社區護士老年虐待識別水平及其影響因素分析

王珠珠，莊嘉元，賴小蘭

福建醫科大學護理學院，福建 350122

在世界人口向老齡化和高齡化發展的背景下，老年虐待（elder abuse，EA）已成為不容忽視的全球性公共衛生及社會問題，不但影響老年人身心健康，增加發病率和死亡率[1]，導致過早死亡[2]，消耗醫療資源[3-4]，而且造成社會隔離[5]，嚴重損害老年人應有的權益。世界 衛 生 組 織（World Health Organization，WHO）于2002 年將其列為重要的健康議題。2020 年一項關于中國老年虐待發生率的Meta 分析結果顯示，中國老年虐待發生率為20.29%[6]，遠高于2017 年WHO 公布的全球老年虐待發生率[7]以及2021 年東亞地區老年虐待發生率Meta 分析結果[8]。及早、有效識別是預防與應對老年虐待問題并保障老年人生活質量的重要前提。國外多項研究表明，社區護士作為社區老年健康服務的主要提供者，承擔著評估、咨詢、協調等多重任務，在識別、預防及干預老年虐待問題中處于優勢地位，發揮著關鍵作用[9-11]。然而目前我國老年虐待研究主要為對不同地區及機構老年虐待發生率或照護者虐待傾向等的描述或分析[12-14]，尚未見對社區護士老年虐待識別能力的相關報道。本研究擬使用中文版照護情景問卷（Chinese Caregiving Scenario Questionnaire,C-CSQ）探討社區護士老年虐待識別能力現狀及其影響因素，以期為今后開展相應培訓提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入及排除標準 納入標準：①已取得護士執業資格證書；②從事社區護理工作≥1 年；③知情同意參與本研究。排除標準：休假（產假、病假）護士。

1.1.2 樣本量計算 本研究選用的調查問卷條目數共有23 條，采用樣本量應為問卷總條目數5～10 倍的標準，并考慮回收有效率問題，在此基礎上增加20%的樣本量[15]，計算得出樣本量為23×（5～10）×（1+20%）=138～276。

1.1.3 抽樣方法 于2020 年11 月—2020 年12 月選取福州市36 所社區衛生服務中心的社區護士進行電子問卷調查。①第1 階段：明確福州市共有6 個市轄區、1個縣級市和5 個縣，考慮城市規模因素，確定縣級市為被調查市的同時，按照市轄區∶縣=3∶2 的比例采用隨機數字表法在各級行政區抽選被調查市轄區和縣，共抽選出3 個市轄區、1 個縣級市和2 個縣。②第2 階段：采用隨機數字表法從已確定為被調查行政區中按照主城區∶郊區=1∶1 的比例選取36 所社區衛生服務中心。③第3 階段：在已選取的36 所社區衛生服務中心開展整群抽樣調查。共調查276 名社區護士。

1.2 調查工具

1.2.1 社區護士一般資料調查表 采用自行設計的社區護士一般資料調查表進行調查，包括學歷、職稱、編制、婚姻狀況、宗教信仰、與老年人同住≥1 年經歷、護理工作年限、社區護理工作年限、工作中發現過老年虐待現象、參加過老年虐待相關學習10 個條目。

1.2.2 C-CSQ C-CSQ 由Selwood 等[16]于2007 年 根據英國衛生部發布的“無秘密”指南編制，目前已被翻譯為多國語言廣泛應用[17-19]。問卷運用情境判斷測驗技術，通過描繪一個失智癥家庭的照護情境，讓被試者評價與該情境相關的13 條應對策略，從而判斷其是否具備老年虐待識別能力。13 條應對策略按行為性質可分為虐待行為（3 個條目）、潛在虐待行為（5 個條目）和非虐待行為（5 個條目），每條策略均有6 個選項，即“好辦法，而且很有幫助”“可能有幫助”“不確定”“不太可能有幫助”“不好，但不是虐待行為”“是虐待行為”，回答正確計1 分，回答錯誤計0 分，總分為0～13 分，得分越高表示老年虐待識別能力越好。C-CSQ 量表水平的內容效度指數(S-CVI)為0.97，條目水平的內容效度指數(I-CVI)為0.83～1.00，庫德-理查森信度（KR20）為0.95，具有良好信效度[20]。

1.3 資料收集方法 開展調查前聯系各社區衛生服務中心負責人，通過問卷星在線調查平臺微信端發放自填式電子問卷，由各社區衛生服務中心負責人通過微信工作群轉發至各調查對象開展調查。問卷發放前編寫統一指導語，告知本研究的目的、意義，并強調填答時的注意事項。電子問卷各條目均設置為必答題，填寫有缺項或漏項時無法提交；限制1 個手機或電腦終端只能填寫1 次，避免重復提交答卷。問卷回收后，2 名研究者從問卷系統中獨立逐條審核問卷，對答案呈現一致或波浪型、有明顯邏輯矛盾的答卷予以剔除。共回收問卷276 份，有效問卷276 份，問卷有效率為100%。

