單孔腹腔鏡聯(lián)合Bianchi手術(shù)治療兒童高位隱睪的臨床研究

徐青雨，孫中文，馬志，夏珊珊，池成濤，劉小倩

單孔腹腔鏡聯(lián)合Bianchi手術(shù)治療兒童高位隱睪的臨床研究

徐青雨1，孫中文2，馬志1，夏珊珊3，池成濤1，劉小倩1

1.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院小兒外科，黑龍江牡丹江 157000；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院研究生院，黑龍江牡丹江 157000； 3.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院眼三科，黑龍江牡丹江 157000

探討單孔腹腔鏡聯(lián)合Bianchi手術(shù)治療兒童高位隱睪的臨床療效。回顧性分析2017年11月至2021年6月于牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院接受單孔腹腔鏡聯(lián)合Bianchi手術(shù)治療的50例高位隱睪患兒（年齡6個(gè)月～7歲，平均年齡2.6歲）的臨床資料，左側(cè)隱睪18例，右側(cè)隱睪27例，雙側(cè)隱睪5例；其中合并左側(cè)腹股溝斜疝13例，右側(cè)腹股溝斜疝18例，雙側(cè)腹股溝斜疝11例。所有患兒均行單孔腹腔鏡聯(lián)合Bianchi手術(shù)，觀察患兒圍手術(shù)期相關(guān)臨床資料并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。50例患兒均成功完成手術(shù)，睪丸固定于陰囊內(nèi)且無張力；術(shù)后隨訪1年，50例患兒均恢復(fù)良好，無睪丸萎縮、回縮、鞘膜積液及腹股溝斜疝等并發(fā)癥，無明顯手術(shù)瘢痕。單孔腹腔鏡聯(lián)合Bianchi手術(shù)治療兒童高位隱睪具有安全、美觀、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種可行的微創(chuàng)技術(shù)。

高位隱睪；兒童；單孔腹腔鏡；Bianchi手術(shù)

隱睪是小兒泌尿外科常見疾病之一，可引起睪丸扭轉(zhuǎn)、睪丸萎縮，影響生精能力，對(duì)兒童生殖、心理發(fā)育有著嚴(yán)重影響，且高位隱睪存在惡變風(fēng)險(xiǎn)，尤其是雙側(cè)隱睪的惡變率更高[1-2]。目前根據(jù)睪丸能否觸及，將隱睪分為可觸及型隱睪和不可觸及型隱睪，其中不可觸及型隱睪約占20%，包括腹腔型隱睪和睪丸缺如[3-4]。根據(jù)睪丸位置不同，采用的術(shù)式也不同[1,3]。對(duì)于高位隱睪，手術(shù)是唯一有效的治療方法。1980年Bianchi和Squire首次采用經(jīng)陰囊切口睪丸固定術(shù)（Bianchi手術(shù)）治療低位隱睪。高位隱睪常用的術(shù)式有傳統(tǒng)的腹股溝及陰囊切口聯(lián)合手術(shù)。隨著腹腔鏡手術(shù)的開展，腹腔鏡輔助下聯(lián)合Bianchi手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、切口小等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床，但其多為腹部3切口的聯(lián)合Bianchi手術(shù)，切口多，創(chuàng)傷大，術(shù)后瘢痕影響美觀。隨著單孔腹腔鏡技術(shù)及加速康復(fù)外科理念的發(fā)展，手術(shù)方法有所改進(jìn)。牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院2017年11月至2021年6月采用單孔腹腔鏡聯(lián)合Bianchi手術(shù)治療高位隱睪患兒50例，取得不錯(cuò)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年11月至2021年6月于牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院行單孔腹腔鏡聯(lián)合Bianchi手術(shù)治療的50例高位隱睪患兒（年齡6個(gè)月～7歲，平均年齡2.6歲）的臨床資料，左側(cè)隱睪18例，右側(cè)隱睪27例，雙側(cè)隱睪5例；其中合并左側(cè)腹股溝斜疝13例，右側(cè)腹股溝斜疝18例，雙側(cè)腹股溝斜疝11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒經(jīng)術(shù)前反復(fù)查體陰囊及腹股溝未觸及睪丸；②彩超檢查確認(rèn)患側(cè)腹股溝及陰囊內(nèi)無睪丸，或睪丸位于腹股溝內(nèi)環(huán)口、腹腔內(nèi)；③無手術(shù)禁忌證；④術(shù)中確認(rèn)睪丸位于腹腔，基因檢測(cè)無性腺發(fā)育異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有遺傳性、家族性疾病者；②合并惡性腫瘤者；③既往腹部手術(shù)史者；④精神障礙者；⑤臨床資料不完整。本研究經(jīng)牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院倫理委員會(huì)審查同意（倫理審批號(hào)：Y2021127），所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前檢查，未排便者給予開塞露灌腸，術(shù)前禁食6h，禁水4h（禁母乳4h），術(shù)前2h給予葡萄糖20～30ml口服，加速胃腸道恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛[5]。

