脾切除門奇靜脈斷流術后肝固有動脈及門靜脈的血流動態變化特征

趙曉飛， 曾道炳， 栗光明， 郭慶良， 邸 亮， 丁 兢

1 首都醫科大學附屬北京佑安醫院 普通外科中心， 北京 100069； 2 首都醫科大學 肝癌臨床診療及研究中心， 北京 100069

盡管藥物和內鏡治療是門靜脈高壓癥導致的食管胃靜脈曲張破裂出血的首選治療，但在內鏡下止血失敗，同時不能進行下一步治療的情況下，脾切除門奇靜脈斷流術仍然是治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要方式之一[1]，脾切除門奇靜脈斷流術后肝臟血流動力學改變是研究熱點之一，術后早期血流動力學研究較多[2]，而對于術后血流動力學的長期、動態變化規律未見報道，本研究對術后患者進行長期隨訪，觀察肝固有動脈及門靜脈血流動力學的動態變化特點，分析肝臟血流動力學變化規律，為進一步了解脾切除門奇靜脈斷流術后肝功能、肝硬化等變化提供血流動力學方面的支持。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年4月—2019年2月首都醫科大學附屬北京佑安醫院普外中心103例門靜脈高壓行脾切斷流術患者的臨床資料。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)各種原因引起的肝硬化；(2)行脾切斷流術；(3)有上消化道出血史或胃鏡提示食管胃底靜脈重度曲張，紅色征陽性。排除標準：(1)合并肝癌或其他惡性腫瘤；(2)布加綜合征、血液系統疾病、冠心病及其他需長期服用抗凝藥物的疾病；(3)術后門靜脈系統血栓形成。

1.3 術后抗凝治療方案 所有行脾切斷流術患者均于術后48～72 h開始給予低分子肝素皮下注射，0.3 mL/12 h，應用3～5 d，并口服華法林抗凝治療，維持國際標準化比值(INR)在1.25～1.5，血小板計數>100×109/L時加用阿司匹林腸溶片100 mg/d，當血小板計數>300×109/L時加用噻氯匹定0.25 g/d抗血小板凝聚，直至血小板降至正常水平。術后2周內，每周常規行2次彩色多普勒超聲監測肝臟血流變化。對于上述預防治療后仍發生門靜脈血栓患者給予靜脈溶栓治療，溶栓方案為：尿激酶持續泵入，200 000 U/30 min，維持量30 000～50 000 U/h，應用3～5 d，尿激酶停用后，繼續抗凝治療。

1.4 隨訪 隨訪截止到2021年2月，隨訪時間為24～82個月，中位隨訪時間42個月，隨訪數據來自門診及住院病歷記錄以及電話隨訪。患者術后1～2周出院，術后2周至3個月，每2～4周檢測1次血常規、PT、INR、門靜脈血流超聲(包括門靜脈內徑、流量、門靜脈最大流速、門靜脈平均流速、肝固有動脈內徑、流量、最大流速、最小流速等)，術后3個月至6個月，1～3個月完善1次上述檢查；6個月后，每6個月完善1次上述檢查。

2 結果

2.1 一般資料 103例患者，隨訪96例，失訪7例，隨訪率93.2%，其中男67例，女29例，年齡27～74歲，平均(47.6±9.4)歲，其中乙型肝炎肝硬化66例、丙型肝炎肝硬化12例、酒精性肝硬化11例、原發性膽汁性膽管炎5例、自身免疫性肝硬化2例(表1)。術后門靜脈壓力較術前明顯降低(P<0.001)，而術后Child-Pugh分級較術前無明顯變化(表2)。

表1 患者術前一般資料

表2 術前、術后門靜脈壓力及肝功能變化

2.2 術后1周肝血流情況 患者門靜脈內徑、門靜脈流量、門靜脈最大流速及門靜脈平均流速均較術前顯著減低(P值均<0.05)。肝固有動脈內徑、流量、最大流速及最小流速均較術前明顯升高(P值均<0.05)(表3)。

表3 術前和術后1周肝血流情況比較

2.3 術后1個月肝血流情況 患者門靜脈流量、門靜脈最大流速及門靜脈平均流速均較術前顯著減低(P值均<0.05)。肝固有動脈流量、最大流速及最小流速均較術前明顯升高(P值均<0.05)。門靜脈內徑、肝固有動脈內徑較術前無明顯差異(P值均>0.05)(表4)。

表4 術前和術后1個月肝血流情況比較

2.4 術后3個月肝血流情況 患者門靜脈內徑、門靜脈流量、門靜脈最大流速及門靜脈平均流速均較術前顯著減低(P值均<0.05)。肝固有動脈內徑、肝動脈流量、最大流速及最小流速均較術前無顯著差異(P值均>0.05)(表5)。

表5 術前、術后3個月肝血流情況比較

2.5 術后6個月肝血流情況 患者門靜脈內徑、門靜脈流量、門靜脈最大流速及門靜脈平均流速均較術前顯著減低(P值均<0.05)。肝固有動脈內徑較術前顯著增加(P<0.05)。肝動脈流量、最大流速及最小流速均較術前無統計學差異(P值均>0.05)(表6)。

