩定、高效、持久的抑酸作用，在臨床廣泛應用［1］。然而在臨床應用中，PPIs注射劑經常出現過度使用的情況，這不僅會造成患者發生院內獲得性肺炎和艱難梭菌感染，同時也會增加患者的醫療以及醫保費用負擔［2-3］。因此，采用處方前置審核系統，制訂PPIs注射劑超醫保支付限制用藥攔截規則，對PPIs注射劑進行管控具有重要意義。2020年1月1日新醫保政策的實施，明確規定PPIs注射劑的支付限制性條件為限“禁食”或“吞咽困難”患者使用［4］。為更好地貫徹PPIs注射劑醫保藥品目錄中限定支付政策的實施，降低不合理使用導致的住院醫保費用支出，本院通過對接醫院信息系統（hospital information system，HIS）與處方前置審核系統，制訂了PPIs注射劑的超醫保限制醫囑審查規則，可自動攔截PPIs注射劑非禁食醫囑或非吞咽困難醫囑的處方。現對該規則運行前后本院PPIs注射劑藥品的使用情況進行統計分析，評價其管控效果，以期為PPIs注射劑醫保用藥管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過本院HIS數據庫，調取規則運行前（2020年4～6月）、運行后（2021年4～6月）本院住院患者使用PPIs注射劑相關數據和住院病歷信息。經調閱，2020年和2021年藥品PPIs注射劑各品種歷史價格無調整，可進行金額相關比較。2020年和2021年本院執行的《河南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》［5］對于PPIs注射劑限制支付條件均要求“有禁食醫囑”或“吞咽困難”的患者使用。

1.2 研究方法

1.2.1 HIS技術支持

HIS是臨床服務等基本業務的綜合服務平臺，其中醫生通過HIS住院醫生工作站可以完成患者信息采集、病歷書寫、醫囑開具等多項業務。本院處方前置審核系統通過內嵌入HIS住院醫生工作站，在收集患者姓名、診斷、體重等基礎信息的同時可以實時監測、審查醫囑開立情況并通過預制規則進行強制干預或攔截。處方前置審核系統內數據僅為系統對醫囑的操作干預數據，臨床藥學管理系統即處方點評系統，其對接HIS中的財務記賬系統可以導出實際的藥物使用金額等數據。

1.2.2 HIS系統禁食醫囑與處方前置審核系統對接

數據傳輸的準確性是決定信息化規則自動審查的準確與否的核心要素，本院HIS住院醫生工作站醫囑開具類型分為文本型說明醫囑、編碼型臨時醫囑、編碼型長期醫囑3種。文本型說明醫囑及編碼型臨時醫囑一次性錄入后當日生效，無需作廢及變更；而編碼型長期醫囑開具后持續每日自動生效執行，需要醫生主動在HIS住院醫生工作站執行停囑操作并簽署后方可作廢停止。考慮到臨床大量存在患者病情好轉后解除禁食的情況，在數據對接過程中僅推送HIS中醫囑狀態為在用的“禁食”“禁食水”的長期編碼醫囑至處方前置審核系統，可保證禁食醫囑傳輸的時效性與準確性，實現對新開具的未禁食患者的PPIs注射劑醫囑、解除禁食后仍在自動執行的PPIs注射劑長期醫囑等多種情況下的精準攔截。

1.2.3 自動攔截規則的制定與啟用

借用處方前置審核系統，建立關于PPIs注射劑管控規則，使不符合PPIs注射劑醫保支付條件的新醫囑無法開具、已生效長期醫囑強制攔截作廢，自定義規則見圖1，醫生站攔截見圖2。洼田飲水試驗是臨床評價患者吞咽困難的常規評定方法［6］，而目前HIS關于吞咽功能的評估量表與處方前置審核系統未建立對照關系。經本院臨床藥師討論，審查規則設置為判斷患者所有“在用”的藥物醫囑中是否包含口服類等給藥途徑，推斷患者是否具有同等應用PPIs口服相關制劑的吞咽條件，進而判斷開具PPIs注射劑的合理性。鑒于目前臨床上對于有吞咽困難者，多采用鼻胃管或鼻腸管的方式給予藥物。若患者藥物醫囑無口服類等給藥途徑但包含“鼻飼”，也視為吞咽困難患者，符合PPIs注射劑使用條件。規則測試后于2020年9月1日正式生效啟用。

