神經內科重癥監護病房病人再喂養綜合征現狀及影響因素研究

崔亞茹，陳 蘭，陸雪梅

上海市第一人民醫院,上海 200000

再喂養綜合征（refeeding syndrome，RFS）是一種代謝性疾病，其特征是饑餓或營養不良病人通過口服、腸內營養（enteral nutrition，EN）或腸外營養（parenteral nutrition，PN）治療后，通常在72 h 以內，從分解代謝狀態轉變為合成代謝狀態時出現低磷血癥或以磷水平下降為主的電解質紊亂表現和全身多系統的臨床癥狀，如水腫、心力衰竭、心律失常、呼吸衰竭等[1-3]，該病早期難以被發現，繼續進展可能危及生命。已有研究顯示，重癥監護室（ICU）中RFS 發病率為30%～59%[4-5]，6 個月死亡率為33.9%[4]。RFS 的危險因素包括體質指數（body mass index，BMI）＜18.5 kg/m2、過去6 個月內體重下降≥10%、禁食≥2 d、低蛋白血癥、營養液滴注速度過快或溫度過高等[6-7]。神經重癥病人大多由于吞咽困難、意識障礙和認知功能障礙等，機體處于嚴重負氮平衡狀態，免疫力下降，需盡早開始營養支持以補充機體需要量。不恰當的喂養時機和喂養量易使部分病人在接受腸內營養后發生RFS[7-8]。熊瑞琪等[9-10]發現神經重癥病人的RFS 發生率較高，由于缺乏RFS 的診斷“金標準”，RFS 實際發生率可能更高。本研究通過調查神經重癥病人RFS 現狀，探索分析相關危險因素，以期為后續構建易于臨床醫務人員使用的高度敏感性、高特異性神經重癥病人RFS 風險預測模型提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2021 年1 月—2021 年10 月上海市某三級甲等醫院神經內科重癥監護病房(NICU)病人作為研究對象。納入標準：①NICU停留時間≥72 h；②接受管飼營養時間≥72 h；③年齡≥18 歲。排除標準：①入NICU 前1 周內接受過腸內或腸外營養支持；②孕婦或哺乳期女性；③資料不全。根據病人是否發生RFS 分為RFS 組和非RFS 組。RFS診斷標準參考美國腸內腸外營養學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）最新的共識標準及定義[11]制定，本研究RFS 診斷需同時滿足以下3 項：①開始喂養72 h 內血磷濃度＜0.80 mmol/L（低磷血癥），或較基線水平下降≥30% 或＞0.16 mmol/L；②同時出現低鎂血癥（＜0.75 mmol/L）或低鉀血癥（＜3.50 mmol/L）；③在符合以上2 項表現的基礎上出現呼吸頻率增快、惡心嘔吐、心動過速、水腫中的任何1 種臨床癥狀。

1.2 調查工具

1.2.1 RFS 危險因素篩查表 在文獻檢索、專家意見及臨床觀察基礎上自行設計，內容包括一般資料（如年齡、性別、BMI 等）、病史及用藥情況（如禁食時間、過去3～6 個月內體重變化情況及胰島素、利尿劑、抑酸劑、抗生素使用情況等）、實驗室生化指標（如喂養前血清清蛋白、電解質濃度及喂養后72 h 內血清清蛋白、電解質變化情況等）、營養與治療情況（如開始喂養時間、營養液種類、營養液滴注速度、每日營養液持續滴注時間、是否行腸外營養、是否機械通氣、每日蛋白質和熱量攝入情況等）。

1.2.2 營養風險篩查量表（NRS-2002）[12]該量表包括年齡、疾病嚴重程度、營養受損狀況3 個維度，其中，年齡＞70 歲計1 分，≤70 歲計0 分；疾病嚴重程度和營養受損狀況采用3 級評分法(0～3 分)，量表總分0～7分，≥3 分表示病人存在營養風險，應開始制定營養治療計劃。

1.2.3 格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS） 該評分系統包括睜眼反應、語言反應和肢體運動3 個方面，滿分15 分，得分越高表示昏迷程度越嚴重。

1.2.4 序貫器官衰竭評分（SOFA） 該評分系統由歐洲重癥監護醫學協會（European Society of Intensive Care Medicine）提出，用于描述器官功能障礙或衰竭程度、判斷危重癥病人病情嚴重程度及其預后，包括對呼吸、心血管、肝、腎、神經、凝血6 個系統的評分，總分0～48 分，得分越高表示病情越嚴重。