表6 術前、術后6個月肝血流情況比較

2.6 術后12個月肝血流情況 患者門靜脈內徑、門靜脈流量、門靜脈最大流速及門靜脈平均流速均較術前顯著減低(P值均<0.05)。肝固有動脈內徑、流量、最大流速及最小流速均較術前無明顯差異(P值均>0.05)(表7)。

表7 術前、術后12個月肝血流情況比較

2.7 術后24個月肝血流情況 患者門靜脈內徑、門靜脈流量、門靜脈最大流速及門靜脈平均流速均較術前顯著減低(P值均<0.05)。肝固有動脈內徑、流量、最大流速及最小流速均較術前無明顯差異(P值均>0.05)(表8)。

表8 術前、術后24個月肝血流情況比較

3 討論

肝硬化通常合并門靜脈高壓癥，這是門靜脈血流阻力增加和門靜脈流入增加的結果[3]，由于肝臟是肝固有動脈和門靜脈雙重供血，同時肝固有動脈和脾動脈均由腹腔干發出，因此肝固有動脈、門靜脈、脾動脈的血流動力學之間存在密切聯系。門靜脈高壓癥患者的內臟血流動力學紊亂已經得到證實，Zeng等[4]報道肝硬化門靜脈高壓癥患者脾動脈/肝固有動脈內徑比值異常的發生率較高，可作為內臟血流動力學紊亂的重要指標。而脾動脈半徑和門靜脈壓力以及脾切除術后門靜脈壓力降低的程度之間存在關聯[5]，長時間的門靜脈壓力升高，可能引起上消化出血，顯著減低患者生存率，部分患者會出現門靜脈系統血栓，進一步加重門靜脈高壓癥，使肝功能惡化，甚至死亡[6-7]，而脾切除門奇靜脈斷流術是治療門靜脈高壓導致食管胃曲張靜脈出血的主要選擇之一[8]。

在我國脾切除門奇靜脈斷流術多是限期或者急診手術[9]，術后并發癥低，而且對肝功能有改善作用[10]。本研究中有4例術前Child-Pugh C級患者，均為因門靜脈高壓癥導致的食管胃底曲張靜脈破裂出血而行急診手術，術前肝功能較差，而患者術后Child-Pugh評分恢復至A級或B級。此外術后患者外周血中透明質酸升高，Ⅲ型前膠原氨基末端前肽、Ⅳ型膠原降低也提示肝硬化門靜脈高壓癥患者在脾切除門奇靜脈斷流術后肝硬化得到了逆轉[2,11]，同時門靜脈流量減少以及肝動脈流量增加也是術后內臟血流動力學改變之一[12]，但由于數據量少且缺少長期隨訪，對于其動態變化并不了解，本研究觀察脾切除門奇靜脈斷流患者術前以及術后短期、長期的肝固有動脈及門靜脈內徑、流量、流速的改變，從而了解肝臟內血流的動態變化。

Huang等[2]發現與健康對照組相比，因門靜脈高壓癥行脾切除門奇靜脈斷流術患者術后1周其門靜脈內徑、流量均明顯高于健康對照組，門靜脈最大流速較低，而與術前相比，肝固有動脈的最大流速和血流量均較術前顯著升高，與其不同的是，本研究對比行脾切除門奇靜脈斷流術患者術前及術后的內臟血流改變，而非與健康對照組比較，更有利于了解術后和術前的血流變化差異，在術后1周時，也發現肝固有動脈的內徑、流量、最大流速及最小流速均較術前顯著增加，這種變化僅僅維持到術后1個月，而到術后3個月后，肝固有動脈的流量、最大流速及最小流速則恢復至術前水平，該結果在其他研究中未見報道。

曾道炳團隊等[4,13]也發現脾切除門奇靜脈斷流術能夠降低門靜脈血流量和門靜脈壓力，伴有肝固有動脈流速、流量增加，此外，與健康人群的脾動脈內徑/肝固有動脈內徑(脾動脈/肝固有動脈)的比值相比，門靜脈高壓癥患者的比值明顯升高，證實存在內臟動力學紊亂，同時也對門靜脈高壓癥的并發癥有預測作用，研究結果還顯示脾切除術后肝功能改善，而這一改變可能與術后血流動力學改變有關。本研究結果顯示肝固有動脈的血流動力學改變比較短暫，而門靜脈血流改變很持久，門靜脈流量、流速以及內徑等指標在術后1周開始就明顯降低，之后持續保持在較低的水平。

本研究動態顯示了行脾切除門奇靜脈斷流患者手術前、后肝固有動脈及門靜脈的血流動力學變化，以患者術前的結果作為參考，比較術后血流變化，不僅呈現術后早期的及變化特點，而且發現了長期的變化規律，尤其是肝固有動脈的血流變化僅僅維持1個月，而在術后3個月后則恢復至術前水平，這一變化與術后門靜脈血流量和流速持續降低不同，這種變化為臨床更好的研究脾切除門奇靜脈斷流術后的肝功能變化、肝硬度變化、門靜脈系統血栓形成等方面提供了血流動力學方面的支持，為提高患者生活質量、改善預后提供幫助。

倫理學聲明：本研究方案于2018年2月12日經由首都醫科大學附屬北京佑安醫院倫理委員會審批，批號：京佑科倫字[2018]006號。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：趙曉飛、曾道炳、栗光明對研究的思路或設計有關鍵貢獻；郭慶良、邸亮、丁兢參與起草或修改文章關鍵內容。