圖1 PPIs注射劑醫保限定條件攔截規則

圖2 HIS住院醫生工作站PPIs注射劑開具攔截圖示

1.2.4 數據抽取與指標統計

通過處方前置審核系統，統計規則攔截情況。采用處方點評系統統計分析規則運行前、運行后本院出院患者使用PPIs注射劑的患者基本信息及使用情況，并按照隨機抽樣法抽取規則運行前后使用PPIs注射劑的出院病歷各300例進行超醫保限制點評。

1.2.5 統計學方法

采用SPSS25.0軟件進行數據統計分析。計數資料以n（%） 表示。P＜0.05為具有統計學差異。

2 結果

2.1 規則運行前后使用PPIs注射劑患者的一般資料比較

2020年4～6月規則運行前共有12 591例患者使用PPIs注射劑。其中，男性5984例，女性6607例，男女比例0.91∶1；年齡最小為1天，最大為100歲，平均年齡（53.80±18.62）歲。2021年4～6月規則運行后共有8874例患者使用PPIs注射劑。其中，男性4334例，女性4540例，男女比例0.95∶1；年齡最小為10個月，最大為102歲，平均年齡（53.32±18.96）歲。使用PPIs注射劑的患者多為中老年（45歲及以上）患者，其中規則運行前占比68.63%，規則運行后占比67.34%。干預前后患者的性別、年齡等一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

2.2 規則運行后自動攔截超醫保限制用藥PPIs注射劑醫囑數目

2021年4～6月共攔截超醫保限制用藥PPIs注射劑醫囑數目4682條，其中攔截新開PPIs注射劑醫囑2710條，攔截在用PPIs注射劑1972條，規則自動攔截醫囑數目見表1。

表1 規則自動攔截醫囑數目情況

2.3 規則運行前后PPIs注射劑超醫保限制用藥情況比較

采用隨機抽樣方法，分別抽取規則運行前（2020年4～6月）、運行后（2021年4～6月）使用PPIs注射劑的出院病歷各300例，進行超醫保限制用藥點評。根據醫保條件，PPIs注射劑超醫保限制有2種情形，即“患者未開具禁食醫囑、患者無吞咽困難”或者“使用PPIs注射劑天數大于禁食、吞咽困難醫囑天數”情況下開具PPIs注射劑。與規則運行前相比，規則運行后的PPIs 注射劑超醫保限制使用率下降了89.34%。其中，“患者未禁食醫囑、患者無吞咽困難”的超醫保限制使用率減少率為96.88%，“使用PPIs注射劑天數大于禁食、吞咽困難醫囑天數”的減少率為77.83%，見表2。

表2 干預前后PPIs 注射劑的超醫保限制用藥情況

超醫保限制使用率減少表明規則啟用后PPIs注射劑符合醫保支付限“禁食、吞咽困難”應用條件的比例升高，住院患者PPIs應用劑型選擇趨于合理。

2.4 規則運行前后PPIs注射劑藥品使用率、藥占比、人均使用藥品費用比較

規則運行前（2020年4～6月）出院患者總數為32 566例，規則運行后（2021年4～6月）出院患者總數較同期增加9826例，達到42 392例。通過攔截，規則運行后PPIs注射劑使用人數減少3726例，PPIs注射劑使用率、藥占比均大幅下降，比例高達40%以上。PPIs注射劑藥品的總消耗金額從650.31萬元下降為390.66萬元，共減少259.65萬元，下降幅度為39.93%。PPIs注射劑人均使用藥品費用從515.51元降至448.07元，下降幅度為13.08%，見表3。結果提示，通過干預可減少醫保費用支出及患者經濟負擔。