1.2.2 手術(shù)方法 患兒術(shù)前排空膀胱，不留置導(dǎo)尿管，取仰臥位，全身麻醉氣管插管。臍部縱行做一長(zhǎng)約1.0cm切口，穿刺置入5mm Trocar，建立人工CO2氣腹，氣腹壓力根據(jù)患兒年齡設(shè)定[6～10mmHg（1mmHg=0.133kPa）]，經(jīng)Trocar置入5mm鏡頭，腹腔鏡直視下探查腹腔臟器、睪丸位置及雙側(cè)內(nèi)環(huán)口處。于戳卡旁置入直徑5mm腹腔鏡剪刀，在隱睪側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處上方約1.0cm處穿刺進(jìn)入腹腔，微型抓鉗輔助游離睪丸[6]。如睪丸位于腹股溝內(nèi)環(huán)口處，可將睪丸先提拉入腹腔，在微型抓鉗輔助下仔細(xì)游離松解精索表面腹膜，切斷睪丸引帶[7]，使患側(cè)睪丸無張力到達(dá)對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口處。確定無活動(dòng)性出血，睪丸及精索無扭轉(zhuǎn)后，將睪丸沿腹股溝管牽引至陰囊內(nèi)，排空氣腹暫停腹部操作。于陰囊底部順皮紋做一長(zhǎng)約1.5cm橫行切口[8]，在皮膚與肉膜間擴(kuò)張出可容納睪丸的間隙，切開肉膜，肉膜切口不宜過大或過小，過大增加復(fù)發(fā)率，過小影響睪丸血運(yùn)。顯露睪丸并再次確認(rèn)無扭轉(zhuǎn)，將睪丸周圍組織以1號(hào)絲線縫合3針固定于間隙內(nèi)，間斷縫合陰囊切口，并醫(yī)用膠粘合封閉切口。再次腹腔鏡探查患側(cè)內(nèi)環(huán)口處，并以微型抓鉗給予環(huán)形縫合結(jié)扎[9]，縫扎時(shí)注意避免過度牽拉睪丸。如健側(cè)合并有腹股溝斜疝者，可同時(shí)處理。再次探查患側(cè)精索血管、輸精管及腹腔情況[10]，確認(rèn)無損傷撤出戳卡、排空氣腹，腹腔切口皮下縫合并醫(yī)用膠粘合。

2 結(jié)果

50例患兒均成功完成手術(shù)，睪丸固定于陰囊內(nèi)，且無張力。手術(shù)時(shí)間30～45min，平均時(shí)間38min，出血量約1ml，雙側(cè)者分期手術(shù)治療。患兒術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后疼痛較輕，未用鎮(zhèn)痛藥，臍部1個(gè)切口，陰囊褶皺處1個(gè)切口，陰囊輕度腫脹，無血腫，切口及穿刺點(diǎn)一期愈合，無感染。術(shù)后1d出院，隨訪1年，50例患兒均恢復(fù)良好，無睪丸萎縮、回縮、鞘膜積液、腹股溝斜疝等并發(fā)癥，其中3例患兒睪丸位置略有回縮，位于陰囊入口處，經(jīng)指導(dǎo)手法牽引，配合適當(dāng)按摩腹股溝區(qū)，已完全降入陰囊。行彩超檢查睪丸位置、發(fā)育及血運(yùn)良好，見表1、圖1、圖2。

3 討論

隱睪是小兒泌尿系統(tǒng)常見畸形之一，目前發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，尤其在早產(chǎn)兒中發(fā)病率較高，為1%～45%[9]。隱睪對(duì)兒童生理及心理發(fā)育造成嚴(yán)重影響，且有惡變風(fēng)險(xiǎn)。小兒高位隱睪的治療年齡為6～18個(gè)月。可觸及隱睪約90%以上可通過手術(shù)成功引降；不可觸及隱睪，因睪丸定位的不確定性，傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)切口選擇具有盲目性，損傷風(fēng)險(xiǎn)大，存在睪丸萎縮可能，在臨床應(yīng)用存在很多困難。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療隱睪逐漸得到廣大醫(yī)生及家屬的認(rèn)可，并逐漸普及。與傳統(tǒng)腹股溝及陰囊切口手術(shù)相比，腹腔鏡下手術(shù)對(duì)腹股溝管、陰囊及精索血管的損傷較小，術(shù)后更接近于生理解剖狀態(tài)[10-11]。