1.4 統計學方法 將調查結果以Excle 格式導出問卷星，使用SPSS 24.0 和Stata 13.0 軟件進行數據分析。定性資料采用頻數、百分比（%）表示；正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）表示，非正態分布的定量資料采用中位數（四分位數）[M(P25，P75)]表示。以C-CSQ 得分中位數為界線[21]，將社區護士分為識別組與無法識別組，采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法進行單因素分析，采用非條件Logistic 回歸進行多因素分析。雙側檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 社區護士的老年虐待識別情況 社區護士C-CSQ總分為7（6，8）分。虐待行為維度中的3 個條目識別正確率為1.1%～53.3%，其中，條目10（接受母親不保持個人衛生的選擇）識別正確率最低（1.1%），條目3（把母親鎖在家里）及條目12（把母親固定在椅子上）識別正確率分別為29.0%和53.3%；潛在虐待行為維度中的5 個條目識別正確率為16.7%～69.9%，其中，條目7（把藥片混在母親的早餐里）識別正確率最低（16.7%），條目1（如果母親問起關于退休金存折時不回答她）識別正確率最高（69.9%）；非虐待行為維度中的5 個條目識別正確率為22.5%～96.0%，其中，條目4（用簾子遮住大門，防止母親游走出家門）識別正確率最低（22.5%），其余4 個條目識別正確率均較高，為80.1%～96.0%。

2.2 社區護士老年虐待識別能力影響因素的單因素分析 分別以C-CSQ 各維度及問卷總分的中位數為分界線，將C-CSQ各維度及問卷總分均劃分出識別組與無法識別組，分析不同人口學特征的社區護士在C-CSQ虐待行為、潛在虐待行為、非虐待行為3 個維度及問卷總分方面的得分情況，結果顯示：兩組有無與老年人同住≥1 年經歷在非虐待行為維度中差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組不同學歷以及社區護理工作年限在C-CSQ 總分中差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 社區護士老年虐待識別能力影響因素的單因素分析 單位：人（%）

2.3 社區護士老年虐待識別能力影響因素的非條件Logistic 回歸分析 以社區護士老年虐待總體識別能力（無法識別=0，識別=1）為因變量，以學歷、職稱、有無編制、婚姻狀況、有無宗教信仰、有無與老年人同住≥1年經歷、護理工作年限、社區護理工作年限、是否在工作中發現過老年虐待現象、是否參加過老年虐待相關學習為自變量，進行非條件Logistic 回歸分析，結果顯示：與專科、本科及以上學歷護士相比，中專學歷的社區護士具備更好的老年虐待識別能力；與已婚護士相比，未婚的社區護士具備更好的老年虐待識別能力；與護士相比，護師、主管護師及以上職稱的護士具備更好的老年虐待識別能力；與社區護理工作年限≤10 年護士相比，社區護理工作年限＞10 年的護士具備更好的老年虐待識別能力。自變量賦值方式見表2，社區護士老年虐待識別能力影響因素的非條件Logistic 回歸分析結果見表3。

表2 自變量賦值方式

表3 社區護士老年虐待識別能力影響因素的非條件Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 社區護士非虐待行為的識別能力較強，但虐待及潛在虐待行為識別能力較差 本研究結果顯示，在非虐待行為維度的5 個條目中，“用簾子遮住大門，防止母親游走出家門”識別正確率最低，為22.5%，其余4個條目識別正確率均較高，為80.1%～96.0%。這可能與非虐待行為維度中的條目均屬于各層次護理教育中的基本照護原則和技能有關，表明社區護士較好地掌握了老年護理基本知識。對于潛在虐待行為，社會普遍認知的老年虐待為毆打、推搡等身體虐待，而案例中潛在虐待行為主要涉及經濟、心理虐待，因此，社區護士識別正確率較低（16.7%～69.9%）。此外，應對方式的選擇具有務實性和情境性，潛在虐待行為介于非虐待與虐待行為之間，其行為界定由具體照護情境決定，社區護士在評價照護者的應對方式時，應綜合考慮情境需求和應對措施的合理性，以“把藥片混在母親早餐里”為例，若母親意識清醒，能自行決定是否需要服藥，子女此時做出該舉動則屬于虐待行為，反之，若母親意識混亂，拒絕服藥，但藥物可有效控制病情，該行為則屬于非虐待行為。可見，為避免虐待發生，社區護士應具備準確評估老年人照護者應對方式和虐待傾向的能力，并主動為功能或認知障礙老年人照護者提供疾病知識和照護技能等培訓，以幫助其做出積極、合理的應對。在虐待行為識別方面，社區護士識別正確率較低（1.1%～53.5%），其中，識別疏忽照護的能力（接受母親不保持個人衛生的選擇）識別正確率最低，與國外對家庭照護者、醫學生及衛生專業人員的老年虐待識別能力研究結果[14,17-19]一致。疏忽照護是一種特殊的消極應對形式，在法律意義上是指老年人責任照護者的不作為[22]。我國研究者進一步將其劃分為身體疏忽、心理疏忽、經濟疏忽及醫療疏忽4 種亞型[23]。李淑芝等[24]對內蒙古11 所城市養老機構開展調查發現，疏于照護發生率為25.2%，高于Page 等[25]對美國養老機構老年人的調查結果，但低于El-Khawaga 等[26]對埃及2 所村莊的272 名老年人的調查結果。可見，在當前我國人口老齡化、空巢化加劇的社會背景下，定期評估社區老年人照護情況并及時發現照護責任人的照護問題對預防老年虐待發生具有重要意義。虐待行為維度中的“把母親鎖在家里”“把母親固定在椅子上”均屬于身體約束，識別正確率分別為29.0%和53.3%，也處于較低水平，可能與身體約束常被看作一種用于保護老年人安全的輔助性醫療措施有關。已有研究顯示，老年人自身情況是使用身體約束最重要的因素，對某些特殊老年人使用身體約束已成為慣例[27]。C-CSQ 情境中的“母親是曾2 次走失的老年失智癥病人，約束其行動主要是為了防止再次發生類似意外”，雖然主觀上無虐待意向，但“無意間”已違背尊重老年人自主權的原則，屬于身體虐待。因此，為避免老年人遭受老年虐待困擾，提升包括社區護士在內的社會公眾對老年虐待的認知，豐富其法律、倫理知識刻不容緩。