表3 干預前后PPI 注射劑藥占比、人均使用藥品費用比較

3 討論

目前，臨床上PPIs過度使用的現象普遍存在，尤其體現在PPIs劑型選用不當等方面。如住院患者狀況良好，具備應用PPIs口服制劑條件，然而臨床診療醫囑卻長期開具靜脈PPIs注射劑，極大地增加了不良反應的發生風險，加重了醫保及患者的經濟負擔［7-10］。現行醫保限定當患者因禁食或吞咽困難無法使用PPIs口服制劑時才可使用PPIs注射劑，這不僅與藥品的使用規范“能口服不靜脈給藥”的原則一致，也可遏制PPIs注射劑濫用情況的出現。因此，本院通過采用處方前置審核系統，制訂PPIs注射劑的管控規則，對不符合醫保限定的用藥醫囑進行自動攔截。

處方前置審核是近年來藥師參與臨床合理用藥的主要途徑之一，通過事前提醒和事中干預，可對患者用藥進行全程化監控和干預，有利于臨床治療過程中合理用藥［11-14］。目前基于處方前置審核系統對于PPIs注射劑的管控，多數是通過提醒規則或藥師在線審核，對藥物的用法用量、給藥途徑、與其他藥物間的相互作用等方面進行審查［15-17］。本院于2019年9月引入處方前置審核系統，在HIS中嵌入“合理用藥監測系統”及“藥師審方干預系統”，使得藥師可前置干預審方。通過搭建HIS與處方前置審核禁食醫囑等非藥品類醫囑傳輸，于2020年9月正式啟用基于處方前置審核系統的PPIs注射劑超醫保限制自動攔截規則。

通過系統攔截落實PPIs注射劑超醫保限制使用政策，本院PPIs注射劑使用率從2020年4～6月的38.74%下降為2021年4～6月的20.97%。PPIs注射劑藥品的總金額，從2020年4～6月的650.31萬元下降為2021年4～6月的390.66萬元，節省醫保支出259.65萬元。截至2021年4月系統已運行半年以上，數據系統顯示2021年的4～6月處方前置審核系統仍攔截醫囑4682條，其中新開或在用PPIs注射劑各占50%左右。通過點評可知，規則運行前后的PPIs 注射劑超醫保限制使用率減少了89.34%。這表明攔截規則的開啟可有效避免臨床醫師開出PPIs注射劑超醫保限制條件或患者解除禁食后未及時停囑等現象的出現。

然而，從超醫保限制用藥點評可以看出規則攔截成功率并未達到百分之百。通過分析可能為以下偶發因素造成，如本院HIS中有3條登錄線路，當醫療模塊需進行不定期升級更新時，會暫時依次關閉需升級的線路上包括處方前置審核系統在內的其他外部應用。在此期間，被關閉線路內新開或在用醫囑數據將不會被傳輸給處方前置審核系統，無法進行相應審查，造成未開具禁食醫囑、無吞咽困難情形開具PPIs注射劑的醫囑保存成功并執行。本研究還存在一定局限和不足，如不同于普通藥物醫囑，禁食相關醫囑屬于診療范疇，在規則審查PPIs注射劑是否可以開具時，處方前置審核系統目前缺少對禁食醫囑的合理性進行判斷。未來本院將結合患者診斷、臨床開立的合理性、增加預防性使用PPIs注射劑的危險因素評估量表，將攔截規則進一步精細化管理，以期使住院患者PPIs注射劑的使用更趨于合理應用方向發展。

綜上，本研究通過信息化設置攔截，限定PPIs注射劑符合醫保限制用藥，并在醫保藥品費用管理中取得了一定成效，值得臨床推廣應用。