表1 患兒手術(shù)前后睪丸體積超聲檢查（）

注：3例經(jīng)指導(dǎo)手法牽引，睪丸已完全降入陰囊

圖1 術(shù)前睪丸位于髂窩處，血流信號(hào)良好

圖2 術(shù)后1年后復(fù)查超聲睪丸位于陰囊內(nèi)，大小正常，血流信號(hào)良好

本院實(shí)施單孔腹腔鏡聯(lián)合Bianchi手術(shù)治療兒童高位隱睪，選取腹腔鏡手術(shù)及Bianchi手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，摒棄其缺點(diǎn)，減少腹部切口，在腹腔鏡放大作用下視野更加清晰，且陰囊處切口位于褶皺內(nèi)，恢復(fù)后不易發(fā)現(xiàn)，穿刺點(diǎn)愈合后無瘢痕[12]。針對(duì)高位隱睪患兒，此術(shù)式更具有優(yōu)勢(shì)，且能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)疾病和疝囊口閉合情況，并給予治療。術(shù)中仔細(xì)操作、認(rèn)真評(píng)估對(duì)手術(shù)成功至關(guān)重要，術(shù)中發(fā)現(xiàn)精索血管及輸精管過短時(shí)，無法一期將睪丸引降入陰囊，術(shù)者不應(yīng)勉強(qiáng)操作，先行腹腔內(nèi)固定、牽引，待其發(fā)育，二期手術(shù)治療[13]。

單孔腹腔鏡聯(lián)合Bianchi手術(shù)治療高位隱睪，不適合精索血管過短的高位隱睪，不能解決固定無張力問題[14]。Fowler-Stephens術(shù)式由Fowler和Stephens共同提出，該術(shù)式一期觀察評(píng)估精索血管，游離結(jié)扎精索血管并剪斷；觀察睪丸有無萎縮，再進(jìn)行二期手術(shù)，行睪丸固定術(shù)[15]。Shehata術(shù)采用鈍性牽拉延長(zhǎng)精索的方法治療高位隱睪[16]，該術(shù)式可降低睪丸萎縮的風(fēng)險(xiǎn)，但有學(xué)者表示該術(shù)式增加了腸粘連、腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可能出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等不良癥狀[17-18]。

綜上所述，單孔腹腔鏡聯(lián)合Bianchi手術(shù)治療兒童高位隱睪，具有保留原有解剖結(jié)構(gòu)、損傷小、操作時(shí)間短、恢復(fù)快、美觀、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。除極少數(shù)精索過短，不能一期將睪丸降入陰囊內(nèi)者，大部分可通過本術(shù)式治療，并能達(dá)到良好的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical study of single-port laparoscopy combined with Bianchi operation in the treatment of high cryptorchidism in children

XU Qingyu, SUN Zhongwen, MA Zhi, XIA Shanshan, CHI Chengtao, LIU Xiaoqian

1.Department of Paediatric Surgery, Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University, Mudanjiang 157000, Heilongjiang, China; 2.Graduate School of Mudanjiang Medical University, Mudanjiang 157000, Heilongjiang, China; 3.Department of Ophthalmology, Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University, Mudanjiang 157000, Heilongjiang, China

To investigate the clinical effect of single-port laparoscopy combined with Bianchi operation in the treatment of high cryptorchidism in children.The clinical data of 50 children with high cryptorchidism who received single-port laparoscopic combined Bianchi operation in Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University from November 2017 to June 2021 were retrospectively analyzed. The age ranged from 6 months to 7 years, with an average age of 2.6 years. There were 18 cases of left cryptorchidism, 27 cases of right cryptorchidism and 5 cases of bilateral cryptorchidism, including 13 cases of left indirect inguinal hernia, 18 cases of right indirect inguinal hernia and 11 cases of bilateral indirect inguinal hernia. All the children underwent single-port laparoscopic combined with Bianchi operation. Perioperative clinical data of the children were observed and the results were analyzed.All the 50 cases of children were successfully completed the operation, testis fixed in the scrotum, and no tension. All the 50 children were followed up for 1 year after operation, and all of them recovered well, with no complications such as testicular atrophy, retraction, hydrocele and oblique inguinal hernia, and no obvious surgical scar.Single-port laparoscopy combined with Bianchi operation for high cryptorchidism in children is a feasible minimally invasive technique with the advantages of safety, aesthetics and less complications.

High cryptorchidism; Children; Single-port laparoscopy; Bianchi operation

R726.9

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.01.007

黑龍江省衛(wèi)生健康委科技計(jì)劃項(xiàng)目（20210404130288）；牡丹江醫(yī)學(xué)院第十二屆大學(xué)生科研立項(xiàng)（2022099）

馬志，電子信箱：mz13945307895@163.com

（2022–08–03）

（2022–12–15）