3.2 社區護士老年虐待識別能力的影響因素

3.2.1 中專及未婚的社區護士老年虐待識別能力更好 非條件Logistic 回歸分析結果顯示，與專科、本科及以上學歷護士相比，中專學歷的社區護士具備更好的老年虐待識別能力；與已婚護士相比，未婚的社區護士具備更好老年虐待識別能力，與李玉芹等[28]對臨床護理人員的人文關懷能力調查結果一致。隨著老齡化進程加劇及醫療資源分布不均衡導致的一系列問題出現，《全國護理事業發展規劃（2016-2020 年）》[29]提出護理服務領域應逐步從大型醫療機構向社區和家庭拓展，護理人才隊伍結構隨之優化。《鄉鎮衛生院服務能力評價指南(2019 年版)和社區衛生服務中心服務能力評價指南（2019 年版）》[30]中對社區衛生服務中心的人才結構也提出更高要求，限定專科及以上學歷的技術人員占比50%為“良好”，占比80%為“優秀”。因此，在國家大力發展社區護理、制定社區衛生服務能力評估標準政策的指引下，我國社區衛生服務中心招聘的社區護士學歷層次逐漸提高[31]，就業與晉升壓力更加激烈，導致身處劣勢的中專學歷護士在工作中更容易產生危機感，可能會更積極地利用其碎片化時間或參與集中授課提升自身能力，在與病人溝通時也更耐心，從而可以深入了解社區老年病人除疾病以外的其他生理、心理與社會狀況，具備更好的老年虐待識別能力。與未婚護士相比，已婚護士與長輩在育兒、消費等觀念及生活習慣方面代際沖突顯現。而未婚護士面臨的家庭生活不良經歷較少，有利于客觀分析照護情境，從而做出正確判斷。

3.2.2 護師及以上職稱、社區護理工作年限＞10 年的護士老年虐待識別能力更強 非條件Logistic 回歸分析結果顯示，職稱為護師、主管護師及以上和社區護理工作年限＞10 年的護士具備更好的老年虐待識別能力。這可能是由于護士職稱晉升與年資、業務能力密切相關[32]。一般來說，職稱越高，工作年限越長，年齡越大，掌握的經驗、知識也越豐富，且職稱、年資越高，參與國內外高水平學術會議的機會可能越多，可接受領域內的前沿知識并了解相關政策。已有研究表明，高職稱護士在多元文化護理認知、評判性思維能力方面優于低職稱護士[33-34]。當遇到老年虐待或疑似老年虐待的問題時，職稱、年資高的社區護士可能具備更加全面的人文關懷、溝通、法律及倫理等方面的知識以及評判性思維，能對不同照護情景做出更加準確的判斷。

4 小結

在人口老齡化加速，老年虐待事件頻發的背景下，社區護士作為社區老年人健康的主要負責人，在應對老年虐待中的作用逐漸凸顯。但目前社區護士的老年虐待識別能力不高，老年虐待相關職業教育尚未普及，無法滿足社區老年人日益增長的安全與健康需求。職稱、社區護理工作年限、學歷及婚姻狀況是社區護士老年虐待識別能力的影響因素。建議今后針對不同特征的社區護士開展老年虐待教育，并完善考核制度，以提升其對老年虐待識別的敏感性，保障老年人權益和身心健康。