1.3 資料收集方法 由2 名經過專業培訓的NICU護士采用統一的數據收集表嚴格按照納入及排除標準收集數據。病人入科當日及喂養開始前記錄其一般資料、病史及用藥情況、部分實驗室生化指標（如喂養前血清清蛋白、電解質濃度等）。開始喂養后記錄病人部分實驗室生化指標（如喂養后72 h 內血清清蛋白、電解質變化情況等）、營養與治療情況等。

1.4 統計學方法 將所有數據導入SPSS 25.0 進行數據統計分析，正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的定量資料采用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；定性資料采用頻數、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。選擇單因素分析中P＜0.1 的變量作為自變量納入二元Logistic 回歸分析。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料、病史及用藥情況、營養與治療情況比較 150 例病人中47 例發生RFS，103 例未發生RFS，RFS 發生率為31.3%。兩組病人一般資料、病史及用藥情況、營養與治療情況比較結果見表1。

表1 兩組病人一般資料、病史及用藥情況、營養與治療情況比較

（續表）

2.2 兩組病人喂養前后生化指標比較 喂養后，RFS組病人血清清蛋白水平呈升高趨勢，血磷水平呈下降趨勢。NICU 病人低磷血癥發生率為49%（74/150）。兩組病人喂養前后生化指標比較結果見表2。

表2 兩組病人喂養前后生化指標比較（±s）

表2 兩組病人喂養前后生化指標比較（±s）

喂養前喂養后組別例數RFS 組非RFS 組t 值P 47 103血清清蛋白（g/L）30.87±5.43 33.23±5.51-2.441 0.016血磷（mmol/L）0.85±0.34 0.90±0.30-0.889 0.375血鎂（mmol/L）0.80±0.13 0.84±0.14-1.550 0.123血鉀（mmol/L）3.69±0.55 3.80±0.50-1.260 0.207血清清蛋白（g/L）31.46±3.99 34.28±4.49-3.682＜0.001血磷（mmol/L）0.74±0.29 1.21±0.42-6.940＜0.001血鎂（mmol/L）0.92±0.15 0.94±0.13-0.994 0.322血鉀（mmol/L）3.81±0.76 3.95±0.64-1.218 0.225

2.3 NICU 病人發生RFS 影響因素的Logistic 回歸分析 將是否發生RFS 作為因變量，將單因素分析中P＜0.1 的變量作為自變量，進行二元Logistic 回歸分析，最終得到5 個NICU 病人發生RFS 的獨立影響因素（P＜0.05），包括年齡、SOFA 評分、顱腦手術、入NICU 的48 h 內開始喂養、每日蛋白質攝入情況。變量賦值方式見表3，NICU 病人發生RFS 影響因素的Logistic 回歸分析結果見表4。

表3 變量賦值方式

表4 NICU 病人發生RFS 影響因素的Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 NICU 病人RFS 發生率較高 NICU 病人多由于突發疾病處于嚴重應激狀態，機體高代謝反應導致營養不良、負氮平衡等。報道顯示，9.3%～19.2%的NICU 病人在入院時已存在不同程度的營養不良[13]，再喂養時發生RFS 的風險增加。陳曦等[3,14-15]研究顯示，在血磷水平診斷標準相同的情況下，老年危重癥病人、營養不良病人和癌癥病人RFS 發生率分別為25.0%、35.8%和24.5%。本研究結果顯示，NICU 病人RFS 發生率為31.3%，高于陳曦等[3,15]研究中的老年危重癥病人和癌癥病人。

3.2 低磷血癥可導致住院時間延長，死亡風險增加

本研究中開始喂養后NICU 病人低磷血癥的發生率為49%，與相關研究結果[16-17]一致。低磷血癥在NICU中常見，磷酸鹽作為一種細胞內礦物質，在維持酸堿平衡和能量代謝中起著關鍵作用，發生低磷血癥會使呼吸和心臟功能受損，嚴重時威脅生命。已有研究顯示，住院期間發生低磷血癥會延長住院時間，增加死亡風險[10,18]。另一項研究顯示，喂養72 h 內出現血磷下降＞0.395 mmol/L 的病人30 d 死亡率達66.0%，從一定程度上說明低磷血癥和死亡率間具有較高相關性[3]。NICU 病人低磷血癥發生率較高，嚴重影響預后，建議對入NICU 時存在低磷血癥的病人補充磷酸鹽，預防RFS 發生。

3.3 NICU 病人發生RFS 的危險因素

3.3.1 高齡 本研究結果顯示，高齡是NICU 病人發生RFS 的危險因素，與相關研究結果[3,18-19]一致。Aubry等[1]研究顯示，高達50.0%的老年病人在入院時存在營養不良風險，加之老年病人大多合并慢性疾病，如冠心病、糖尿病或老年癡呆等，通常需要更多營養物質以補充機體消耗[20]，在營養不良情況下突然攝入大量營養物質可導致發生RFS 的風險增加。已有研究顯示，年齡為（83.1±6.8）歲的ICU 病人RFS 發生率高達69.9%，提示年齡較大發生RFS 的風險較高[21]。Olsen等[22]指出，老年病人的再喂養重點是找出開始時間、起始熱量、輸注速度和最大喂養耐受值，這需要開展多學科協作護理模式，由營養師、醫生及護士共同討論，為病人制定個性化的營養方案。

3.3.2 SOFA 評分較高 本研究結果顯示，SOFA 評分較高是NICU 病人發生RFS 的危險因素，與相關研究結果[8-10]一致。SOFA 評分越高的病人病情越嚴重，其處于應激狀態下時分解代謝增加，糖類、脂肪和蛋白質代謝嚴重失調，故發生RFS 的風險增加。目前研究多以平均值描述SOFA 評分，以截止值方式描述SOFA評分的研究較少，未來可以進行相關探索，提高SOFA評分預測RFS 的敏感性，同時有利于后續風險預測模型的構建。

3.3.3 入NICU 的48 h 內開始喂養 本研究結果顯示，入NICU 的48 h 內開始喂養是NICU 病人發生RFS 的危險因素，與相關研究結果[8]一致。表1 結果顯示，RFS 組中55.3%的病人入NICU 的48 h 內開始喂養，44.7%的病人入NICU 的48 h 后開始喂養，一定程度上說明過早開始喂養可能會增加RFS 發生風險。歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）[23]提出，為避免過度喂養，危重病人使用全腸內或腸外營養應在入ICU 后3～7 d 內開始。對年齡較大或BMI 較低的RFS 高危病人，何時開始喂養可以使營養達到機體需要量的同時降低RFS 發生率是今后需要探討的問題。

3.3.4 進行顱腦手術 本研究結果顯示，進行顱腦手術是NICU 病人發生RFS 的危險因素。英國國家衛生與臨床技術優化研究所（NICE）指南指出，術后病人是RFS 的高危人群[6]。本研究150 例病人中有118 例（78.7%）在喂養前進行過顱腦手術，其中，RFS 組和非RFS 組分別為41 例（87.2%）和77 例（74.8%）。顱腦手術后病人代謝率增快，能量消耗增加，大部分病人處于昏迷狀態，易出現負氮平衡失調和低蛋白血癥，同時，術后應激狀態下釋放的各種炎性因子會加重病人胃腸功能障礙，導致吸收不良等[24]，也使RFS 發生風險增加。術后使用鎮靜鎮痛藥物是否會對RFS 的發生產生影響有待后續研究考證。

3.3.5 每日蛋白質攝入量過高 本研究結果顯示，每日蛋白質攝入量過高是NICU 病人發生RFS 的危險因素，與相關研究結果[7,25-26]一致。過多的蛋白質攝入需消耗更多電解質和維生素以參與合成代謝，故發生RFS 的風險增加。

4 小結

本研究結果顯示，高齡、SOFA 評分較高、入NICU的48 h 內開始喂養、進行顱腦手術、每日蛋白質攝入量過高是NICU 病人發生RFS 的危險因素，發生RFS 可能導致病人住院時間延長，死亡率上升。但本研究也存在一些局限性，首先，由于對RFS 的定義未統一，本研究采用的診斷標準參考指南和已有研究制定，可能與其他研究不一致，不利于研究間的比較。其次，作為單中心研究，納入病人偏少，可能使結果存在偏倚。未來可對NICU 病人展開多中心研究，驗證當前RFS 風險預測模型對NICU 病人的適用性，進一步構建具有高敏感性和特異性的NICU 病人RFS 風險預測模型。